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THE TREATMENT OF BROMINE BURN ASSOCIATED WITH ACUTE！NTOXICATION

徐州市第三医院烧伤科 孙东兴 刘再香

[内容摘要] 溴属卤族元素，接触后迅速造成皮肤烧伤。溴烧伤合并中毒临床报道少见。本文通过对4例溴烧伤及2例合并溴中毒患者救治情况的总结分析，试述溴烧伤的临床特点及合并溴中毒时对机体的一系列损伤，提出 MEBO在埃烧伤创面的应用并探讨合并决中毒时的治疗措施。

关键词：溴 二次性损伤 中毒 MEBO

一、临床资料

（一）一般情况：6例患者均男性，于1991年8月4日。工作时，因溴液生产管道断裂造成溴烧伤。伤后曾用清水冲洗创面，30分钟后人院。入院时多表现不同程度的呼吸道及消化道症状。除1例特大面积，余5人均为躯干散在烧伤，创面呈棕红色，稍突起，质软，表皮完整。见下表：

（二）几点说明：1.表中例1、例2NaBr检验为伤后48小时，余4人为伤后72小时。2.呼吸道症状指胸闷、憋喘。咳嗽等。3.消化道症状指恶心、呕吐等。

二、救治情况

入院后立即用大量清水冲洗，5％NaHCO3湿敷创面。例1、例2收住院，余4人门诊治疗，用MEBO涂于创面，一日4～6次，24小时后烧伤红斑开始消退，3天后坏死表皮脱落，6～7天后创面表皮化愈合，愈后皮肤嫩红无后遗症。

例l：患者王XX，住院号3774。入院时诉胸闷，憋喘、恶心、呕吐数次。体检检查：T37CP96 次／分R24次／分 Bp18／10KPa，神清、呻吟不安，寒战，双眼睑红肿痉挛，结膜充血，角膜轻度混浊，见角膜上皮片状脱落，口腔粘膜苍白，吐粘液较多。心肺正常。头发大部分腐蚀，成片脱落，躯干前后、面颈部、双上臂、前臂及双大腿外侧大部分呈棕红色创面，表皮完整．散在分布少量小水泡，泡内为淡黄色澄清液。头顶部及双小腿、足背创面呈苍白色，部分表皮破溃脱落。实验室情况 ：WBC8．9 X 109／L．N 0.70,L0.30,Hb 155g／ L，PCV52％。诊断：1．全身特重溴烧伤，面积 66％，深II度。2．急性溴中毒。入院后立即用大量清水全身冲洗，20％硫代硫酸钠湿敷创面，常规补液，静滴甲氰咪派，应用肾上腺皮质激素预防中毒性肺水肿。第一个24小时病情平稳，呕吐多次为黄绿色胆汁样液体。第2天上午起患者鼻粘膜、齿龈有黄绿色染色，全身创面有较多粘性渗出，伴有特殊澳臭味，四肢、躯干创面开始泛白，表皮溃烂。血 K+、Na+、CI-、CO2CP、血BUN、Cr正常，尿比重 1.020、 GLU76pmol／L， PRO4．7 mol／L，BLD＞0．15 OOI／L。再次全身清洗时，发现患者肌颤、寒战、四肢厥冷小率140次／分，血压测不出。立即静脉切开，快速补液，吸氧，应用血管活性药物。至12时休克纠正，生命体征平稳。下午起患者体温骤升至39-40C，最高达 41．2 C，药物降温效果不明显。入院第3天起，患者全身创面广泛糜烂伴少量血性渗出，心率120 次／分，两肺呼吸音低，未闻及罗音。血压13／10KPa，血K+、Na+、Cl-正常，CO2CP14． lmmol／L，血 BUN、Cr正常，-MG19pmol／L， 尿量少呈棕红色，比重 1.014，GLU7.66mol／L， PRO10.7 mol／L，BLD＞0.15 mol／L。 ECG示心肌缺血（NaBr检查见前表）。下午16时患者血压降至11／SKPa，纠酸、补液治疗无效，使用多巴胺、多巴酚了胺、西地兰仅维持血压 9／6.8KPa。晚22时起患者逐渐昏迷，澹妄，呕吐咖啡色液体，尿量每小时低于20ml，但尿色较前澄清。继续纠酸、补液、利尿，使用阿拉明、异丙基肾上腺素，大剂量氟美松治疗无效，血压降至6／4KPa， 心率减慢至90次／分，尿闭，多次呕吐咖啡色液体。凌晨1时心跳呼吸停止。

例 2：患者侯X X，住院号3778。入院时诉胸闷，头痛，恶心。体格检查：神清，一般情况好。两肺呼吸音粗，下肺可闻及少量细湿罗音。面颊、双上肢、胸部及左小腿散在多处小片状棕红色创面，稍肿胀，表皮完整。实验室检查：WBC5.0 X 109／L，N 0.70，L 0.30，Hb 140g／L，PCll0X 109／L，血BUN6．4mmol／L，Cr106 mol／L，尿常规检查正常。

诊断：1．全身散在澳烧伤，面积 3％，浅II度。2吸入性损伤。入院后立即用大量清水冲洗，5％NaHCO3湿敷创面30分钟。补液，预防中毒性肺水肿。创面儿茶配喷涂[1]，每日2次。 伤后24小时创面结痴，病情平稳，伤后7～8天脱痴愈合，患处皮肤嫩红，无瘢痕。

三、讨论

（一）澳烧伤创面表现及其作用机理：溴（Br2 是一种深棕色发烟液体，具有独特的窒息感臭味，原子量79．9，溶点一7．2℃，沸点58．8℃，常温下易挥发［2］。澳对粘膜和皮肤有强烈刺激性和腐蚀性，接触后迅速引起皮肤烧伤。澳烧伤早期创面呈I度～浅II度表现，呈棕红色，稍肿胀，表皮多完整。小面积烧伤只要及时冲洗，无论干性或湿性医疗均能使创面短期内愈合。但大面积烧伤时，由于溴可经呼吸道特别是皮肤创面广泛吸收，造成皮肤的二次损伤甚至是持续性损伤（从附表中看出烧伤面积与血、尿溴化物浓度具有高度相关性，r1=0．996，r2=0．986， P均 <0．0005），其作用机理如下：1．创面清洗时澳与水发生反应生成溴酸和次溴酸 Br2 ＋ H2O=HBrO ＋ HBr[3]，其中次溴酸为强氧化剂，又可造成皮肤的氧化作用损伤。2．随汗液及渗出液排出的溴继续上述反应，造成溴酸及次溴酸对创面的持续性损伤。如例1表现出明显的创面进行性加深。

（二）机体内溴含量及其对脏器的损害：正常人体含微量溴但不易测出，一般认为血溴化物正常值<2mg％[4]。本批患者烧伤后均有血、尿溴化钠的升高，特别例1在肾脏及皮肤持续排溴的情况下，伤后48小时血溴化钠仍达30mg％，说明溴吸收严重，加之全身大面积烧伤致疼痛、失液、低血容量、缺氧及烧伤毒素的联合作用，造成机体免疫力及应激能力下降，对溴及溴化物的耐受力降低，而敏感性增加，并由此导致机体的一 系列损伤。

1．呼吸系统：溴挥发性强，易溶于水，溴气吸入可直接损伤气管上皮细胞，出现明显的鼻咽炎 及上呼吸道刺激症状，较大面积烧伤常伴有吸入性损伤，溴烧伤治疗中不可忽视肺水肿的预防。

2.循环系统：例1患者表现出明显的低血压症状，并最终导致循环衰竭，其发生机理可能如下：（1）溴化物是一种中枢抑制剂，大面积烧伤导致机体耐受力下降时，较高浓度的溴化物可抑制下级中枢和脊髓，特别是抑制血管运动中枢，使血管平滑肌张力下降导致低血压；或作用于神经传导系统，抑制NA的释放而产生阻断肾上腺素能神级作用。（2）低血容量纠正时，短时间内大量补液，缺氧组织再灌流后，大量氧自由基产生造 成细胞组织的直接损害，毛细血管通透性增高，从而触发内脏功能衰竭，即再灌注损伤。（3）溴及溴酸吸收中毒，使酸中毒不易纠正，影响血管活性药物的作用。

3．对神经中枢的损害：上述几方面均可导致脑组织的缺血性缺氧，加之溴对中枢直接的抑制作用，而诱发中毒性脑病。如例1表现频繁呕吐，中枢性高热，呕吐咖啡色物质，心率下降，昏迷，谵妄及循环衰竭等临床症状。

4．肾脏的损害：例1前48小时肾功能（BUN、 Cr）检查基本正常，但入院第3天 -MG的增高，死亡前数小时迅速出现尿少，尿闭及尿色突然澄清，比重固定于1.014，说明急性肾衰进展迅速。原因：（1）低血压及有效循环量的减少，肾脏严重缺血，加之大面积烧伤后烧伤毒素的作用导致急性肾功能不全；（2）澳及创面上 与水反应生成的澳酸可能会被重新吸收，从肾脏排出时造成对肾脏的直接损害，其中澳酸进入人 体内不易离解，其强力的组织毒性引起急性肾小 管坏死[5]；（3）再灌注损伤对肾脏的作用。

5．胃肠道损害：高浓度的溴吸收中毒。由于其对胃肠道粘膜的刺激作用与腐蚀作用而引起恶心、呕吐等症状，大面积烧伤后胃肠道粘膜急性缺血，诱发应激性溃疡，如例1单纯使用甲氰咪派已难以预防。

（三）治疗问题：

1．创面及时有效清洗和MEBO的应用：溴烧伤创面处理的关键在于及时有效的清除残留的溴，避免前述的二次损伤或持续性损伤的发生。以往溴烧伤创面常用酒清、氨水、松节油所配制药剂擦洗[6]，应用于大面积澳烧伤时可使创面蛋白凝固，组织干燥脱水，加重创面损伤。同时疼痛剧烈，难以持续应用。我们分析MEBO由于其独特地制剂特点及药理作用，外用于溴烧伤创面 可立即阻止溴对创面的损伤，同时又由于药物自身的温化消耗，及时和持续地“中和”溴及溴酸并以其“自动引流”作用将澳等清除出创面，并随汗液、渗出液、分泌液等排出，避免毒物的再吸收和对创面的持续损伤，从而达到既治疗烧伤组织， 又治疗溴中毒的目的。

2。急性溴中毒的处理：前已述及，大面积溴烧伤常合并急性溴中毒，由于溴在体内排泄缓慢，如何促使溴尽快排出，是解除中毒，保护脏器，避免并发症的关键。我们认为大面积溴烧伤早期治疗应注意以下几点：（1）根据烧伤面积保持足够的补液量。因氯离子能促进体内澳离子的排出，病人情况许可时也可口服食盐制剂[7]。同 时注意入院早期的纠酸、利尿治疗。（2）溴烧伤早期可试用硫代硫酸钠静注或静滴，利用其与澳离 子的置换反应达到解毒的目的，但在补液量不足，血压下降时应慎用。（3）休克期出现中枢抑制症状时，应考虑及时足量的应用中枢兴奋剂，特别如大剂量咖啡因能直接兴奋血管运动中枢，对中枢抑制引起的循环虚脱有升压作用。（4）条件许可时，大面积溴烧伤应考虑尽早行透析治疗，腹膜透析和血液透析都是可靠而有效的治疗方法，它不仅能直接透出肾衰后体内蓄积的各种有毒物质，还能透出已吸收的游离溴及漠化物。 综上所述，溴烧伤合并中毒对机体的损伤是烧伤与中毒的联合作用，大面积溴烧伤从创面到各脏器的损伤均呈进行性加重表现，重者最终能导致循环衰竭、急性肾衰而死亡，临床上有必要进一步研究探讨。

参考文献

[1]本院自配配剂，成分：酒精、地榆、虎杖、儿茶、冰 片等。

[2]《工业毒理学》编写组工业毒理学（上）第1版 上海上海人民出版社1976 255。

[3]《无机化学》编写组无机化学第1版南京江苏 科学技术出版社 1979 84。

[4]周恒锋等 职业中毒检验第1版北京人民卫生 出版社 1976 296。

[5]大田宗夫等台湾东欣文化图书公司主译现代 医学治疗指南第1版成都四川科学技术出版社1988 123。

[6]岳毅 贾公孚 化学灼伤兼中毒的诊疗 初版 青岛 化工部化工劳动保护研究所《化工劳动保护》编辑部 1985 147。

[7]Marcuas A· Krupp Milfon J· Chatton 《现代治疗学》翻译组译现代诊断治疗学 第1版 广州中山医学院《新医学》编辑出版组 1977 701～702。