EARLY DIVISION OF DISTAL PEDICLE ANIMALEXPERIMENT AND CLINICAL OBSERVATION
浙江绍兴第二医院烧伤治疗中心 金行威
[内容摘要] 功能位的局限性深度组织破坏,用含脂肪超厚带蒂皮瓣移植疗效甚佳。本组共27例(28个皮瓣),断蒂时间术后12~7天,平均8天,断蒂前不作常规的蒂部血运阻断训练,采用直接断蒂。皮瓣大小12 X 5~ 4 X 3cm2,平均 9 X 5 cm2,皮瓣全部成活。
关键词:带蒂皮瓣 早期断蒂
手足等功能位的局限性深度组织破坏,如电击伤,热压伤,慢性溃疡等,将会导致严重功能障碍,用带蒂皮瓣修复创面,有其临床实用价值。现通过动物实验和临床观察,及操作方法的改进,这三者结合使皮瓣早期直接断蒂获得成功。现介绍如下:
一、动物实验
(一)材料和方法:家兔七只,体重3kg左右,背部剪毛消毒、静脉麻醉。距背部正中线2cm二处,左右各作一蒂向头侧的5 X 4cm2皮瓣共14个,切掀皮瓣,止血复位,缝合包扎[1]。每日用 250W红外线灯照射2小时,灯距100cm,分别于术后5、6、7、8、9、10、11天断蒂,每天l只免(2瓣),在未作蒂部血运阻断训练,直接断蒂,立即缝合,然后作肉眼观察和皮温测试,并在皮瓣衔接处切取标本作切片镜检,再用美蓝注射液耳 静脉推注,作皮瓣染色试验。
(二)实验结果:分别选择为术后5、7、9天的 断蒂标本。
术后5天断蒂:肉眼见皮瓣轻度水肿,衔接处按之较硬。在室温16C测试皮瓣远端皮温为31.7℃,而外周皮温为33.5℃,相差1.8℃。注射 :染料后,皮瓣微显蓝色。光镜下见表皮完好,切4口处表皮较厚、血管少,皮肤附件结构完好,炎性细胞散在。
术后7天断蒂:肉眼见皮瓣色泽正常,水肿消退,切口处愈合牢固,皮温接近。皮瓣轻度蓝染。光镜下见表皮增厚,深层胶原纤维多,炎性细胞减少。术后9天断蒂:肉眼见皮瓣生长良好,切口罐痕处可见微小血管分布。皮温相等,皮瓣蓝染。光镜下表皮及皮肤附件结构完好,切口处表皮增厚,炎性细胞少量散在。
二、临床研究
(一)临床观察根据动物实验结果,结合临床,继续为皮瓣断蒂采取“早期”和“直接”这两个特点寻找客观依据。
1.早期断蒂本组选择皮瓣移植术后5、7天作肉眼观察和皮瓣衔接处的组织标本镜检。
术后5天:肉眼见皮瓣色泽正常,轻度水肿,切口愈合良好。光镜下见表皮生长基本完好,切口处表皮不全角化细胞稀疏,结缔组织增生,炎性细胞浸润,皮瓣基本成活。术后7天:肉眼见皮瓣生长牢固,毛细血管充血反应良好,皮温正常。光镜下见表皮生长完好,深部结缔组织增生,毛细血管丰富。
2.直接断蒂28个皮瓣断蒂,按不同方式分两组进行,前组13个皮瓣,在断蒂前作一次性血运阻断试验,每瓣用肠钳夹蒂部阻断血运,经5、10、15分钟后,均见皮瓣色泽正常,毛细血管充血反应良好,同时针刺皮瓣远端,深度不超过皮瓣厚度,拔针后见针刺眼出血明显。后组15个皮瓣,未作上述血运阻断试验,直接断蒂,两组结果相同,皮瓣切断后,远断端均见出血丰富,皮瓣全部成活。
(二)临床资料本组27例,男16例,女11 例,年龄,12~69岁。电击伤6例,热压伤17例,慢性溃疡4例。共28个皮瓣,包括小腿皮瓣7,腹壁皮瓣19,胸壁皮瓣2。修复部位47,其中跟腱3,内踝3,小腿1,前壁4,手背10,虎口1,手指 25。皮瓣面积 12 X 5~4 X 3cm2,平均 9 X 5cm2。修复时间最早伤后3夭,最迟51年。断蒂时间先后分别为术后12天1瓣,10天1瓣,9天2瓣,8天半7瓣,8天12瓣,7天5瓣,平均8天,皮瓣全部成活。
三、操作步骤
扩创止血,清理创面后,选择供血好又易固定的合适部位作供瓣处,设计皮瓣,切掀后修剪过多的皮下脂肪组织,以减少组织耗氧量和过份臃肿。皮瓣长宽比例一般不超过2.5:1,厚度 0.4cm左右,张力适中、覆盖创面缝合,抗生素溶液瓣下冲洗,包扎固定。次日起每天在蒂部注射罂粟硷30mg,酚妥拉明0.5—lmg,连续3天,肌注东英若硷注射液。术后第二天起,每天或隔日换药,每天用250W红外线灯局部照射30—60 分钟[2],灯距60cm左右,以患者感到温热力度。 早期适当活动等措施。
四、讨论
(一)以往国内外学者公认带蒂皮瓣断蒂时间需术后3~4周,且又拘泥于作持续七天蒂部血运阻断训练后才能断蒂,虽近年有报道,最短断蒂时间术后14—21天,但仍守旧于作数天的蒂部血运阻断训练[1,8]。这既时间长、手续繁琐、 痛苦大,又易损伤蒂部组织,创面暴露频繁,增加感染机会。皮瓣早期并直接断蒂成功,无疑减 少患者痛苦,缩短固定时间,有利于长期制动肢体市影响功能恢复,同时有费用省和加快病床周转等优点。
(二)早期断蒂要点1.皮瓣缝线间距稍宽, 宜1cm左右,使瓣缘供血良好;瓣蒂处不受重压,以免影响血运,但皮瓣上稍加压力,有利消肿,促进静脉回流;2.换药勤,及时清理缝合口的分泌物,尤在手足部位,大汗腺排泄多,易导致感染,可用抗生素溶液湿敷或瓣内滴入,以防细菌繁殖,减少感染机会。同时又可及时观察皮瓣色泽及固定情况。3.血管扩张剂的应用和红 外线局部照射,可使皮瓣血管扩张,促进皮瓣血液循环,增强皮瓣防御能力,加快对炎性渗出液的吸收和毛细血管等的增生,从而对建立起新的血运,对促进创面早日愈合起到积极作用。4. 远近端关节早期活动,不但不影响皮瓣成活,反而会促使皮瓣生长牢固。更重要的是由于肌住关节的早期活动,能促进水肿消退,防止关节周围勒带肌健附近疏松组织的纤维化粘连,从而迅速而有效地促进功能恢复。
(三)早期断蒂指针皮瓣粘附牢固,无浮动感;表面无水疙;边缘无感染;色泽红润,毛细血管充血反应良好;皮瓣创缘出血丰富。一般在术后8天半左右,不作蒂部血运阻断训练,直接断蒂是完全可行的。但如有感染或瓣下血肿,可适当延长时间。
参考文献
1,凌彤等;带蒂皮瓣提前断蒂的实验研究与临床应用;中华外科杂志;1985;(11期)643页。
2.常汉英;实用外科疾病理疗,人民军医出版社,1986;97页。
3.张涤生主编:整复外科学。上海科技出版社, 1979;49、67页
4.第二军医大学主编;烧伤治疗学。北京人民卫生出版社,1977;326、361页。
5.B8ksky A.J:Principles and practice Surgery 2nd Edition, P25 Me Graw-Hill Bood Co. 1964
6. Crenshaw AB. Campbell’s operative orthe paedics, 5ed,Louis:Mosby, 1971:176
7.Irans G.B.etal:Experience with ipsilateral thigh flap fir closure of heel defects In children, plast Reconstr Surg 1982:70、561
8.汪良能、高学书主编;整形外科学。人民卫生出版社,1989;161页。