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THE CHARACTERISTICS OF BLOOD SUPPLYIN CERVICO——SHOULDER——HUMERAL SVN FLAP

第一军医大学珠江医院 陈伯华 司徒朴

第一军医大学解剖教研室 徐达传 钟世镇

[内容摘要] 真皮下血务网皮瓣近年来已广泛用于烧伤整形中皮肤缺损的修复，临床资料表明，此种“超薄皮瓣”长宽比例最大可达到7：1，皮瓣形状可根据受区创面需要设计成不规则形，断蒂时间由传统皮瓣的 3周提到术后1周左右，皮瓣愈后不臃肿，外形美观，对面颈部及四肢烧创伤引起的皮肤缺损修复具有很高的美学价值。通过10侧动脉灌注乳胶的成人新鲜尸体的显微解剖发现，颈肩脑部真皮下血管网皮瓣的血供可由蒂部通过稠密吻合的真皮下血管网层获得，又可通过暴露的真皮下血管网与受区早期建立血供而具有2套血供系统，皮瓣无缺血期，血流量大，成活率高。

关键词：真皮下血管网皮瓣 超薄皮瓣 血供特点。

自1983年[1，2]我们就已开展了真皮下血管网皮瓣（Subdermal Vascular Network Skin Flap，简称SVN皮瓣）修复头颈部及四肢烧创伤引起的皮肤缺损，66例全部成功。这种“超薄皮瓣”的特点是将传统皮瓣的皮下脂肪组织大部分剔除，使真皮下血管网层暴露，以便更快地与受区建立血供联系，与蒂部共同形成2套血供 系统，成活率高。不但在长宽比例、形状设计上打破了传统皮瓣的限制，而且在断蒂时间和术后效果上均比以往其它皮瓣有所突破[3]。通过显微解剖，证实了真皮下血管网层吻合稠密，对皮瓣的血供起着重要的作用。

材料和方法

从动脉灌注红色乳胶的新鲜成人尸体中选出10侧颈肩肽部真皮下血管网充盈良好的标本，先按颈肩肱传统皮瓣切取方法从皮下脂肪与深筋膜之间分离，保留全层皮下脂肪组织，然后在解剖显微镜或手术放大镜下解剖，顺筋膜穿支血管在皮下脂肪内的分布，逐渐解剖出浅层的血管网，在保证真皮下血管网吻合完整的情况下剪除多余的皮下脂肪层内的血管吻合支及脂肪组织，暴露出真皮下血管网的稠密吻合情况。记录拍照。

结果

一、营养皮肤的血管穿过深筋膜后在深筋膜上、皮下脂肪内和真皮下层多次发出更细小的血管分支以树状或漏斗状分布到浅层组织供应血液。分布到真皮下层的血管吻合支稠密吻合，每个筋膜穿支在真皮下层形成的血管网类似大小不等的“蜘蛛病”。“蜘蛛病”的中央部即筋膜穿支形成真皮下血管网的分叉处，“蜘蛛病”的周边部为稠密吻合的血管网（图1）。

二、真皮下血管网并非象一个平面似的处在同一水平，而象山丘状起伏不平。周边部的血管网一般紧贴着真皮下层，而大部分“蜘蛛病” 的中央部与真皮之间夹着不同厚度的皮下脂肪组织（图 2）。

三、颈肩肱部SVN皮瓣从蒂部到皮瓣远端真皮下血管网吻合稠密，“蜘蛛癌”与“蜘蛛德” 间的血管交通不中断，血流可以从蒂部通过血管网到达皮瓣远端实施灌注。

四、颈肩肽部SVN皮瓣如果把多余的皮下脂肪剔除，使真皮下血管网层暴露，则这些丰富的血管网是皮瓣移植后与受区创面重建血供关系的基础。相反，传统皮瓣中真皮下血管网被一层较厚的皮下脂肪组织所覆盖，脂肪组织作为一层阻隔层面埋没了真皮下血管网层重建血供关系的作用（图3）。

五、损伤“蜘蛛病”的中央部，真皮下血管网的血流直接途径中断，血流行程弯曲，阻力增加，血流量减少，皮瓣远端血流灌注受到影响； 损伤“蜘蛛疲”的周边部，真皮下血管网层遭到严重破坏，将失去“超薄皮瓣”的特点。

讨论

一、颈肩肱部SVN瓣的血供特点

颈肩肱部SVN皮瓣除了有传统皮瓣的蒂部血供外，尚可通过丰富的真皮下血管网与受区早期重建血运而具有2套血供系统。

1．蒂部血供：预肩肱部SVN皮瓣在移植早期尚未与受区重建血运之前，主要通过蒂部获得血供。孙永华等[2]对SVN皮瓣的血运研究后指出，在灌注墨汁后，传统皮瓣和SVN皮瓣均从蒂部向远端慢慢被墨汁染为黑色，这说明 SVN皮瓣的蒂部血供与传统皮瓣类似。通过显微解剖证实，颈肩肱部SVN皮瓣从蒂部到皮瓣远端有完整的真皮下血管网层，稠密吻合，血管交通支不中断，皮瓣与心脏距离较近，蒂部的血管灌注压较高，血流可以在灌注压的推动下从蒂部到达皮瓣远端，这是皮瓣移植早期的主要血供。

2．基部血供：颈肩肱部SVN皮瓣移植后， 由于真皮下血管网层暴露，皮瓣基底部和边缘部很快地与受区创面以干血管的相互吻合和新变生毛细血管芽向皮瓣长入2种方式重建血供关系[5]。皮瓣血流量是决定皮瓣成活的关键[6]。 SVN皮辩由于真皮下血管网丰富且吻合稠密，与受区迅速建立血供后大大地增加了皮瓣的血流量，提高了皮瓣的成活率。

3.皮瓣无缺血期：Kerrigan等[7]对岛状皮瓣和任意型皮瓣研究后指出，皮瓣缺血时间超过13小时后复通，皮瓣平均有50%的面积出现坏死，细胞形态发生不可逆性改变。所以皮瓣的耐缺血时间是有限的。而颈肩肱部SVN皮瓣由于移植早期可通过蒂部获得轿供，移植树后24小时内又可通过与受床重建血供[8]，因而具有2套血供系统，皮瓣血流量丰富，无缺血缺氧期，细胞形态不发生改变，愈后外形美观。

二、预启航部SVN皮瓣的优点及临床意义

由于颈肩肽部SVN皮瓣成活率高，其成活范围亦较传统皮瓣大，放在长宽比例、形状设计、断蒂时间及美学价值等方面均优于传统皮瓣。

1．长宽比例：传统皮瓣长宽比例不超过3： 1[9]，而SVN皮瓣可达到7：1[2]。

2．形状设计：传统皮瓣一般呈舌形，瓣宽不能大于蒂宽，而SVN皮瓣可根据受区创面需要设计成蒂小瓣宽的蘑菇形、梅花形，杨智义等［10]报道的皮瓣甚至设计为分又呈树叶形．广而皮瓣远端仍然成活良好。

3．断蒂时间：传统皮瓣断蒂时间一般在3周以上，而SVN皮瓣则可提前到术后1周左右断蒂[4]。

4．美学价值：传统皮瓣基底部带有一层较厚的皮下脂肪组织，受区移植后外形臃肿；而 SVN皮瓣由于皮下脂肪组织大部分被剔除，皮瓣厚薄适中，愈后颜色与受区皮肤协调，具有很高的美学价值，不仅适合于修复面颈部及四肢烧创伤引起的皮肤缺损，更适合于青年男女美容需要。

参考文献

1．司徒朴，等．暴露真皮下血管网的带蒂皮瓣．第一军医大学学报1986；6：60．

2．司徒扑，等．开展真皮下血管网皮瓣的经验体会．实用美容整形外科杂志1992；3：70

3．孔繁枯。“超薄皮瓣”的我见．实用美容整形外科杂志1992；3：57．

4．孙永华，等．含真皮下血管网超薄随意皮瓣的血运研究和临床应用．中华整形烧伤外科杂志1991；7：8．

5． Tsukada S． Transfer of free skin grafts with a preserved subcutaneous vascular network． Ann Plast Surg 1980；4：500．

6．Pang CY， et al． Assessmentof mlcrosPhere technique for measurement of capillary blood flow in randomsklnflaps Inplgs． PlastReconstr Surg 19843 74：513．

7． Kerrlgan CL， et al． Critical lschemia time and failing skin flap．Plast Reconstr Surg 1982 69：986．

8．周刚．保存真皮下血管网皮片早期血运建立的实验研究．中华实验外科杂志1984；1：108

9．汪良能，高学书主编．整形外科学，第1版．北京： 人民卫生出版社，1989：140

10．杨智义，等.肩胸区真皮下血管网皮瓣在面颈部修复中的应用.实用美容整形外科杂志1992;3:59 .