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EXPERIENCE IN TREATING PEDIATRIC BURN COMPLICATED BY ACUTE APPENDICITIS

南昌市中西结合医院 朱小泥

[内容摘要]作者通过6例3岁以下中小面积烧伤后并发急性阑尾炎临床资料分析，认为烧伤后早期创面处理不当引起创面感染，继发以绿脓杆菌为主的菌血症败血症是并发阑尾炎穿孔的主要原因。同时总结了并发症临床表现特点、手术治疗、控制绿脓杆菌感染及手术后烧伤创面的治疗体会。并认为早期应用湿性医疗技术，是防止创面感染预防阑尾炎发生的重要手段。

我院自1990年8月至今共收治中小面积烧伤后并发急性阑尾炎穿孔的3岁以下小儿患者6例，全部系烧伤后在外院接受3天以上非湿性医疗技术治疗，创面发生感染后并发的。收治后均经手术治疗，烧伤创面改用湿润暴露疗法治愈。现报告如下。

临床资料

1．6例患儿年龄1岁以下2例，1～2岁3 例，3岁1例。其中男4例，女2例。烧伤面积：5-10％l例，11—20％3例，21—27％2例。深度： 深II度4例，深II及III度混合度2例。

2．烧伤后至接受湿性医疗技术时间：72小时（3天）1例，3—5天1例，6—7天4例。烧伤后并发阑尾穿孔时间：7天1例，8—10天2例，11—14天2例，15天1例。

3．全部病例于烧伤第二天以后均有39℃以上持续高热、血WBC明显增高（最高达 42 X 109／L）。入院时烧伤创面均有脓性分泌物、红肿等明显感染征。其中3例可见创面绿色分泌物。创面分泌物和腹腔脓液培养：6例均培养出绿脓杆菌，其中2例并培养出大肠杆菌，2例培养出绿脓杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等三种 细菌。

4．全部病例入院后均对烧伤创面改用MEBO湿润暴露疗法。诊断阑尾穿孔后的行阑尾切除、烟卷引流手术。术后继续对创面行湿润暴露疗法直至痊愈。

5．入院后至手术前使用的抗生素以青霉素、庆大霉素及氨等青霉素为主。手术后针对细菌培养和药敏选用复达欣、丁胺卡那霉素为主。 术后第二天以后体温均明显下降，感染控制满意。

讨论

1．分析本组病例并发阑尾穿孔的原因与烧伤创面感染密切相关。6例患儿烧伤后均在外院经过3～7天的非湿性医疗技术治疗，有的并为土法非正规治疗，入院时创面均有明显感染征及持续高热。创面感染后细菌进入血循环，形成菌血症、败血症，导致腹腔感染，加上小儿机体抗病能力弱，诱发阑尾炎。关于感染的菌种，安徽医科大学第一附属医院[1]从553例烧伤创面分离到1205株细菌，其中绿脓杆菌等5个菌种占1050株（87．13％），两种以上细菌的混合感染始终处高值，烧伤后早期以绿脓杆菌为主（23.25％），后期以金黄色葡萄球菌为主（41.77％）。经对患儿烧伤创面和腹腔脓液作细菌培养，全部培养出绿脓杆菌，证实诱发该病的 主要原因是以绿脓杆菌为主的菌血症、败血症所致。

2．小儿对转移性右下腹痛的阑尾炎特征的主诉不明确，年龄大小仅表现为哭闹不安。外科医生治疗烧伤时对该病往往缺乏警惕，对患儿腹痛的主诉误以为烧伤打击引起的胃肠动能紊乱，对发热、血WBC增高等征象以创面感染解释。而小儿因抗病能力差，大网膜发育不健全一旦发生急性阑尾炎，数小时内极易穿孔，往往等腹膜炎体征明显、腹腔穿刺抽到脓液后才诊断。故对烧伤创面发生感染的小儿，应重视患诊儿腹痛主诉，经常检查腹部体征并密切观察，以期早期诊断及时处理。

3．一旦确诊本病，应及时手术切除阑尾，故置有效的引流。我们认为多孔乳胶管不利于引流盆腔低位液体，也无必要行负压吸引引流，置入烟卷可达到满意引流效果。本组6例均置烟卷引流，术后48小时内即可拔除，引流效果好。

4．本病的发生继于菌血症败血症，控制感染至关重要。烧伤后的感染以绿脓杆菌为主，选择绿脓杆菌高度敏感的抗生素很重要。第三军医大学西南医院烧伤研究所[2]多年来对绿脓杆菌感染的治疗中曾广泛应用庆大霉素，但他们经统计，目前庆大霉素对绿脓杆菌的敏感率只有27．3％，多粘菌素B也仅有31.8％，而第三代头抱类抗生素复达欣的敏感率可达 100％，丁胺卡那霉素敏感率亦较高（72．7％）。放他们提出对严重绿脓杆菌感染的病例应首选复达欣，其次可选用了胺卡那霉素。

解放军304医院的结论与三军大酉南医院基本一致，抗绿脓杆菌活性最高的是头抱他唑（复达欣），其次是丁胺卡那。本组3例选用复达欣，3例选用丁胺卡那霉素，均收到满意效果。

5．手术后对烧伤创面仍应继续行湿润暴露疗法直至创口痊愈。菌血症、败血症细菌来源于烧伤创面，积极治疗原发病灶，消除细菌来源至关重要。MEBO并无直接杀灭绿脓杆菌作用，但由于湿润暴露疗法能使创面形成独特的自动引流循环等特点，可满意地控制创面绿脓杆菌感染。我院曾治疗11例创面已发生绿脓杆菌感染的烧伤患者，接受湿性疗法治疗前创面脓液呈草绿色，创面坏死组织和肢液培养有绿脓杆菌生长，应用MEBO暴露治疗后，感染迅速得到控制而治愈。笔者曾在“湿润暴露疗法在绿脓杆菌感染创面中的疗效观察”一文中予以报道并对其机理进行了初步探讨（见“中国烧伤创疡杂志”1992年第2期）。本组有一患儿系腹部烧伤， 手术时烧伤创面已感染，手术切口即在感染的创面上，切口缝合后不盖敷料继续暴露用 MEBO治疗，在烟卷引流条上敷以消毒卫生纸并勤加更换。术后七天拆线，切口愈合良好，未发生切口感染，即充分证实了湿润暴露疗法控制创面感染的能力。

6．烧伤湿润暴露疗法对中小面积烧伤具有良好的预防和控制创面感染的优点，已为全国各地许多医院成千上万的临床实践所证实。故烧伤后早期采用湿性医疗技术，是预防本并发症的关键。我们对二年多来收治的同年龄组小儿中小面积烧伤患者进行比较分析，烧伤后24 小时内采用了湿性医疗技术的患儿共38例，无 一例并发阑尾炎。而烧伤二天后改用湿性医疗技术的患儿共59例，有6例发生阑尾穿孔。经统计学处理，X＝4.12，0．05＞P＞0．of，差异有显 著性。充分说明烧伤后早期正确运用湿性医疗技术，防止创面感染，是预防本病发生的重要措施。

参考文献

（1）韩之勋，等．烧伤病区感染菌种的变迁。中华外科杂志 1989；27：546

（2）张雅萍，等．外科感染常见菌及其药物敏感性． 中华外科杂志1989；27：215

（3）黎沾良．外科感染常见菌种和药物敏感性。实用外科杂志1991；12：621