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DYNAMIC OBSERVATION AND CLINICAL ANALYSIS OF BLOOD VISCOSITY OF BURN PATIENTS

解放军一三九医院鲁北烧伤中心 张向清 常　剑 赵常善

王庆利 席永怀 窦汝玲

[内容摘要]本文通过对41例烧伤病人血液粘比度八项指标的动态观察，发现烧伤面积越大，其血液粘比度变化越明显。烧伤早期，血液粘度、红细胞压积显著升高，红细胞电泳时间显著延长，而红细胞沉降率和血沉方程K值却显著降低。随病程进展，血液粘度于伤后7天左右降至正常范围，红细胞电泳时间至伤后14天左右才基本恢复正常。红细胞压积随病程进展呈持续下降趋势，红细胞沉降率和血沉方程K值则持续上升。作者认为，烧伤后血浆渗漏、血液浓缩以及微循环障碍、血流缓慢是导致烧伤病人血液粘度增高的主要原因。烧伤早期红细胞压积异常增高和血沉减慢是病人病情严重性和危险性的标志，而后期红细胞压积持续下降和血沉增快是病人溶血和贫血的反映。由此指出：急性烧伤早期不是输用全血的适应症，大剂量抗休克补液仍应以晶体液（主要是平衡盐）为主，其它胶体的应用值得慎重斟酌，权衡利弊。

关键词：烧伤 血液粘比度 血液流变学

血液是一种在心脏、血管弹力作用下的流体，它在许多疾病中都会随血液成分、形态和心脏、血管功能的改变而发生以其流变学为特性的变化。但是，在烧伤病人中，这种异常变化多为零星报道，尚缺乏全面系统的研究。为进一步了解烧伤病人血液流变学变化的规律，我们对41例烧伤病人血液粘比度八项指标进行了动态观察，并结合文献复习，作如下初步分析探讨。

临床资料

一、一般资料

本组41例烧伤病人均为我烧伤中心1992 年10月至1993年2月期间住院病人。其中，男29例，女12例。按年龄分：成人34例，小儿7例；烧伤面积 2～98％BSA（体表面积），平均 46.8士32.2％BSA，伴有III度烧伤22例， III度面积1～86％BSA，平均16.2士37.6％BSA。按烧伤面积分为三组：烧伤总面积＜30％BSA者为A组（23例）；烧伤总面积在30～50％BSA之间者为B组（7例）；烧伤总面积>50％BSA者为C组（11例）。

二、研究方法

患者入院后按烧伤科常规接受治疗。休克期补液以晶体液为主，一般不输全血。部分输血浆病人的血浆用量为 200～1600ml，少数重症病人在中晚期给予新鲜全血，用量400～1200ml，每次输血量不超过400ml。分别于病程的第1、3、7和第 14天清晨空腹抽取静脉血4ml，送检验科测定血液粘比度八项指标。同时以我院检验科既往测得的60名健康成人血液粘比度值作为对照。

结果与分析

一、烧伤病人不同病程时的血液粘比度值与健康成人血液粘比度值列入表1中。

由表1可以看出：烧伤病人伤后第1天，血液粘度、红细胞压积及红细胞电泳时间均显著高于正常值（P＜0.01）。此后随病程进展呈逐渐下降趋势，至伤后第7天血液粘度基本接近正常值（P＞ 0.05）。红细胞电泳时间较前虽有下降，但仍显著高于正常值（P＜O.05），至伤后第14天才接近正常值（P＞0．05）。红细胞压积至伤后第7天已低 于正常值，伤后第14天出现进一步下降，与正常值差异非常显著（P＜0．01）。然而，红细胞沉降率和血沉方程K值却显示与上相反的变化规律，即伤后第1天，观察值明显降低，与正常值差异非常显著（P＜0．01），随后逐渐上升，至伤后第7天反而高于正常值，伤后第14天仍进一步上升，与正常值比较，差异非常显著（P＜0.01)）。

二、不同烧伤面积的烧伤病人与健康成人的血液粘比度值比较。将A组（烧伤面积＜30％BSA）、B组（烧伤面积介于30～50％BSA之间）和C组（烧伤面积＞50％BSA）的检查结果分别列入表2中，并与健康成人组（正常组）对照。

由表2看出：烧伤总面积＜30％BSA的A组，其血液粘比度值变化不大，与正常组无明显差异（P＞0．05），而烧伤总面积＞30％BSA的B组与C组，血液粘比度值都发生了明显改变，与正常值比较，有显著差异（P<0.05），尤其烧伤总面积＞50％BSA的C组，差异非常显著（P＜0.01）。说明中、轻度烧伤对血液粘比度影响不大，而重度和特重度烧伤对血液粘比度有较大影响，而且烧伤面积越大，血液粘比度变化越明显。此外，我们还观察到，有4例特重度烧伤早期死亡的病人，其红细胞压积竟高达65％以上，而其红细胞沉降率和血沉方程K值则均降低至零。提示高红细胞压积和红细胞不沉降可能在一定程度上预示了烧伤病情的严重性和危险性。

讨论

从生物的理化角度看：血液是一种液相（血浆）中分散着固体粒子（血细胞）的悬浊液，它属于非牛顿型液体。影响烧伤后血液流变学特性的因素很多，但大体上可分为以下几个方面：

一、血液的浓稠性

血液的浓调性主要由全血中有形成分（即血细胞）和血浆中高分子化合物的含量决定。

1、红细胞压积：红细胞压积是反映血液粘比度变化的主要指标之一。烧伤病人早期红细胞压积异常增高的原因可能主要是由于毛细血管通透性增加、血浆向血管外渗漏、血量减少，血液浓缩所致。早期虽然也有红细胞的破坏和丢失，但红细胞的损失量与血浆的损失量并不平行，或为不成比例丢失[1]。无论是中度烧伤还是重度烧伤，其血浆损失量都要远远超过红细胞损失量。后期红细胞压积下降则主要是由于血液不断被稀释的结果。一方面，红细胞绝对数逐渐减少，包括早期热力和毒素对红细胞的直接破坏与中晚期的延迟性溶血，以及多次手术、换药所致出血 和感染、DIC等等，加之骨髓功能受到抑制使红细胞生成数减少。另一方面，血浆容量不断增加、包括接受大量补液治疗和回吸收期组织间大量渗出液重吸收入血等，这些因素都易导致血液稀释性贫血。因此，红细胞压积降低在某种程度上预示了烧伤病人的贫血倾向。目前，普遍认为，红 细胞压积乃是影响血液流变学的重要因素，它与血液粘度有密切关系，血液粘度随红细胞压积增高而增高，Zingg等认为二者之间呈线性关系［2］。但近来研究发现，红细胞压积与血液粘度并不是简单的直线关系，当红细胞压积低于30％时，红细胞压积对血液粘度影响不大，二者相关系数小，直线斜率低。当红细胞压积高于30％时，二者相关系数突然变大，直线斜率变陡，即红细胞压积稍有增加，则血液粘度就有大幅度增长。过去，我们在研究血液稀释时也发现：人血氧气运输量的最适红细胞压积为30％左右。本文资料也显示了高红细胞压积在烧伤病人中的临床危险性。所以，作者认为，急性烧伤早期不是输全血的适应症，应以大剂量晶体液抗休克为主。这样既能起到稀释血液、降低红细胞压积、降低血液粘度的作用，也有利于微循环的改善和恢复。即使休克期过后，只要红细胞压积不低于30％，仍可以不必输用全血。至于烧伤所致红细胞绝对数 减少，血液携氧量下降，则可以通过多种生理途 径得以代偿。比如：血液粘度降低，血流速度加快，单位时间内供血增加以及红细胞中血红蛋白的氧亲合力下降，氧离曲线有移，组织摄氧能力增强等。

另外，红细胞形态和结构的改变也直接影响血液的粘度。我们知道，在正常情况下，红细胞是一种双面凹陷的圆盘状结构，呈液晶态其变形能力极强，它不仅能顺利通过与其直径相近的毛细血管，而且也能轻易穿过比它直径小许多倍的脾索口和脾窦裂隙[3]。但烧伤后，受损的红细胞却很快变成球形，体积膨大，刚性增强，丧失其变形能力，在体内逐渐被单核吞噬细胞系统所清除。 所以，烧伤后溶血实质上也是机体清除自身异形细胞的一种生理反应。而且，红细胞形态和结构的异常也可能是烧伤病人血沉减慢甚至出现红细胞不沉降的原因之一，但其确切证据和机理有待进一步探索和研究。

2．血浆成分：血浆中不仅含有水，而且还含有大量无机盐、碳水化合物、蛋白质和脂类等。这些物质的含量多少都在一定程度上决定了血液的部分粘度值，即血浆粘度。一般认为，它们产生 粘度的大小依次为：胆固醇＞纤维蛋白原＞甘油三脂＞β—脂蛋白＞球蛋白＞白蛋白。烧伤病人血管通透性增加，血浆大量外渗，虽然各种血浆成分均有丧失，但仍以水、无机盐、白蛋白等小分子物质的丧失为主。因此，烧伤后不仅血液被浓 缩、而且血浆也在某种程度上被浓缩了。这可能 是烧伤早期血浆粘度升高的主要原因，而烧伤后血浆中纤维蛋白原的增加和抗休克时胶体的输入，可能是维持休克期过后的高粘度血症的重要因素。这一见解能部分解释烧伤休克期过后全血粘度和血浆粘度下降与其红细胞压积下降不同步的原因。从烧伤的血液流变学变化结果分析， ．输液成分对血浆粘度的影响不容忽视。我们认为，烧伤早期大量补液还是应该以晶体液（主要是平衡盐）为主，而右旋糖酐、代血浆和血浆等胶体的应用值得慎重斟酌、权衡利弊。

二、血液的粘滞性

血液的粘滞性是反映血液流动性的指标，它与血液流动性呈倒数关系。如前所述，血液是一种非牛顿型液体，其粘度随切变率改变而变化。 切变率是指流动的二层液体每单位距离内的流动速度，与液体粘度成反比，即低切变率时粘度升高，高切变率时粘度降低。所以，烧伤后微循环障碍，血流速度减慢是烧伤病人血液粘度增高的又一重要因素。烧伤后血液浓缩、血量减少、心功能减弱，以致血压，降低，血液淤滞及外周微血管 舒缩功能障碍、血管内皮损伤、血细胞附壁、血小板聚集和血液的高凝状态、微血栓形成等都是烧伤病人血流速度减慢的原因。而且它们互为因果、交相影响和加重。由此认为，烧伤早期及时补充血容量，改善微循环，保护心脏功能和缓解血液高凝血状态，对恢复和维持烧伤病人正常的血液动力学与血液流变学状态不仅是十分必要的、而且是至关重要的。

三、血液的聚集性

血液的聚集性是指血细胞之间的分散程度， 与其分散性呈倒数关系，它也是影响血液粘度的一个重要因素。聚集性弱、则血液粘度低，聚集性强，则血液粘度高。我们所检测的血液粘比度八项指标中的红细胞电泳时间，红细胞沉降率和血 沉方程K值都反映了血液的聚集性。一般认为， 红细胞电泳时间延长，电泳率降低是红细胞表面负电荷减少的标志[4]。方之杨等曾通过实验烧伤狗观察到，狗烧伤后红细胞电泳时间是延长的， 而且持续整个病程，本文临床资料也取得了与之相似的结果，表明烧伤后红细胞表面负电荷是减少的。我们认为，烧伤后红细胞表面负电荷减少主要与烧伤后血浆中白蛋白减少、纤维蛋白原和 球蛋白以及各种凝血酶相对增多有关。而烧伤热力和毒素对红细胞的直接损伤、导致红细胞膜的双层磷脂结构发生改变，从而失去外层磷脂分子 的电荷极性，则可能是其又一缘因。红细胞表面负电荷减少，则红细胞间电荷排斥力下降，所以红细胞聚集性有增强的趋势。烧伤后引起红细胞聚集性增强的另一常见原因就是血流缓慢。据报道，当血流速度减慢到0．2～0．lmm／s时，即可迅速发生红细胞聚集[2]。另外，血浆中一些大分子蛋白质浓度的相对增高，又为红细胞聚集提供了桥联作用，使红细胞更易于聚集。

一般还认为，红细胞聚集性增强，则红细胞沉降率必然加快。然而，本文资料却显示：烧伤病人尤其是大面积重度烧伤病人，其血沉不是加快，而是减慢了，特别是4例特重度烧伤早期死亡的病人，其红细胞沉降率和血沉方程K值都无一例外地降低至零，而且其红细胞压积均高达 65％以上，表明烧伤病人血沉减慢除与血浆粘度 增高有关以外，可能还与烧伤后红细胞压积异常增高有关。此外，既往大量研究资料业已证明：烧 伤后早期普遍存在高凝血状态[5-10]，这可能也直接或间接成为烧伤病人血沉减慢的原因。休克期后，随着血容量的恢复，血液逐渐被稀释，全血和血浆粘度逐渐下降，加上各种原因所致贫血，使得红细胞压积不断降低，同时高凝血状态逐渐被纠正，所以，后期血沉逐渐增快，恢复甚至高于正 常。由此可以认为，烧伤早期血沉减慢是病人病情严重性和危险性的标志，而后期血沉增快则是病人溶血和贫血的反映。

除上述因素外，烧伤后微循环障碍，组织缺血缺氧所致代谢性酸中毒以及血容量减少，毒素和心肌抑制日子等作用所致心功能减弱、血液所受切变应力减小等，都从不同角度构成了烧伤病人血液粘度增高的因素，应进一步在临床上引起重视。

参考文献

1．张向清，于《临床烧伤学——烧伤休克》，山东科技出版社（一版）：1982；68页。

2．方之杨，等主编：烧伤理论与实践，辽宁科学技术出版社，1989，55～56页。

3．第一军医大学主编：组织胚胎学，1985。

4．张向清，等：东英著碱对急性兔烧伤血液流变学的影响，中华外科杂志，1985；9：535。

5．张向清，王永武，烧伤早期血液凝固机能研究之一 ——血小板计数与聚集性变化：中国烧伤创疡杂志， 1991；1：15。

6．张向清，等，烧伤兔体外血栓形成的实验观察及治疗方法：中华实验外科杂志1987；4（3）：137。

7．张向清，刘晓芳，烧伤早期血液凝固机能研究之二——血小板聚集功能与体外血栓重量相关性研究， 中国烧伤创疡杂志，1991；2：l。

8．张向清，等，烧伤早期血液凝固机能研究之三 ——烧伤休克期高凝血状态治疗方法探讨：中国烧伤创疡杂志， 1991； 3： 5。

9．张向清，烧伤早期血液凝固机能研究之四——DIC实验诊断，中国烧伤创疡杂志，1991；4：14。

10．张向清，烧伤休克专题讨论会纪要——烧伤病人凝血与纤溶系统变化规律，中华医学杂志，1991；71 （4）：181。