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ARE PLASMA ENDOTOXIN LEVELS RELATED TO BURN SIZE AND PROGNOSIS？

衡阳医学院第一附属医院 李利平摘译

[内容摘要] 研究用我们建立的预先处理血浆的新方法和特殊内毒素胚乳试验，测定42例面积超过20％的烧伤病人的血浆内毒素水平。结果表明正常血浆内毒素水平在9.8pg／ml以下；在烧伤早期没有感染时办少数病例血浆内毒素水平超过9．8pg／ml，而且血浆内毒素水平与烧伤面积及预后没有关系；但是，在病程后期，血浆内毒素水平与烧伤面积及预后存在显著的相关性。

前言

随着近来对烧伤病人手术疗法和非手术疗法的进展，烧伤的医疗效果大大提高。然而，在烧伤治疗中感染仍然是一个棘手的问题。有人认为革兰氏阴性细菌所产生的内毒素在烧伤严重并发症发生过程中起着重要作用；烧伤早期血浆内毒素来源于肠道，且血浆内毒素水平随着烧伤创面的增大而明显提高。以往没有适用于血浆内毒素的检测方法。几年前（85年）建立了一种特殊的血浆内毒素检测法＜胚乳法＞。但是，用传统的高氯酸法 （ PCA）预先处理血浆标本，不能准确地测定血浆内毒素水平。所以，我们创建了一种预先处理血浆的新方法（新PCA）。血浆标本经用新PCA 法预先处理后，再用胚乳试验就可准确地测定出血浆标本内毒素水平。在本研究里，我们从烧伤病人入院时起就临测血浆内毒素水平，且探索血浆内毒素水平与烧伤面积大小及临床预后间的关系。

材料与方法

一、病人和血液的采集：42例烧伤病人，烧伤面积在20％BSA以上，且从入院后就接受血液试验。42例中男性24例，女性18例，年龄7～ 87岁（47．5+23．7岁），烧伤面积范围20％～ 95％BSA（45. 5士21．5％）。根据烧伤面积将 42 例病人分成三组。A组：20％～30％BSA（26．sl ，6．3％，n—IB），B组：40％～59％BSA（47．4 f －4．7％。n=13），C组:>60%BSA（76.8+13.12％，n＝11）。42例中生存25例，死亡17例。

所有病人从烧伤后二小时开始采集血液。入院后第一个24小时内每4小时抽一次血，伤后24小时＼72小时每8小时抽一次血，72小时—一周每12小时抽一次血。一周后每天抽一次血，如有DIC或败血症休克发生者，则每2～3 小时抽一次血标本；血标本采集是连续性的，直到死亡或不再有感染存在危险时止。将采集到的血液标本放入肝素化的试管内，并按每分钟3000转的速度离心40秒钟以获得血浆，将血浆标本贮存在--80C的冷箱内待测试。

二、内毒素测试：将0.18N氢氧化钠10O微升加入100微升需测试的血浆标本中，一起放置 37℃温箱中孵育5分钟。然后加入0.32 MP－CA100微升继续放置37C温箱中孵育10分钟。沉淀物形成后和0．18N氢氧化钠200微升混合。并用涡混器充分混匀溶解；取上述溶液50微升放入另一试管内，并加入0.2M盐酸缓血酸胺（PH，8．0）50微升，这种浓度为10－1的血浆液100微升作鲎类胚胎试验。在这种试验中需要变形细胞溶解剂，一种鱼体内的提取物。为了定量测试，在溶解剂中加入一种人工合成的基因染色基质（Boc—Len—Gly—Arg—PNA）当作凝固酶的底物。再加入胚乳100微升混合数秒钟，放置37℃温箱内孵育30分钟。基质中释放出 PNA（P硝基苯胺）发生重氮偶联反应，从而测出PNA含量。这种溶液的光吸收率在545nm处测到，并在双对数尺上绘制出脂多糖溶液（大肠杆菌，血清型。O111：B4，来源于美国Difco实验室）的标准曲线。用上述方法确定正常血浆内毒素水平低于 9.8ph／ml。

对那些接受磺胺药物治疗的患者，由于在磺胺类药物的化学结构里含有芳香原胺，所以胚乳试验有时出现假阳性反应。用水取代胚乳与预先处理过的血浆一起孵育可测得这种假阳性反应值。从胚乳试验阳性值中减去假阳性值即得到真阳性值（测得血浆标本内真实的内毒素水平）。

三、统计学处理： Two tailed wilcoxon Rank 一Sun test，显著性水准为 P＜0．05。

结果

血浆内毒素水平高于9．8pg／ml者，入院时只有一个病人，烧伤后第一周内只有5个病人（6／956份血标本，0．70％）。

伤后第一周三组病人血浆内毒素平均值都低于 9、8pg／ml，组间平均内毒素水平没有显著性差异，每天检测的内毒素水平比较，差异不显著。生存组与死亡组烧伤后第一周内毒素水平比较无显著性差异，每天血浆内毒素水平的变化亦无显著性差异。在整个临床过程中，血浆内毒素水平超过 9．8pg／ml的病人数： A组； 5例 （5／18，27． 8％），B组，11例（11／13，84． 6％），C 组：7例（7／11，63． 3％），A，B，C 三组血浆内毒 素水平分别为44．2士142.9py/ml，16O．1士225.2pg／ml和 236.6士282．5pg／ml，经比较无显著性差异。但是，在C组内将早期（48小时内）死亡的4例除外，余下7例平均内毒素水平高达391.0士269．8pg／ml，明显较其他两组高。生存组和死亡组中血浆内毒素水平超过 9.8pg／ml 者，生存组11例（11／25，44．0％），死亡组为13 例（13／17，76．5％）。在死亡组除伤后48小时内死亡的4例外，其余13例均因内毒素水平升高而死亡。生存组平均内毒素水平为44．9士124.2 pg／ml，烧伤死亡组平均血浆内毒素水平为 244．9士278．2pg／ml，两者比较差异显著（P＜0．05），在死亡组若除外早期死亡的4例后与生存组内毒素水平比较差异非常显著（P＜0．01）。

讨论

在本研究中，我们采用一种特殊的内毒素试验（胚乳试验），这种试验不与（1—3）-p-右旋葡聚糖发生反应。另外，新PCA法预先处理血浆是必要的。因为传统的PCA法预先处理血浆，80～90％有活性的内毒素形成沉淀而被丢失、而且这部分被丢失的内毒素生物学活性的大小取决于内毒素量的多少。胚乳试验测定烧伤病人血浆内毒素水平有时出现假阳性反应，这是由于应用磺胺药物的缘故。因为具有芳香原胺化学结构的磺胺药物就象胚乳试验中基因染色质降解所产生的硝基苯胺，发生重氮偶联反应。众所周知烧伤治疗中通常应用磺胺药物，所以我们建立了一种新的方法以排除假阳性重氮偶联反应，从而测得真实的血浆内毒素水平。总之，如果在血浆内毒素测试中用传统的PCA法预先处理血浆标本，要正确地估计血浆内毒素水平与临床状态的关系是困难的。据报道象烧伤，严重的损伤，或出血性休克给机体造成主要打击之一就是肠道缺血，肠道内毒素和革兰氏阴性细菌进入血液循环导致内毒素血症。曾有实验研究报道大鼠出血性休克时肠道细菌进入血液循环，即细菌易位。但是近来的研究表明人类腹部损伤不发生肠道细菌易位。 本研究发现烧伤后第一周包括烧伤休克期很少有血浆内毒素升高。 有趣的是在烧伤早期没有感染时，即使烧伤面积在90％以上，血浆内毒素水平不超过 9.8pg／ml。烧伤早期血浆内毒素水平与烧伤面积之间没有关系。这与 Winchurch等的研究报道不相一致。我们的结果表明烧伤后第一周不发生肠道细菌易位；这与烧伤早期肠道膜渗透性增加，内毒素和革兰氏阴性细菌易位的理论形成鲜明对照。 在整个临床过程中我们检测血浆内毒素水平与烧伤创面之间的关系，发现随着烧伤面积 增大血浆内毒素水平有相应增高的趋势。将C组内（＞60％TBSA）死于烧伤早期的4例除外，三组间的血浆内毒素水平比较有显著性差。另外，死亡病人血浆内毒素水平明显较高；一周后感染发生时血浆内毒素水平增高；看来电烧伤内毒素血症似乎是起源于感染的烧植面，而不是肠道。 此外，通常情况下烧伤面积越大，复苏补液量越多，但内毒素水平与早期补液量没有关系。 所以，我们的结论是导致烧伤病人内毒血症的内毒素或革兰氏阴性细菌可能是由于伤感染的损伤，而非肠道内毒素或细菌易位的原故。

译自［S． Endo et al， Burns， 18（6）： P486—4 1992 12（英文）〕