目录

FREE MUSCULOOUTANEOUS FLAP TRANSPLANTATION FOR PRIMARY REPAIR OF LARGE BONE

NECROSIS AND EXPOSUREWITH INFEOTION

[内容摘要]论文对8例高压电烧伤而致大块骨坏死外露并感染创面，（头颅部3例，小腿前侧5例）分别给予吻合血管的背阔肌皮瓣、胸背联合肌皮瓣、脐下腹肌皮瓣游离移植修复，全获成功的经验进行了总结。文章重点介绍了手术方法和典型病例，并认为此种手术方式具备抗炎力强，术后功能佳，疗程短等优点，适合头颅，胫前的大创面治疗，从而使烧伤后造成的大块颅骨或胫骨坏死外露且有感染的深部创面得到一期修复。手术成功的条件需要作到植皮受区和供区有良好的血管及供血；有效控制感染；术前正确更换敷料，术中彻底清创也是手术成功的关键。

关键词：肌皮瓣 高压电烧伤 一期修复

1990年至1995年，我院应用肌皮瓣游离移植，一期修复头、小腿部高压电烧伤、大块骨坏死外露并感染创面8例，获良好效果。

临床资料

一、一般情况：

8例均男性，年龄16—46岁。伤因：1万～3．6万伏高压电烧伤。部位：头颅3例、小腿前侧5例。烧伤面积：10×14～13×27厘米。病程：伤后19天 ～1年。伤情：创面不同程度的软组织缺损、骨坏死外露并感染。肌皮瓣种类：背阔肌皮瓣1例、胸背联合肌皮瓣2例、脐下腹肌皮瓣3例、胸脐下腹肌皮瓣2例。结果：8例全部成功。

二、手术方法：

（一）术前设计：根据受区创面范围、深度、供血等，选择、设计肌皮瓣，着色备用。

（二）清创及血管解剖：受区清除感染坏死组织；创缘外皮肤内解剖供肌皮瓣营养血管，备用。

（三）切取肌皮瓣：根据术前设计及受区清创后的需要，供区切取肌皮瓣，解出该肌皮瓣的血管蒂，此步亦可与上同步进行。

（四）移植肌皮瓣：切断血管蒂，肌皮瓣置受区，缝合固定创缘，吻合静脉和动脉。

（五）消灭供区创面：创面小者直接缝合，大者缝合加植皮。

三、典型病例：

例1：男，21岁，1993年10月头枕部触及3万6千伏电线，颈背部及左小腿前侧烧伤，半月后转入我院。检查：左胫前中段26×12．5厘米皮肤、骨膜缺损，胫骨外露，骨表面散在小片状淡黑、棕黄色相间的骨坏死；创周肉芽有较多脓汁。诊断：左小腿前侧高压电烧伤，骨外露部分坏死并创面感染。治疗：创面每日更换敷料，伤后19天行左小腿创面清创，右胸脐下腹联合肌皮瓣游离移植术。术中受区凿去胫骨表面一层厚0．1～0．2厘米骨质，切除创缘了健康组织；供区切取肌皮瓣 13×29厘米，携带腹直肌8．5×3厘米，血管蒂长8厘米，肌皮瓣的腹壁下动静脉与创缘远侧的胫前动静脉切断后的远心端吻合，腹壁浅静脉与一胫前静脉近心端吻合，供区创面部分缝合加中厚植皮，手术成功。

例2：男，46岁。1992年元月右手触及1万伏高压电线，右手及头颅部烧伤。在他院行右前臂截肢，左眼球摘除，头部创面久治不愈，半年后转我院。检查：颅左前侧颅骨外露，创面17×14厚米，后缘至顶骨左前缘；左至额骨颞面及颧突；前至颧额蝶突及额骨眶面、鼻上部；右至额骨右缘。外露骨表面呈腊黄色及散在小片炭化黑色，创缘及眼窝为水肿肉芽，脓性分泌物较多。诊断：颅左前侧高压电烧伤，左眼球摘除术后并颅骨坏死外露创面感染。治疗：全身抗炎，创面每日更换敷料。伤后7个月行创面清创，颅骨钻孔术。术后5天再行清创及左侧胸背联合肌皮瓣游离移植术，术中切取肌皮瓣19×16厘米，肌皮瓣的胸背动静脉与左侧颞浅动静脉吻合，肌皮瓣存活良好。

讨论

一、肌皮瓣游离移植修复高压电烧伤感染创面亦可保留大决外压死骨：

高压电烧伤，除电流对组织的特殊作用外，电流经过组织所产生的高热可使组织严重深度烧伤，往往引起整个肌群、骨骼的坏死，肌皮瓣游离移植修复此类创面，保留大块死骨，达到支架作用。近年来已有较多报告，但要求手术在局部创面尚未感染之前进行，而本组病例除大块骨坏死外露并有伤后不同时间、程度的感染。如例2外露颅骨内板与外板、眼窝骨之间有脓汁；例1创周亦较多脓汁。两例分泌物培养均为绿脓杆菌及大肠杆菌生长，手术仍成功。我们认为高压电烧伤后大块颅骨或胫骨坏死外露且创面感染，若创造条件，行肌皮瓣游离移植，仍能达到一期修复。

二、手术评价：

（一）抗炎力强、疗程短、功能佳 本组病例传统治疗方法为皮瓣或皮管转位修复，但创面大且位于头及小腿部，不易选邻近皮瓣、皮管直接转位，而需远位间接转移，手术次数多、时间长，痛苦大。本组手术一次成功，克服上述不足。本组肌皮瓣携带肩胛下血管或其分支胸背动静脉及腹壁下动静脉等；受区有颞浅动静脉和胫前血管等，均为知名血管，供血量大。该肌皮瓣分别包含背阔肌和腹直肌，血管丰富，游离移植后，血流由血管吻合口通过肌肉供给整个皮瓣。充足的血运，具强感染力，为手术一期愈合的基础。

（二）本手术创伤大、复杂、有一定难度，且具备显微外科设备、技术方可开展。

三、手术道质证：

小腿及头部有大块软组织缺损，即创面慢性感染；受区胫前及胫后血管、颞浅动静脉良好均可考虑该手术。受区创面大选择胸脐下腹或侧胸背阔肌联合肌皮瓣；创面深者择肌肉厚的背阔肌肌皮瓣。

四、手术成功条件：

（一）良好血运 本组肌皮瓣面积大，组织量多，需丰富的血供方能成活。良好血运取决于供区和受区血管质量及吻合血管的技术。本组供区肌皮瓣血管质量一般甚佳。而受区国高压电烧伤及感染的波及，其血管质量较差，要求术者创造条件，使手术成功。如例1小腿创缘远心端的胫前动脉切断后，远心端喷血力较近心端强，故肌皮瓣的血管与前者吻合，利用足动脉弓逆流供血，使手术成功。例2左侧颞浅动脉距创面近，质量差，切断后近心端与肌皮瓣动脉吻合，喷血不理想，继续分高颞浅动脉，切断再吻合，共进行三次，喷血力达到整个肌皮瓣方止手术。

（二）控制感染 受区感染未得到控制，易扩散使吻合血管栓塞及肌皮瓣与创面分离而使手术失败。为了控制感染，术前正确更换敷料，减少脓汁；术中彻底清创，切除肉芽表面部分，除出污物，千分之一新洁尔灭浸泡，生理盐水反复冲洗，最大限度将感染创面转为清洁创面。本组例1术中凿去胫骨表面一层坏死、污染骨质；例2暴露颅骨先钻孔，刮除脓汁、游离小死骨片和污物。5天后再次清创，去除残存污物方行肌皮瓣移植。经上处理，清创更彻底，保证手术获得成功。