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EARLY DIVISION OF DISTAL PEDICLE ANIMALEXPERIMENT AND CLINICAL OBSERVATION

浙江绍兴第二医院烧伤治疗中心 金行威

[内容摘要] 功能位的局限性深度组织破坏，用含脂肪超厚带蒂皮瓣移植疗效甚佳。本组共27例（28个皮瓣），断蒂时间术后12～7天，平均8天，断蒂前不作常规的蒂部血运阻断训练，采用直接断蒂。皮瓣大小12 X 5～ 4 X 3cm2，平均 9 X 5 cm2，皮瓣全部成活。

关键词：带蒂皮瓣 早期断蒂

手足等功能位的局限性深度组织破坏，如电击伤，热压伤，慢性溃疡等，将会导致严重功能障碍，用带蒂皮瓣修复创面，有其临床实用价值。现通过动物实验和临床观察，及操作方法的改进，这三者结合使皮瓣早期直接断蒂获得成功。现介绍如下：

一、动物实验

（一）材料和方法：家兔七只，体重3kg左右，背部剪毛消毒、静脉麻醉。距背部正中线2cm二处，左右各作一蒂向头侧的5 X 4cm2皮瓣共14个，切掀皮瓣，止血复位，缝合包扎[1]。每日用 250W红外线灯照射2小时，灯距100cm，分别于术后5、6、7、8、9、10、11天断蒂，每天l只免（2瓣），在未作蒂部血运阻断训练，直接断蒂，立即缝合，然后作肉眼观察和皮温测试，并在皮瓣衔接处切取标本作切片镜检，再用美蓝注射液耳 静脉推注，作皮瓣染色试验。

（二）实验结果：分别选择为术后5、7、9天的 断蒂标本。

术后5天断蒂：肉眼见皮瓣轻度水肿，衔接处按之较硬。在室温16C测试皮瓣远端皮温为31．7℃，而外周皮温为33．5℃，相差1．8℃。注射 ：染料后，皮瓣微显蓝色。光镜下见表皮完好，切4口处表皮较厚、血管少，皮肤附件结构完好，炎性细胞散在。

术后7天断蒂：肉眼见皮瓣色泽正常，水肿消退，切口处愈合牢固，皮温接近。皮瓣轻度蓝染。光镜下见表皮增厚，深层胶原纤维多，炎性细胞减少。术后9天断蒂：肉眼见皮瓣生长良好，切口罐痕处可见微小血管分布。皮温相等，皮瓣蓝染。光镜下表皮及皮肤附件结构完好，切口处表皮增厚，炎性细胞少量散在。

二、临床研究

（一）临床观察根据动物实验结果，结合临床，继续为皮瓣断蒂采取“早期”和“直接”这两个特点寻找客观依据。

1．早期断蒂本组选择皮瓣移植术后5、7天作肉眼观察和皮瓣衔接处的组织标本镜检。

术后5天：肉眼见皮瓣色泽正常，轻度水肿，切口愈合良好。光镜下见表皮生长基本完好，切口处表皮不全角化细胞稀疏，结缔组织增生，炎性细胞浸润，皮瓣基本成活。术后7天：肉眼见皮瓣生长牢固，毛细血管充血反应良好，皮温正常。光镜下见表皮生长完好，深部结缔组织增生，毛细血管丰富。

2．直接断蒂28个皮瓣断蒂，按不同方式分两组进行，前组13个皮瓣，在断蒂前作一次性血运阻断试验，每瓣用肠钳夹蒂部阻断血运，经5、10、15分钟后，均见皮瓣色泽正常，毛细血管充血反应良好，同时针刺皮瓣远端，深度不超过皮瓣厚度，拔针后见针刺眼出血明显。后组15个皮瓣，未作上述血运阻断试验，直接断蒂，两组结果相同，皮瓣切断后，远断端均见出血丰富，皮瓣全部成活。

（二）临床资料本组27例，男16例，女11 例，年龄，12～69岁。电击伤6例，热压伤17例，慢性溃疡4例。共28个皮瓣，包括小腿皮瓣7，腹壁皮瓣19，胸壁皮瓣2。修复部位47，其中跟腱3，内踝3，小腿1，前壁4，手背10，虎口1，手指 25。皮瓣面积 12 X 5～4 X 3cm2，平均 9 X 5cm2。修复时间最早伤后3夭，最迟51年。断蒂时间先后分别为术后12天1瓣，10天1瓣，9天2瓣，8天半7瓣，8天12瓣，7天5瓣，平均8天，皮瓣全部成活。

三、操作步骤

扩创止血，清理创面后，选择供血好又易固定的合适部位作供瓣处，设计皮瓣，切掀后修剪过多的皮下脂肪组织，以减少组织耗氧量和过份臃肿。皮瓣长宽比例一般不超过2．5：1，厚度 0．4cm左右，张力适中、覆盖创面缝合，抗生素溶液瓣下冲洗，包扎固定。次日起每天在蒂部注射罂粟硷30mg，酚妥拉明0．5—lmg，连续3天，肌注东英若硷注射液。术后第二天起，每天或隔日换药，每天用250W红外线灯局部照射30—60 分钟[2]，灯距60cm左右，以患者感到温热力度。 早期适当活动等措施。

四、讨论

（一）以往国内外学者公认带蒂皮瓣断蒂时间需术后3～4周，且又拘泥于作持续七天蒂部血运阻断训练后才能断蒂，虽近年有报道，最短断蒂时间术后14—21天，但仍守旧于作数天的蒂部血运阻断训练[1，8]。这既时间长、手续繁琐、 痛苦大，又易损伤蒂部组织，创面暴露频繁，增加感染机会。皮瓣早期并直接断蒂成功，无疑减 少患者痛苦，缩短固定时间，有利于长期制动肢体市影响功能恢复，同时有费用省和加快病床周转等优点。

（二）早期断蒂要点1．皮瓣缝线间距稍宽， 宜1cm左右，使瓣缘供血良好；瓣蒂处不受重压，以免影响血运，但皮瓣上稍加压力，有利消肿，促进静脉回流；2．换药勤，及时清理缝合口的分泌物，尤在手足部位，大汗腺排泄多，易导致感染，可用抗生素溶液湿敷或瓣内滴入，以防细菌繁殖，减少感染机会。同时又可及时观察皮瓣色泽及固定情况。3．血管扩张剂的应用和红 外线局部照射，可使皮瓣血管扩张，促进皮瓣血液循环，增强皮瓣防御能力，加快对炎性渗出液的吸收和毛细血管等的增生，从而对建立起新的血运，对促进创面早日愈合起到积极作用。4． 远近端关节早期活动，不但不影响皮瓣成活，反而会促使皮瓣生长牢固。更重要的是由于肌住关节的早期活动，能促进水肿消退，防止关节周围勒带肌健附近疏松组织的纤维化粘连，从而迅速而有效地促进功能恢复。

（三）早期断蒂指针皮瓣粘附牢固，无浮动感；表面无水疙；边缘无感染；色泽红润，毛细血管充血反应良好；皮瓣创缘出血丰富。一般在术后8天半左右，不作蒂部血运阻断训练，直接断蒂是完全可行的。但如有感染或瓣下血肿，可适当延长时间。

参考文献

1，凌彤等；带蒂皮瓣提前断蒂的实验研究与临床应用；中华外科杂志；1985；（11期）643页。

2．常汉英；实用外科疾病理疗，人民军医出版社，1986；97页。

3．张涤生主编：整复外科学。上海科技出版社， 1979；49、67页

4．第二军医大学主编；烧伤治疗学。北京人民卫生出版社，1977；326、361页。

5．B8ksky A．J：Principles and practice Surgery 2nd Edition， P25 Me Graw-Hill Bood Co． 1964

6． Crenshaw AB． Campbell’s operative orthe paedics, 5ed，Louis：Mosby, 1971：176

7．Irans G．B．etal：Experience with ipsilateral thigh flap fir closure of heel defects In children， plast Reconstr Surg 1982：70、561

8．汪良能、高学书主编；整形外科学。人民卫生出版社，1989；161页。