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ENTIRETY NURSING OF BURN PATIENTS

山东滨州医学院附总医院（256603）崔书华 殷忠俊

赵秋玲 于泽秋 刘永红

 

[编者按]系统化整体护理是目前国内外较先进的护理方法。作者从烧伤病人的心理、生理、病理、社会因素等方面阐述了与烧伤相关的护理诊断、护理目标（质量评价标准）及护率干预等进行了全面的阐述，是一篇较好的护理方面的论述。对从事烧伤的广大护理工作人员确有帮助，望多加借鉴。

[内容摘要]系统化整体护理是目前国内外比较先进的护理方法。本文作者从烧伤病人的心理、生理、社会因素等方面阐述了与烧伤相关的护理诊断、护理目标（质量评价标准）及护理干预。

烧伤是热力（火焰、蒸汽、热液和热固体）、化学物质（强酸、强硷、磷等）、电流、放射线等作用于人体引起的一种损伤。严重者不仅危及生命，且可遗留功能障碍和畸形。给病人造成严重的精神痛苦。

一、相关的护理论断

合作性问题

潜在的并发症：低血容量性休克、体液储留、水电解质失衡、酸碱失衡、败血症、负氮平衡、血栓栓塞、急性肾功能不全与衰竭、急性胃粘膜病变、感染。

护理诊断

焦虑、恐惧、体液不足、潜在的体液不足、组织完整性受损、舒适的改变、潜在的窒息、潜在的感染、营养失调：（低于机体需要量）、预感性悲衰、有自残的危险、缺乏娱乐活动、潜在的自我概念紊乱、潜在的废用综合症、潜在的便秘、照顾者有过度疲劳的危险。

二、相关的护理计划

合作性问题[1] 潜在的并发症：低血容量性休克、体液储留、水及电解质紊乱、酸硷失衡、败血症、负氮平衡、急性肾功能不全与衰竭、急性胃粘膜病变、感染等。

护理目标

护士应监测和管理病人，设法使烧伤并发症减少到最低限度。

护理措施

1．监测低血容量性休克的症状和体征：（1）血压降低、脉搏增快；（2）尿量少于30ml／h（成人）小儿少于 lml／kg／h。（3）精神状态改变：淡漠或烦燥不安。（4）末梢循环不良，再充盈时间延长。（5）皮肤发冷、苍白、紫绀。（6）口渴。

2，出入量监测：（1）入量：静脉补充量和口服液体的总和。（2）出量：尿量、呕吐量及引流量等。

3．监测实验室检查结果：电解质、动脉血气、尿素氮、肌酐、红细胞压积等。

4．监测体液滞留的症状和体征：（1）体重增加。 （2）颈静脉怒张。（3）烦燥不安。（4）肺部 音。（5） 尿比重<1．010。

5．监测电解质失衡的症状和体征：（1）高钾血症：恶心呕吐、四肢无力、全身麻木或软瘫、腹泻等。心律缓慢、心律失常。（2）低钠血症：表情淡漠、无力、腹痛及肌肉抽搐等。

6．监测酸碱失衡的症状和体征。（1）呼吸表浅而急促。（2）头痛。（3）恶心呕吐。（4）行为改变，嗜睡。

7．监测呼吸功能：呼吸音，动脉血气。

8．监测败血症的早期症状和体征：（1）体温升高>40,或低温<36。（2）尿量减少。（3）呼吸浅促、烦燥不安。（4）腹胀腹泻。（5）皮肤湿冷。（6）尿中有白细胞。（7）细菌培养阳性。（但不要完全依赖血培养）。

9．监测急性肾功能衰竭或不全的早期症状和体征：（1）尿量减少，水肿加重。（2）尿比重升高或减低，尿钠升高。（3）血压升高。（4）血磷升高、血钙降低。（5）血尿素氮血肌研升高。

10．监测负氮平衡的症状：（1）体重减轻。（2）24小时尿氮降低。

11、监测血栓、栓塞的症状和体征：（1）霍曼斯征阳性。（2）患肢疼痛、肿胀，局部压痛。

12．监测急性胃粘膜病变的表现：（1）大便潜血阳性。（2）大量出血时有呕血和便血。

13．监测感染的早期表现：（1）创面颜色变暗。（2）创缘肿胀呈刀切样。（3）渗液增多，疼痛加重。

14．教导病人注意下列问题：（1）手术植皮的部位保持固定。（2）抬高患肢。

15、记录病人的以下内容：（1）生命体征。（2）呼吸变化。（3）体重。（4）尿比重。（5）出入量。（6）潜血试验。（7）水肿的范围和程度。（8）大便的性状。 （9）注意恶心呕吐、肌肉抽搐的情况。（10）注意行为和知觉的改变。（11）创面的变化和治疗进展。

护理诊断[2]焦虑与下列因素有关：

1．环境和人际关系陌生。

2．对治疗结果和预后缺乏了解。

3．疼痛。

护理目标

1．病人说出焦虑对疾病的影响。

2．病人有效的表达出受伤的有关感受。

3．病人能够运用应对机转控制焦虑到中等适 度的水平。

4．病人在生理和心理上有舒适感。

护理措施

1．评估焦虑的程度：轻度、中度、重度、恐慌。了解病人的心理压力、特别担心的事和有效的支持系统。

2．帮助病人减轻或消除顾虑：（1）安慰病人。（2）尽可能地满足病人的合理要求。（3）对病人解释问题时，语言平静柔和。（4）教给病人有效的应对的技巧，如松弛法。（5）对病人表达出你的同情心。（6）鼓励病人说出所担心的事。

3．在病人轻度焦虑时，向病人教授疾病的有关治疗过程。

4．鼓励病人的家庭成员和朋友探望病人，和他们讨论制定家庭护理措施。

5．鼓励病人使用放松技术。

6．如果病人的焦虑达到恐慌水平时，立即通知医师处理。

7．记录病人对采取护理措施的情绪反应。

护理诊断[3]恐惧与下列因素有关：

1．剧烈的疼痛。

2．烧伤对生命的威胁。

3．害怕致残。

护理目标

1．病人／家属说出恐惧的原因。

2．病人表示恐惧感消除了。

护理措施

1．与病人／家属沟通，了解引起恐惧的原因。

2．给病人提供减轻或消除恐惧的行动：（1）在救治病人时，医护人员表现出高度的责任心。（2）详细回答病人／家属提出购问题。（3）向病人提供已愈病人治疗前后的照片或录像，增加病人的治疗信心和安全感。

护理论断[4]舒适的改变与下列因素有关：

1．烧伤后机体失去皮肤的保护作用，神经末梢受刺激。

2．换药。

3．焦虑。

4．翻身，反复的静脉穿刺。

护理目标

在采取止痛措施后，病人报告疼痛减轻了。

护理措施

1．评估疼痛的因素及部位：烧伤疼痛、涂药刺激、手术、腹痛及肌肉疼痛等。

2．评估疼痛的程度：0—10做一基础标度，0=不痛，10=最痛。记录疼痛的频度。

3．观察疼痛的表现：呼吸脉搏增快，血压升高，烦燥、表情痛苦，被动体位。

4．与病人沟通，识别减轻疼痛的措施。

5．向病人表示你承认他的痛苦。

6．向病人解释疼痛的原因和持续的时间。

7．转移病人的注意力，如听音乐，情感转移，鼓励病人可减轻疼痛。

8．遵医嘱应用止痛剂。服用止痛剂前后评估病人的生命体征，尤其是呼吸。

9．在做换药、治疗等以前如预防性应用止痛药。服药了小时后，估计止痛效果。

10．向病人说明减轻疼痛的方法：（1）固定。（2）把肢体放在适当位置。（3）参加娱乐活动：听音乐等。（4）按摩推拿。（5）应用放松技巧。（6）按时涂用烧伤膏。（7）使用支架保护创面或睡翻身床。

11．病室内保持一定的温湿度。温度28一 32℃，湿度40％一50％之间。

12．记录病人应用的有效止痛措施和止痛剂的类型、用量及给药途径。

护理诊断[5]体液不足（潜在的体液不足）与烧伤后血管通透性增强，体液经创面渗出和体内重新分布及摄入不足有关。

护理目标

1．病人／家属能说出口渴的原因和不饮水对病情的危害。

2．成人尿量达到30ml／h，小儿达到1ml／kg／h。

3．生命体征在正常范围。

4、意识状态清晰。

护理措施

1．评估病人烧伤程度：烧伤的原因、面积、深度、有无合并伤如骨折、中毒、吸人性损伤以及伤后饮水量和入院前的救治措施。

2．监测尿量、生命体征、意识状态、口渴程度、末梢循环的变化，必要时监测中心静脉压。

3．迅速建立1—2条静脉通路，必要时配合医 师做静脉切开，遵医嘱补充液体。

4．危重病人设立特别护理，详细观察显示病情 变化的各项指标。

5．吸氧，2—4升／分。

6．保暖：使用电热毯、电暖气、热风机等设施， 提高环境温度在28—32℃。

7．教授病人／家属记出入量的内容和方法。入量主要为静脉补液量和饮水量，出量包括尿量、呕吐量及引流量等。

8．严重口渴时，给予少量淡盐水口服。禁止饮用大量的白开水和其他不含钠饮料。

9．神志恍忽、烦燥不安时，加快补液速度，不可盲目投以镇静剂。观察尿量和血压的关系：当肾功能正常时，血压及脉压差正常但尿量少，应先输入水份或电解质以增加尿量。血压低而尿少，表示血容量不足，应输胶体液，再输电解质或水分。

10．监测肾脏功能。记录出入量，和生命体征。

护理诊断[6]组织完整性受损与下列因素有关：

1．热力因素（火焰、热液、蒸汽和热固体）。

2．电流、化学物质、放射线。

3、冻伤。

护理目标

1．病人／家属说出保护创面促进愈合的方法。

2．创面显示无感染征象或尽快消除感染。

护理措施

1．估计烧伤面积和深度及致伤因素。

2．监测体温变化。

3．向病人说明保护创面的方法：（1）定时翻身， 每4——6小时一次。（2）及时更换浸湿的棉垫。（3）定 时清创和涂药。（4）用护架和翻身床。（5）接触创面 的用物应保护无菌。（6）认真洗手。

4．观察记录创面的变化：颜色，水肿程度，创周创缘的情况。

5．遵医嘱应用抗生素，定期做创面液化物细菌培养。

6．加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合。

7．下肢深度环形烧伤时，应注意筋膜间隙综合症的早期表现：（1）足背动脉搏动消失。（2）疼痛进行性加重。（3）温度降低，正常皮肤颜色发紫。

护理论断[7] 潜在的窒息 与颈部烧伤、吸入性损伤有关。

护理目标

1．病人显示出稳定的呼吸型态（频率、节律、呼吸音）。

2．动脉血气在正常范围。

3．减少或避免发生肺部并发症。

护理措施

1．评估窒息的促成因素：（1）询问受伤的空间地点、燃烧物质等。（2）明确吸人性损伤的程度。轻度：喘息、声音嘶哑。中度。喘息、支气管痉挛、粘液痰（烟灰样痰）、刺激性咳嗽。重度：严重的呼吸困难、缺氧、肺水肿、肺不张、呼吸衰竭。

2．监测呼吸节律、频率、呼吸音、动脉血气、痰液的性质。

3．教授病人有效的咳痰方法。

4．说明气管粘膜坏死脱落的危险时间（伤后 6—14天）。此期高度注意窒息的发生。

5．吸氧，2—4升／分。

6．取半坐卧位。

7．呼吸道湿化，每日4—6次。

8．配合医师做肺灌洗。

9．严重呼吸困难时，及时配合医生做气管插管或切开，或同时上呼吸机。

护理诊断[8]躯体移动障碍与烧伤后创面疼痛、肿胀、卧翻身床有关

护理目标

1．病人／家属能描述出翻身的重要性。

2．病人在协助下完成翻身动作。

3．卧床期间不发生褥疮和肢体挛缩（健康的）。

4．创面无加深或感染现象。

护理措施

1．向病人解释按时翻身的重要性。

2．每4——6小时协助翻身一次，动作要轻柔，肢体安放在功能位。

3．病情许可时可卧翻身床，向病人／家属说呢 卧翻身床的目的和注意事项。

4．保持床垫清洁干燥、松软、平坦。

5．功能锻炼每日2次。

护理诊断[9]潜在的感染与下列因素令 关：

1．烧伤后病人失去皮肤屏障的保护作用。

2．休克期渡过不平稳，机体内环境紊乱。抵押力降低。

3．小儿、老年烧伤，机体伴有其他系统的疾病如糖尿病等。

4．伤后创面污染严重。

5．滥用抗生素，造成菌群失调。

6．医院内感染：介入性插管，环境污染。

护理措施

1．评估病人感染的促成因素。

（1）烧伤面积和深度。（2）侵人性插管：静脉议 开、气管切开、留置导尿等。

2．说明预防感染的适当措施：（1）接触创面前后认真洗手。（2）对侵入性治疗严格无菌管理。（3） 定时翻身更换浸湿的棉垫。（4）空气消毒，定期通风。（5）限制不必要的人群流动。

3．对污敷料和一次性用物按规定焚烧。

4．早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤后6小时给予流质饮食，逐渐向高营养过渡。

5．配合医师及时换药。

6．监测抗生素应用，定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏。

7、严密观察感染的临床征象：（1）体温过高或不升。（2）呼吸浅促。（3）腹泻。（4）创面颜色变暗、 创缘水肿。（5）精神行为异常。

护理诊断[10]营养失调：低于机体需要量与下列因素有关：

1．烧伤应激：发热、换药、手术刺激、感染等。

2．超高代谢。

3．蛋白质大量经创面丢失。

4．摄入不足，吸收障碍。

护理目标

1．病人／家属说出营养不足的相关因素和营养支持对烧伤康复的重要性。

2．病人／家属能够选出营养价值高的食物。

3．保证病人能够进食2000一3000ml/d液体。

4．能够摄取足够的维生素、纤维素和无机盐。

5．加强营养后，轻度烧伤病人达到体重增加； 重度烧伤病人体重稳定在伤前水平；特重度烧伤病 人体重减轻少于10％。

护理措施

1．评估摄取食物的类型和热卡。

2．定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及24小时尿氮。

3．观察大便的性状，恶心呕吐及腹胀情况。

4．说明增加营养的重要性。

5．与病人协商制定营养治疗计划。

6．说明厌食和恶心的原因。

7．教导病人进餐前休息。

8．提供少量多餐的饮食（每天6餐，另加点心）。

9．进餐前一小时限制进食大量液体。

10．进餐前后保持良好的口腔卫生（刷牙、漱 口）。

11．当病人食欲好的时候，给予高蛋白高热量食物。

12．进餐前必要时给予止痛剂。

13．有恶心呕吐时，鼓励病人少量多次进食清凉饮料（如淡茶、果冻水等）。指导病人做深呼吸及吞咽动作。提供安静卫生的环境。病情允许时起坐就餐。呕吐后提供良好的口腔护理。

14、遵医嘱给予健脾开胃的中草药。

15．传授食品的加工制作技术。

16．如果病人达不到营养要求，配合静脉营养、鼻饲等方法。

17．记录体重和进食总量及食物类型。

18．室内温度控制在28—32C，减少热量的消耗。

护理诊断[11]预感性悲哀与下列因素有关：

1．烧伤后容貌改变及摊痕挛缩影响功能。

2．自我形象紊乱，对发展与前途丧失信心。

3．角色改变。

4．经济括据。

护理目标

1．病人能够表达出他的悲哀。

2．病人能够接受现实，参与对未来做出决策。

护理措施

1．估计导致悲哀的促成因素，鼓励病人说出悲哀的原因。

2、应用沟通技巧与病人交谈，取得病人的信任。

3．借助家庭和社会支持系统为病人解决具体困难。

4．鼓励病人表达情感，帮助病人寻找消除悲哀的方法。

5．列举实例对病人进行鼓励，使之感到自己仍然对家庭和社会有作用。

护理诊断[12]缺乏娱乐活动，与长期住院治疗及身体活动障碍有关。

护理目标

1．病人能够表达因厌倦引起的愤怒和消极情绪。

2．病人表示愿意接受改变的娱乐方式。

3．病人能够找出增加兴趣的活动方法。

护理措施

1．鼓励病人表达对限制活动的感受和关心，以及消极情绪。

2．探索病人的受好与兴趣。

3．尽可能地改变病人的生活方式。

4、鼓励家庭成员和朋友探视（病情许可时）。

5．采取各种方法减少病人的消极情绪：（1）墙 壁上挂放图片和宣传材料。（2）提供报纸和画册。（3）提供电视和收音机。（4）每天计划一些特殊活动。

6．病情允许时，提供病人之间的交流。

7．鼓励已愈病人介绍经验，以此给病人启迪。

护理诊断[13]潜在的自我概念紊乱，与下列因素有关：

1．治疗结果暴露未达到病人的预期效果。

2．生活依赖性增加。

3．容貌形象破坏。

4．角色改变。

护理目标

1．病人能够表达出烧伤的感受。

2．病人能够参与自我护理。

护理措施

1．经常与病人交流，探索病人的内心世界，给予病人以温暖，增加其自信心。

2．提供给病人探求改变应对方式的机会。

3．鼓励病人行为的转变。如自我护理。

4．鼓励病人描述对现实结办感受。

5．给病人制定小的成功计划，达标时及时反馈给病人，以增强其自信心。

6．给病人演示保护创面的方法，教授自我护理程序。

7．与家庭成员或其他有关人员共同制定家庭护理计划。

8．识别病人不成功的危险因素，及时给予调整：（1）自我信心不足。（2）缺乏解决问题的能力。（3）学习困难。（4）体质差。（5）不能令人满意的性生 活。（6）支持系统缺乏信心。（7）预期目标没有达到。

9．因存在危险因素不能达标时，向专职人员求教指导。

护理诊断[14]潜在废用综合症与肌肉疼痛、 短痕挛缩、限制性卧床有关。

护理目标

1、病人／家属能够说出功能锻炼的意义。

2．病人能够演示出功能锻炼的动作。

3．最大限度地恢复功能，表现为生活基本自理。

护理措施

1．向病人／家属解释功能锻炼的重要意义。使病人家属懂得不要将功能恢复完全寄托在手术治疗上，伤后如果不能配合锻炼，功能恢复常常达不 到满意效果。

2．介绍和说明功能锻炼的时机和方法。伤口、创面基本愈合后即可开始功能锻炼，其方法分为主动活动和被动活动。（1）主动活动靠自身力量有意识地进行某一部位的活动乃至全身活动。（2）被动活动旨在协助下，行关节的活动，如推拿按摩等。

3．借助压力和弹性支具帮助锻炼。

4．理疗：蜡疗、光疗、红外线照射及离子导入等。

5．医疗体育：姿势治疗、静力性肌肉收缩、按摩、水中运动等。

6．评估功能锻炼的效果。

护理诊断[15]照顾者有过度疲劳的危险与下列因素有关：

1．病人伤情严重，处于不稳定状态，预后不良。

2．照顾者与病人关系密切，精神受到巨大打击。

3．缺乏护理知识。

4．经济括据。

护理目标

照顾着能够接受现实，寻求和得到各方面的支持。承担起照顾角色，对患者进行有效的护理。

护理措施

1．了解照顾者与病人的关系以及家庭经济情况。

2．教授有关护理知识及注意事项，如洗手技术、营养知识等。

3．向照顾者详细介绍病情及预后，使之能够接受现实，达到相互理解和支持治疗的目的。

4．争取社会支持，如福利民政单位支持，可以解决经济来源和预后生活接排，寻找护工帮助护理，以减轻偏顾者的疲劳。

5．安排照顾者适当休息，以免过度劳累。

6．指导病人自我护理的方法；

护理诊断[16]潜在维持健康行为改变与缺乏功能锻炼、护理、营养支持、止痛、并发症的表现，和定期复在知识。

护理目标

病人能够描述出有关知识，出院后进行有效的自我护理。

护理措施

1．解释清创术、涂药时间和方法、以及治疗过程。

2．解释出院后保持摄入足够营养的重要性。

3．解释坚持功能锻炼的重要性（在家）。

4．说明坚持穿着弹力外套的意义和方法（每日穿23小时，1小时清洗，要持续半年）。

5．讨论皮肤护理措施： （1）已愈皮肤坚持涂用疤痕平或润肤霜。（2）一 年内创面避免紫外线照射包括（晒太阳）。（3）穿棉织品内衣。（4）避免使用刺激性强的肥皂和过热的水。

6．教导家庭成员／病人观察下列表现，及时报告治疗情况：（1）已愈创面出现新的溃疡。（2）创面有脓性分泌物。（3）发冷发烧。（4）体重减轻。

7．向病人介绍出院后可得到的社会支持（家庭护理、福利机构等）。