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PLASTIC SURGICAL TREATMENT OF RADIATION ULCER A REPORT OF 5 CASES

青岛医学院附院烧伤整形科 邓福民

［内容摘要」作者共收治放射性溃疡5例，除一例误诊为皮肤癌切除后行放射性治疗外，其余4例均为癌瘤术后放疗所致。作者采用皮瓣转移，切除疤痕及溃疡后，全部一期成活。

作者在本文中对5例放射性溃疡进行了分析讨论。并对其发生机理、临床特点及治疗进行了探讨。

关键词：放射性溃疡 肌皮瓣 转移

放射性皮肤损伤是由于电离辐射作用局部而引起的一系列生物效应。损伤的深度与广度，取决于剂量大小、强度、射线性质、照射部位、年龄、机体的机能状态，个体对射线反应的差异等因素。一旦形成放射性溃疡，是难以用传统的方法治愈的，因而产生新的治疗难题。我院外科自 1986年12月至1991年5月治愈5例放射性损伤溃疡。现报道如下：

一、临床资料

本组男2例，女3例。年龄最大66岁，最小年龄25岁，平均年龄32．5岁。原因均系癌瘤术后放疗所致。部位：右腋下1例、右胸壁一例、左腰部 1．1例，左臀部1例，左小腿1例。溃疡面积最大18 X 9cm，最小为 4．5 X 4cm。

二、典型病例

例一、农民，43岁，6月前因酒醉后昏睡一天，致左骼部压迫性坏死溃疡，经数月医治无效，且溃疡日益扩大，县院活检为“皮肤癌”。乃行大剂量放疗，总量达7000拉德，住院43天溃疡未愈，反而更行扩大，转来我院。经查各系统均正常，左臀部大转子处红肿，中央有5～6cm 、溃疡，边缘高起，质硬、触痛，炎性渗出物多。再次活检系放射性炎性溃疡。

例二、女，45岁，因右乳癌根治术后，腋窝淋巴结癌转移而行放疗致右腋顶部溃疡10月余不愈。检查，有胸壁长斜形摊痕切口，右上肢不能上举，腋顶部约 3.5 X 3cm2溃疡，深约2．5 X 3cm2腔隙，各系统均正常。

例三、女，66岁，因右乳癌行根治术后年余， 有腋下淋巴结内癌转移而行化疗。由于反应大重，未能坚持，半年后又发生右肺转移病灶，乃行加速器 射线照射，而致右胸壁溃疡9 X 11cm2，年余未愈，且有难以忍受的疼痛，遂行左腹直肌肌皮瓣转移而治愈。

三、手术方式

例一，皮瓣设计：将大转子部溃疡距边缘 1．5cm扩大切除，凿去表层骨质，局部缺损约 12 X 7．5cm2，设计局部皮肤筋膜瓣旋转 14cm，宽 8.5cm皮瓣全部成活。

例二、设计右肩背阔肌肌皮瓣旋转，一期成活。现随访3年余，功能良好。

例三、将溃疡切除测量系 9 X 11cm2大小之溃疡面，其下有2、3、4肋骨坏死，将其切除，其下之胸膜纤维炎性壁保留，将左侧腹直肌带血管、 蒂肌皮瓣转移，其大小10 X 15cm2修复缺损区， 皮瓣一期成活。

四、讨论

1、放射线治疗的依据：从例一不难看出，因病理误诊，行大剂量放疗，结果溃疡不但未愈， 反而扩大造成长达半年余难愈的放射性溃疡。医生均知，对溃疡治疗的一般原则是：溃疡未愈不应放疗，否则将促使溃疡加深变大。

2、放射性溃疡的病理改变：皮肤及软组织被照射后，细胞内各种酶的功能、染色体的功能和形态都受到潜在性及永久性的损伤。此外，受照射部位的小动静脉管壁逐步增厚栓塞，引起局部完全性或不完全性缺血及广泛纤维化。放射性还对细胞直接损害使之发生染色体畸变和细胞复制障碍，这些都除加重局部营养障碍及减低抗感染能力，而血管变化也可以引起剧烈的疼痛。电镜观察，皮肤微血管的闭塞仅仅是散发的，而细胞的损害极为明显，因射线抑制了成纤维细胞的形成，阻碍了伤口的收缩和愈合，最后形成难愈的溃疡。

3、临床特点：放射性损伤呈退行性变化进行性加重，其症状亦是进行性加重。局部组织萎缩、纤维化、硬结变、皮肤毛细血管扩张、色素变浅或色素沉着，有的可损伤神经与骨质。局部缺血、缺氧，营养障碍形成硬结性水肿、破溃、神经纤维外露，炎性渗出物刺激，患者常常出现难以忍受的疼痛。有的可致放射性复合伤和癌变等。

4、关于其治疗：（1）早期可用药物，增加免疫力和改善新陈代谢，以达治疗目的。但放射性损伤是持续进行性病损，特征是DNA的损害， 使遗传信息消失，细胞处于无性期，失去裂殖能力，表现为照射区的血管坏死，闭塞性血管内膜炎，等一系列退行性喷化。因此，溃疡一旦形成没有自愈的能力，一般应以手术尤以各种皮瓣转移为宜。

（2）病灶切除范围：射线作用中心可深达皮下数厘米，常累及深部组织，致使病灶切除不易彻底。应尽可能把所有受照射部位或表皮变薄的区域，连同其中心的溃疡一并切除。

（3）切除的深度：在溃疡中心部位，尤其是接受深部放射抬疗者，溃疡底部均常有较厚而致密的增生纤维层，在此层内切除溃疡出血甚少，且可防止深部重要脏器的损伤，即所谓“生物性切除”。也可达无菌切除之目的。

（4）修复手段的选择：针对以上病理生理的改变、临床特点选择永久性血供好的各种轴形瓣、岛状皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、肌肉皮肤瓣、筋膜皮肤瓣为宜。因其带有丰富的血供，移植后可改善受区的缺血状态，并促使其代谢，适用病变较广泛而深在溃疡创面的修复，特别更适合放射 性溃疡的修复。