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THE HUMAN SCAR： THE DIALECTICS OF THESTRUCTUREAND FUNCTION CATEGORY

湛江医学院整形研究室 汤少明

[内容摘要]本文从结构和性能范畴去探讨皮肤疤痕中的辩证法。注意到机体在皮肤受创过程中损伤与抗损伤的矛盾运动表现于个体水平、器官水平、组织水平、细胞水平及分子水平等各层次水平上。疤痕的形成既是创伤愈合的必然和必需的产物，具有恢复皮肤的连续性和卫护功能、但疤痕的另一重性则是伴有轻重不等的功能障碍，外观影响与心理压力。此外，简述了疤痕的临床类型及防治要点。

关键词：结构 性能 疤痕 辩证法

疤痕是创伤愈合过程中必然的和必需的产物。在整形外科领域，各类皮肤疤痕的形成，往往伴有轻重程度不等的功能障碍，外观影响和心理压力。因而往往成为病人求医的直接原因[1-2]。可以说，疤痕畸形是整形外科的常见病和多发病。由于结构和性能是客观事物普遍存在的属性，在系统性事物中，结构和性能的关系，反映了事物从量变到质变的飞跃的机制。因而，认识结构与性能的辩证关系，对疤痕的防治研究将具有不容忽视的意义。

一、疤痕的形成及其两重性

皮肤的疤痕是人体自卫体系的一个重要组成部份。也是疾病过程中损伤与抗损伤的矛盾运动的结果。一般说来，皮肤经手术缝合的闭合性创口、或因外伤或化脓性感染所形成的开放性创腔、创面，都需依靠疤痕组织的生成，使创口的两侧连接、创腔的底部填满，和创面的创缘聚拢，同时伴随创缘皮肤表皮细胞的增生，以覆盖表面，最终愈合，恢复皮肤的连续性和卫护功能。

在疤痕的形成过程中，损伤与抗损伤斗争也始终存在着，并表现在机体各层次水平上。

从个体水平上看，外界诸多因素，如温度、机械力、化学物质、辐射、感染等都会导致疤痕。其中烧伤在战伤中的比例不断增加。第二次世界大战为1．0％，朝鲜战争为1．8％，越南战争为 4.5％，1973年中东战争为16％。这次海湾战争尚无确切数据，但烧伤不在少数。机体针对这些致疤因素及其所致的损伤，完全可以发动各种 、抗损伤能力，如屏障机能、免疫机能、解毒与排泄机能，代偿与修复再生机能等等与之抗衡。

在器官水平上，皮肤作为体内最大的器官，面积达1.2～2.0m2。皮肤的重量约占人体体重的16％。它作为一个多功能的重要器官，具有保护、调节体温、分泌、排泄、吸收、感觉、代谢和参与免疫的作用。当损伤因子出现时，皮肤就会发挥四个方面的保护作用：①对机械性刺激的防护，表现为耐磨、抗牵拉，减少外力冲击。②对物理性损害的防护，表现为皮脂的滋润，防止体内水分过度蒸发和体外水分的渗透；角质层也具电阻性能及对紫外线的防护。③对化学物质的防护。角质层对酸硷有一定抵抗力。④对微生物的防御作用，可能与皮肤的“酸性膜”有关。游离及不饱和脂肪酸也有抑菌作用。

在组织水平上，也必然存在损伤与抗损伤的斗争。如机械性因素致皮肤组织受损时，血管破裂去血，血管断端的平滑肌收缩，血液在凝血物质作用下形成凝血块堵塞小血管破裂处，使出血止住，并启动组织再生修复。

在细胞水平上，疤痕形成过程中必然经历白细胞、吞噬细胞、血浆等渗出的阶段，继而出现成纤维细胞和毛细血管内皮细胞的增殖。其后，成纤维细胞再成熟转化为纤维细胞，使损伤后组织代偿与修复再生得以实现。

在分子水平上，也存在损伤与抗损伤的斗争。当机体受损形成创口时，成纤维细胞就按一定模板产生以甘氨酸、羟脯氨酸、羟赖氨酸为基本成分的，以3条联链互成螺旋状盘绕逐级聚合而形成的胶厚纤维。为修复提供物质基础。

总之，机体各方面和各层次之间的损伤与抗损伤斗争，不是孤立地进行，而是有机地和密切配合的。当损伤占优势时，意味着机体受摧残，甚至出现死亡。而当抗损伤因素占主导地位，机体就得以代偿和再生修复，使生命得到延续。

恩格斯指出：“整个有机界在不断地证明形式和内容的同一或不可分离。形态学的现象和 生理学的现象，形态和机能是互相制约的”［3］。从结构和性能的范畴看，疤痕具有两重性。因为疾病过程中抗损伤反应的一个重要方面包括形态、机能和代谢代偿，故组织的再生可分为两类：一类为再生的组织其结构和功能与原来的．组织完全相同，称为完全再生；另一类为缺损的组织不能完全由结构和功能相同的组织来修补，而由肉芽组织代替，最后形成疤痕，称为不完全再生，也叫疤痕修复。疤痕修复的功劳在于消灭了危害机体的创面、恢复皮肤的连续性和卫护功能。但疤痕的形成毕竟在结构上与皮肤有异，因而皮肤原有的保护功能在疤痕中打了折扣，感觉则趋于紊乱，其他诸如调节体温、分 泌、代谢及参与免疫功能几乎丧失殆尽。疤痕还伴随出现轻重程度不等的功能障碍和外观影 响，也给爱美的人们造成了心理压力。换言之， 疤痕形成之初的利，这时已转化为“弊”了。所以因疤痕而求医的病人为数甚众。疤痕畸形实为整形外科的常见病与多发病。

二、疤痕的临床分型及防治要点

从结构与性能范畴的辩证关系中可以到，结构的不同，必然导致性能上的差异。要认识组织不完全再生，即疤痕修复有什么特点， 必要了解疤痕的临床类型，进而掌握防治要点。

1．增生疤痕：皮肤损伤愈合后，疤痕仍继增殖，即可逐渐发展成增生疤痕。它突出皮面高低不平，潮红充血，质实韧、形状不规则。好发于深II度烧伤等。病理学观察可见疤痕深部胶纤维的增厚，排列不规则，或呈漩涡形，或缠成绳索状。在漩涡形或索绳状的胶原中有少粘蛋白沉积。增生疤痕的形成主要由于胶原白的合成代谢超过分解代谢的速度，造成胶纤维大量存在所致。局部因素如异物、张力、身因素如青壮年，和种族、遗传，体质也与之关，确切机制未明。经数月或几年也有退变软可能。预防应针对病因进行。治疗包括非手术法（弹力压迫、放疗、药物注射）和手术疗法。后者只用于有显著功能障碍或形态损害的增生痕。

2．疤痕疙瘩：是以具有持续性强大增生为特点的疤痕。隆出皮面，高低不平，形状各异，质地硬韧，奇痒难忍。包括肿瘤型与浸润型。 形成在于胶原代谢合成亢进，失去约束。造成种异常状况的原因有全身性和局部性因素，前者起主导作用。全身性因素包括遗传，特异性体质。种族中以深肤色人种为高。目前其预防。 治疗效果有限。放射、药物、手术，均非特效。由于手术后复发率甚高，尤应慎重。

3．萎缩疤痕：外观多平坦，并与四周皮面相齐或稍低，故亦称扁平疤痕。表面光滑，有色素减退，或少数有色素沉着。质地较柔软，基底较松动可提捏。为浅II度烧伤等所致。常见于面部和背部。其很少招致显著的功能失常，但位于颜面会影响外观，此时可酌行手术治疗。

4．凹陷疤痕：表面明显低于四周正常皮面呈现凹陷畸形而名之。其多由于皮肤、皮下组织或还有深部组织缺损的创伤愈合后所致，也可由皮肤软组织的严重化脓性感染造成广泛的组织损伤所引起。其受创的层次与面积大小，决定着是否造成功能障碍。在治疗处理上，如为面积较小较浅者，瓣可用局部疤痕组织充垫法治疗。反之则需行皮瓣或肌皮瓣手术矫治。

5．蹼状疤痕：以疤痕的皱襞形似鸭蹼而称之。它好发于关节的屈侧；亦见于体内管腔状脏 。器在体表的开口部位。其生成系由于垂直跨越关节屈侧的狭窄长条形创面或纵行直线创口，或由于沿管腔在体表开口的游离缘的线状创口，愈合后的疤痕两端向中央逐渐收缩的结果。它实际上是疤痕挛缩在某些特殊部位的特有表 现。烧伤是最常见病因。外伤、感染也可引起。大型践状疤痕见于颈前、腋窝、胸窝、肘窝及会阴部。小型者见于内外毗角、口角等部位。治疗则最宜于采用“Z”字成形术。

6．桥状疤痕和赘状疤痕：疤痕两端以蒂与四周皮肤相连，下有通道与基底分离，其状似桥，称为桥状疤痕，常与状似垂赘样的赘状疤痕出现在同一部位。多见于眼睑、领部、下颌、颈前等部位的皮肤，有碍观瞻。其形成原因常由于皮肤组织的化脓性或特异性感染。桥状或赘状疤痕实皆由正常皮肤卷拢而成，故又称皮桥和皮 赘。治疗时视其大小决定术式。小者可直接切除缝合。大者使卷拢皮肤在切开后展平、形成双蒂或单蒂皮瓣修复创面。

7．孪缩疤痕：这是以疤痕所引起的功能障碍特征而命名的疤痕。主要是由于皮肤缺损面积较大的开放性创面，经肉芽形成，创缘的向心性收缩、上皮再生覆盖等步骤而形成的疤痕；也可由于不恰当的手术切口或某些部位皮肤特定走向的裂伤直接缝合后形成的疤痕发展而成。 常造成功能障碍和形态改变。挛缩疤痕的预防 胜于治疗。凡有较大面积皮肤缺损的创面，都应及时行皮肤移植术修复，以阻止创缘的向心性收缩，促进创面愈合、减少疤痕组织的形成。此外正确地选择手术切口，严格无菌无创操作，防 止感染，减少组织损伤都是重要措施。手术时间 应俟疤痕稳定、成熟后进行。彻底解除挛缩，是手术治疗的关键步骤。

透过疤痕的临床类型，我们看到疤痕的结构与皮肤的结构有质的差别。无论是那种类型的疤痕，其上皮是菲薄的几层结构、无皮钉。深层为增厚的结谛组织。而正常皮肤包括基底层、棘细胞层、颗粒层、透明层和角质层组成的表皮，也包括由乳头层和网状层组成的真皮。所以，两者的性能退异就不足为奇了。因此，全面 考虑结构与性能的辩证关系，将有助于更好地防治疤痕，造福人类。

参考文献

1．朱洪荫主编．中国医学百科全书：整形外科学．上海：科学技术出版社1986：33～38。

2．汤少明，等．整形患者的心理康复．中国康复医学杂志．1990；5：32 3．恩格斯．自然辩证法．1971年版北京；人民出版社 1971：281．