PLASTIC SURGICAL TREATMENT OF RADIATION ULCER A REPORT OF 5 CASES
青岛医学院附院烧伤整形科 邓福民
[内容摘要」作者共收治放射性溃疡5例,除一例误诊为皮肤癌切除后行放射性治疗外,其余4例均为癌瘤术后放疗所致。作者采用皮瓣转移,切除疤痕及溃疡后,全部一期成活。
作者在本文中对5例放射性溃疡进行了分析讨论。并对其发生机理、临床特点及治疗进行了探讨。
关键词:放射性溃疡 肌皮瓣 转移
放射性皮肤损伤是由于电离辐射作用局部而引起的一系列生物效应。损伤的深度与广度,取决于剂量大小、强度、射线性质、照射部位、年龄、机体的机能状态,个体对射线反应的差异等因素。一旦形成放射性溃疡,是难以用传统的方法治愈的,因而产生新的治疗难题。我院外科自 1986年12月至1991年5月治愈5例放射性损伤溃疡。现报道如下:
一、临床资料
本组男2例,女3例。年龄最大66岁,最小年龄25岁,平均年龄32.5岁。原因均系癌瘤术后放疗所致。部位:右腋下1例、右胸壁一例、左腰部 1.1例,左臀部1例,左小腿1例。溃疡面积最大18 X 9cm,最小为 4.5 X 4cm。
二、典型病例
例一、农民,43岁,6月前因酒醉后昏睡一天,致左骼部压迫性坏死溃疡,经数月医治无效,且溃疡日益扩大,县院活检为“皮肤癌”。乃行大剂量放疗,总量达7000拉德,住院43天溃疡未愈,反而更行扩大,转来我院。经查各系统均正常,左臀部大转子处红肿,中央有5~6cm 、溃疡,边缘高起,质硬、触痛,炎性渗出物多。再次活检系放射性炎性溃疡。
例二、女,45岁,因右乳癌根治术后,腋窝淋巴结癌转移而行放疗致右腋顶部溃疡10月余不愈。检查,有胸壁长斜形摊痕切口,右上肢不能上举,腋顶部约 3.5 X 3cm2溃疡,深约2.5 X 3cm2腔隙,各系统均正常。
例三、女,66岁,因右乳癌行根治术后年余, 有腋下淋巴结内癌转移而行化疗。由于反应大重,未能坚持,半年后又发生右肺转移病灶,乃行加速器 射线照射,而致右胸壁溃疡9 X 11cm2,年余未愈,且有难以忍受的疼痛,遂行左腹直肌肌皮瓣转移而治愈。
三、手术方式
例一,皮瓣设计:将大转子部溃疡距边缘 1.5cm扩大切除,凿去表层骨质,局部缺损约 12 X 7.5cm2,设计局部皮肤筋膜瓣旋转 14cm,宽 8.5cm皮瓣全部成活。
例二、设计右肩背阔肌肌皮瓣旋转,一期成活。现随访3年余,功能良好。
例三、将溃疡切除测量系 9 X 11cm2大小之溃疡面,其下有2、3、4肋骨坏死,将其切除,其下之胸膜纤维炎性壁保留,将左侧腹直肌带血管、 蒂肌皮瓣转移,其大小10 X 15cm2修复缺损区, 皮瓣一期成活。
四、讨论
1、放射线治疗的依据:从例一不难看出,因病理误诊,行大剂量放疗,结果溃疡不但未愈, 反而扩大造成长达半年余难愈的放射性溃疡。医生均知,对溃疡治疗的一般原则是:溃疡未愈不应放疗,否则将促使溃疡加深变大。
2、放射性溃疡的病理改变:皮肤及软组织被照射后,细胞内各种酶的功能、染色体的功能和形态都受到潜在性及永久性的损伤。此外,受照射部位的小动静脉管壁逐步增厚栓塞,引起局部完全性或不完全性缺血及广泛纤维化。放射性还对细胞直接损害使之发生染色体畸变和细胞复制障碍,这些都除加重局部营养障碍及减低抗感染能力,而血管变化也可以引起剧烈的疼痛。电镜观察,皮肤微血管的闭塞仅仅是散发的,而细胞的损害极为明显,因射线抑制了成纤维细胞的形成,阻碍了伤口的收缩和愈合,最后形成难愈的溃疡。
3、临床特点:放射性损伤呈退行性变化进行性加重,其症状亦是进行性加重。局部组织萎缩、纤维化、硬结变、皮肤毛细血管扩张、色素变浅或色素沉着,有的可损伤神经与骨质。局部缺血、缺氧,营养障碍形成硬结性水肿、破溃、神经纤维外露,炎性渗出物刺激,患者常常出现难以忍受的疼痛。有的可致放射性复合伤和癌变等。
4、关于其治疗:(1)早期可用药物,增加免疫力和改善新陈代谢,以达治疗目的。但放射性损伤是持续进行性病损,特征是DNA的损害, 使遗传信息消失,细胞处于无性期,失去裂殖能力,表现为照射区的血管坏死,闭塞性血管内膜炎,等一系列退行性喷化。因此,溃疡一旦形成没有自愈的能力,一般应以手术尤以各种皮瓣转移为宜。
(2)病灶切除范围:射线作用中心可深达皮下数厘米,常累及深部组织,致使病灶切除不易彻底。应尽可能把所有受照射部位或表皮变薄的区域,连同其中心的溃疡一并切除。
(3)切除的深度:在溃疡中心部位,尤其是接受深部放射抬疗者,溃疡底部均常有较厚而致密的增生纤维层,在此层内切除溃疡出血甚少,且可防止深部重要脏器的损伤,即所谓“生物性切除”。也可达无菌切除之目的。
(4)修复手段的选择:针对以上病理生理的改变、临床特点选择永久性血供好的各种轴形瓣、岛状皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、肌肉皮肤瓣、筋膜皮肤瓣为宜。因其带有丰富的血供,移植后可改善受区的缺血状态,并促使其代谢,适用病变较广泛而深在溃疡创面的修复,特别更适合放射 性溃疡的修复。