ENTIRETY NURSING OF BURN PATIENTS
山东滨州医学院附总医院(256603)崔书华 殷忠俊 |
赵秋玲 于泽秋 刘永红 |
[编者按]系统化整体护理是目前国内外较先进的护理方法。作者从烧伤病人的心理、生理、病理、社会因素等方面阐述了与烧伤相关的护理诊断、护理目标(质量评价标准)及护率干预等进行了全面的阐述,是一篇较好的护理方面的论述。对从事烧伤的广大护理工作人员确有帮助,望多加借鉴。
[内容摘要]系统化整体护理是目前国内外比较先进的护理方法。本文作者从烧伤病人的心理、生理、社会因素等方面阐述了与烧伤相关的护理诊断、护理目标(质量评价标准)及护理干预。
烧伤是热力(火焰、蒸汽、热液和热固体)、化学物质(强酸、强硷、磷等)、电流、放射线等作用于人体引起的一种损伤。严重者不仅危及生命,且可遗留功能障碍和畸形。给病人造成严重的精神痛苦。
一、相关的护理论断
合作性问题
潜在的并发症:低血容量性休克、体液储留、水电解质失衡、酸碱失衡、败血症、负氮平衡、血栓栓塞、急性肾功能不全与衰竭、急性胃粘膜病变、感染。
护理诊断
焦虑、恐惧、体液不足、潜在的体液不足、组织完整性受损、舒适的改变、潜在的窒息、潜在的感染、营养失调:(低于机体需要量)、预感性悲衰、有自残的危险、缺乏娱乐活动、潜在的自我概念紊乱、潜在的废用综合症、潜在的便秘、照顾者有过度疲劳的危险。
二、相关的护理计划
合作性问题[1] 潜在的并发症:低血容量性休克、体液储留、水及电解质紊乱、酸硷失衡、败血症、负氮平衡、急性肾功能不全与衰竭、急性胃粘膜病变、感染等。
护理目标
护士应监测和管理病人,设法使烧伤并发症减少到最低限度。
护理措施
1.监测低血容量性休克的症状和体征:(1)血压降低、脉搏增快;(2)尿量少于30ml/h(成人)小儿少于 lml/kg/h。(3)精神状态改变:淡漠或烦燥不安。(4)末梢循环不良,再充盈时间延长。(5)皮肤发冷、苍白、紫绀。(6)口渴。
2,出入量监测:(1)入量:静脉补充量和口服液体的总和。(2)出量:尿量、呕吐量及引流量等。
3.监测实验室检查结果:电解质、动脉血气、尿素氮、肌酐、红细胞压积等。
4.监测体液滞留的症状和体征:(1)体重增加。 (2)颈静脉怒张。(3)烦燥不安。(4)肺部 音。(5) 尿比重<1.010。
5.监测电解质失衡的症状和体征:(1)高钾血症:恶心呕吐、四肢无力、全身麻木或软瘫、腹泻等。心律缓慢、心律失常。(2)低钠血症:表情淡漠、无力、腹痛及肌肉抽搐等。
6.监测酸碱失衡的症状和体征。(1)呼吸表浅而急促。(2)头痛。(3)恶心呕吐。(4)行为改变,嗜睡。
7.监测呼吸功能:呼吸音,动脉血气。
8.监测败血症的早期症状和体征:(1)体温升高>40,或低温<36
。(2)尿量减少。(3)呼吸浅促、烦燥不安。(4)腹胀腹泻。(5)皮肤湿冷。(6)尿中有白细胞。(7)细菌培养阳性。(但不要完全依赖血培养)。
9.监测急性肾功能衰竭或不全的早期症状和体征:(1)尿量减少,水肿加重。(2)尿比重升高或减低,尿钠升高。(3)血压升高。(4)血磷升高、血钙降低。(5)血尿素氮血肌研升高。
10.监测负氮平衡的症状:(1)体重减轻。(2)24小时尿氮降低。
11、监测血栓、栓塞的症状和体征:(1)霍曼斯征阳性。(2)患肢疼痛、肿胀,局部压痛。
12.监测急性胃粘膜病变的表现:(1)大便潜血阳性。(2)大量出血时有呕血和便血。
13.监测感染的早期表现:(1)创面颜色变暗。(2)创缘肿胀呈刀切样。(3)渗液增多,疼痛加重。
14.教导病人注意下列问题:(1)手术植皮的部位保持固定。(2)抬高患肢。
15、记录病人的以下内容:(1)生命体征。(2)呼吸变化。(3)体重。(4)尿比重。(5)出入量。(6)潜血试验。(7)水肿的范围和程度。(8)大便的性状。 (9)注意恶心呕吐、肌肉抽搐的情况。(10)注意行为和知觉的改变。(11)创面的变化和治疗进展。
护理诊断[2]焦虑与下列因素有关:
1.环境和人际关系陌生。
2.对治疗结果和预后缺乏了解。
3.疼痛。
护理目标
1.病人说出焦虑对疾病的影响。
2.病人有效的表达出受伤的有关感受。
3.病人能够运用应对机转控制焦虑到中等适 度的水平。
4.病人在生理和心理上有舒适感。
护理措施
1.评估焦虑的程度:轻度、中度、重度、恐慌。了解病人的心理压力、特别担心的事和有效的支持系统。
2.帮助病人减轻或消除顾虑:(1)安慰病人。(2)尽可能地满足病人的合理要求。(3)对病人解释问题时,语言平静柔和。(4)教给病人有效的应对的技巧,如松弛法。(5)对病人表达出你的同情心。(6)鼓励病人说出所担心的事。
3.在病人轻度焦虑时,向病人教授疾病的有关治疗过程。
4.鼓励病人的家庭成员和朋友探望病人,和他们讨论制定家庭护理措施。
5.鼓励病人使用放松技术。
6.如果病人的焦虑达到恐慌水平时,立即通知医师处理。
7.记录病人对采取护理措施的情绪反应。
护理诊断[3]恐惧与下列因素有关:
1.剧烈的疼痛。
2.烧伤对生命的威胁。
3.害怕致残。
护理目标
1.病人/家属说出恐惧的原因。
2.病人表示恐惧感消除了。
护理措施
1.与病人/家属沟通,了解引起恐惧的原因。
2.给病人提供减轻或消除恐惧的行动:(1)在救治病人时,医护人员表现出高度的责任心。(2)详细回答病人/家属提出购问题。(3)向病人提供已愈病人治疗前后的照片或录像,增加病人的治疗信心和安全感。
护理论断[4]舒适的改变与下列因素有关:
1.烧伤后机体失去皮肤的保护作用,神经末梢受刺激。
2.换药。
3.焦虑。
4.翻身,反复的静脉穿刺。
护理目标
在采取止痛措施后,病人报告疼痛减轻了。
护理措施
1.评估疼痛的因素及部位:烧伤疼痛、涂药刺激、手术、腹痛及肌肉疼痛等。
2.评估疼痛的程度:0—10做一基础标度,0=不痛,10=最痛。记录疼痛的频度。
3.观察疼痛的表现:呼吸脉搏增快,血压升高,烦燥、表情痛苦,被动体位。
4.与病人沟通,识别减轻疼痛的措施。
5.向病人表示你承认他的痛苦。
6.向病人解释疼痛的原因和持续的时间。
7.转移病人的注意力,如听音乐,情感转移,鼓励病人可减轻疼痛。
8.遵医嘱应用止痛剂。服用止痛剂前后评估病人的生命体征,尤其是呼吸。
9.在做换药、治疗等以前如预防性应用止痛药。服药了小时后,估计止痛效果。
10.向病人说明减轻疼痛的方法:(1)固定。(2)把肢体放在适当位置。(3)参加娱乐活动:听音乐等。(4)按摩推拿。(5)应用放松技巧。(6)按时涂用烧伤膏。(7)使用支架保护创面或睡翻身床。
11.病室内保持一定的温湿度。温度28一 32℃,湿度40%一50%之间。
12.记录病人应用的有效止痛措施和止痛剂的类型、用量及给药途径。
护理诊断[5]体液不足(潜在的体液不足)与烧伤后血管通透性增强,体液经创面渗出和体内重新分布及摄入不足有关。
护理目标
1.病人/家属能说出口渴的原因和不饮水对病情的危害。
2.成人尿量达到30ml/h,小儿达到1ml/kg/h。
3.生命体征在正常范围。
4、意识状态清晰。
护理措施
1.评估病人烧伤程度:烧伤的原因、面积、深度、有无合并伤如骨折、中毒、吸人性损伤以及伤后饮水量和入院前的救治措施。
2.监测尿量、生命体征、意识状态、口渴程度、末梢循环的变化,必要时监测中心静脉压。
3.迅速建立1—2条静脉通路,必要时配合医 师做静脉切开,遵医嘱补充液体。
4.危重病人设立特别护理,详细观察显示病情 变化的各项指标。
5.吸氧,2—4升/分。
6.保暖:使用电热毯、电暖气、热风机等设施, 提高环境温度在28—32℃。
7.教授病人/家属记出入量的内容和方法。入量主要为静脉补液量和饮水量,出量包括尿量、呕吐量及引流量等。
8.严重口渴时,给予少量淡盐水口服。禁止饮用大量的白开水和其他不含钠饮料。
9.神志恍忽、烦燥不安时,加快补液速度,不可盲目投以镇静剂。观察尿量和血压的关系:当肾功能正常时,血压及脉压差正常但尿量少,应先输入水份或电解质以增加尿量。血压低而尿少,表示血容量不足,应输胶体液,再输电解质或水分。
10.监测肾脏功能。记录出入量,和生命体征。
护理诊断[6]组织完整性受损与下列因素有关:
1.热力因素(火焰、热液、蒸汽和热固体)。
2.电流、化学物质、放射线。
3、冻伤。
护理目标
1.病人/家属说出保护创面促进愈合的方法。
2.创面显示无感染征象或尽快消除感染。
护理措施
1.估计烧伤面积和深度及致伤因素。
2.监测体温变化。
3.向病人说明保护创面的方法:(1)定时翻身, 每4——6小时一次。(2)及时更换浸湿的棉垫。(3)定 时清创和涂药。(4)用护架和翻身床。(5)接触创面 的用物应保护无菌。(6)认真洗手。
4.观察记录创面的变化:颜色,水肿程度,创周创缘的情况。
5.遵医嘱应用抗生素,定期做创面液化物细菌培养。
6.加强营养支持,增加抵抗力,促进创面早期愈合。
7.下肢深度环形烧伤时,应注意筋膜间隙综合症的早期表现:(1)足背动脉搏动消失。(2)疼痛进行性加重。(3)温度降低,正常皮肤颜色发紫。
护理论断[7] 潜在的窒息 与颈部烧伤、吸入性损伤有关。
护理目标
1.病人显示出稳定的呼吸型态(频率、节律、呼吸音)。
2.动脉血气在正常范围。
3.减少或避免发生肺部并发症。
护理措施
1.评估窒息的促成因素:(1)询问受伤的空间地点、燃烧物质等。(2)明确吸人性损伤的程度。轻度:喘息、声音嘶哑。中度。喘息、支气管痉挛、粘液痰(烟灰样痰)、刺激性咳嗽。重度:严重的呼吸困难、缺氧、肺水肿、肺不张、呼吸衰竭。
2.监测呼吸节律、频率、呼吸音、动脉血气、痰液的性质。
3.教授病人有效的咳痰方法。
4.说明气管粘膜坏死脱落的危险时间(伤后 6—14天)。此期高度注意窒息的发生。
5.吸氧,2—4升/分。
6.取半坐卧位。
7.呼吸道湿化,每日4—6次。
8.配合医师做肺灌洗。
9.严重呼吸困难时,及时配合医生做气管插管或切开,或同时上呼吸机。
护理诊断[8]躯体移动障碍与烧伤后创面疼痛、肿胀、卧翻身床有关
护理目标
1.病人/家属能描述出翻身的重要性。
2.病人在协助下完成翻身动作。
3.卧床期间不发生褥疮和肢体挛缩(健康的)。
4.创面无加深或感染现象。
护理措施
1.向病人解释按时翻身的重要性。
2.每4——6小时协助翻身一次,动作要轻柔,肢体安放在功能位。
3.病情许可时可卧翻身床,向病人/家属说呢 卧翻身床的目的和注意事项。
4.保持床垫清洁干燥、松软、平坦。
5.功能锻炼每日2次。
护理诊断[9]潜在的感染与下列因素令 关:
1.烧伤后病人失去皮肤屏障的保护作用。
2.休克期渡过不平稳,机体内环境紊乱。抵押力降低。
3.小儿、老年烧伤,机体伴有其他系统的疾病如糖尿病等。
4.伤后创面污染严重。
5.滥用抗生素,造成菌群失调。
6.医院内感染:介入性插管,环境污染。
护理措施
1.评估病人感染的促成因素。
(1)烧伤面积和深度。(2)侵人性插管:静脉议 开、气管切开、留置导尿等。
2.说明预防感染的适当措施:(1)接触创面前后认真洗手。(2)对侵入性治疗严格无菌管理。(3) 定时翻身更换浸湿的棉垫。(4)空气消毒,定期通风。(5)限制不必要的人群流动。
3.对污敷料和一次性用物按规定焚烧。
4.早期进行肠道营养,增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤后6小时给予流质饮食,逐渐向高营养过渡。
5.配合医师及时换药。
6.监测抗生素应用,定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏。
7、严密观察感染的临床征象:(1)体温过高或不升。(2)呼吸浅促。(3)腹泻。(4)创面颜色变暗、 创缘水肿。(5)精神行为异常。
护理诊断[10]营养失调:低于机体需要量与下列因素有关:
1.烧伤应激:发热、换药、手术刺激、感染等。
2.超高代谢。
3.蛋白质大量经创面丢失。
4.摄入不足,吸收障碍。
护理目标
1.病人/家属说出营养不足的相关因素和营养支持对烧伤康复的重要性。
2.病人/家属能够选出营养价值高的食物。
3.保证病人能够进食2000一3000ml/d液体。
4.能够摄取足够的维生素、纤维素和无机盐。
5.加强营养后,轻度烧伤病人达到体重增加; 重度烧伤病人体重稳定在伤前水平;特重度烧伤病 人体重减轻少于10%。
护理措施
1.评估摄取食物的类型和热卡。
2.定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及24小时尿氮。
3.观察大便的性状,恶心呕吐及腹胀情况。
4.说明增加营养的重要性。
5.与病人协商制定营养治疗计划。
6.说明厌食和恶心的原因。
7.教导病人进餐前休息。
8.提供少量多餐的饮食(每天6餐,另加点心)。
9.进餐前一小时限制进食大量液体。
10.进餐前后保持良好的口腔卫生(刷牙、漱 口)。
11.当病人食欲好的时候,给予高蛋白高热量食物。
12.进餐前必要时给予止痛剂。
13.有恶心呕吐时,鼓励病人少量多次进食清凉饮料(如淡茶、果冻水等)。指导病人做深呼吸及吞咽动作。提供安静卫生的环境。病情允许时起坐就餐。呕吐后提供良好的口腔护理。
14、遵医嘱给予健脾开胃的中草药。
15.传授食品的加工制作技术。
16.如果病人达不到营养要求,配合静脉营养、鼻饲等方法。
17.记录体重和进食总量及食物类型。
18.室内温度控制在28—32C,减少热量的消耗。
护理诊断[11]预感性悲哀与下列因素有关:
1.烧伤后容貌改变及摊痕挛缩影响功能。
2.自我形象紊乱,对发展与前途丧失信心。
3.角色改变。
4.经济括据。
护理目标
1.病人能够表达出他的悲哀。
2.病人能够接受现实,参与对未来做出决策。
护理措施
1.估计导致悲哀的促成因素,鼓励病人说出悲哀的原因。
2、应用沟通技巧与病人交谈,取得病人的信任。
3.借助家庭和社会支持系统为病人解决具体困难。
4.鼓励病人表达情感,帮助病人寻找消除悲哀的方法。
5.列举实例对病人进行鼓励,使之感到自己仍然对家庭和社会有作用。
护理诊断[12]缺乏娱乐活动,与长期住院治疗及身体活动障碍有关。
护理目标
1.病人能够表达因厌倦引起的愤怒和消极情绪。
2.病人表示愿意接受改变的娱乐方式。
3.病人能够找出增加兴趣的活动方法。
护理措施
1.鼓励病人表达对限制活动的感受和关心,以及消极情绪。
2.探索病人的受好与兴趣。
3.尽可能地改变病人的生活方式。
4、鼓励家庭成员和朋友探视(病情许可时)。
5.采取各种方法减少病人的消极情绪:(1)墙 壁上挂放图片和宣传材料。(2)提供报纸和画册。(3)提供电视和收音机。(4)每天计划一些特殊活动。
6.病情允许时,提供病人之间的交流。
7.鼓励已愈病人介绍经验,以此给病人启迪。
护理诊断[13]潜在的自我概念紊乱,与下列因素有关:
1.治疗结果暴露未达到病人的预期效果。
2.生活依赖性增加。
3.容貌形象破坏。
4.角色改变。
护理目标
1.病人能够表达出烧伤的感受。
2.病人能够参与自我护理。
护理措施
1.经常与病人交流,探索病人的内心世界,给予病人以温暖,增加其自信心。
2.提供给病人探求改变应对方式的机会。
3.鼓励病人行为的转变。如自我护理。
4.鼓励病人描述对现实结办感受。
5.给病人制定小的成功计划,达标时及时反馈给病人,以增强其自信心。
6.给病人演示保护创面的方法,教授自我护理程序。
7.与家庭成员或其他有关人员共同制定家庭护理计划。
8.识别病人不成功的危险因素,及时给予调整:(1)自我信心不足。(2)缺乏解决问题的能力。(3)学习困难。(4)体质差。(5)不能令人满意的性生 活。(6)支持系统缺乏信心。(7)预期目标没有达到。
9.因存在危险因素不能达标时,向专职人员求教指导。
护理诊断[14]潜在废用综合症与肌肉疼痛、 短痕挛缩、限制性卧床有关。
护理目标
1、病人/家属能够说出功能锻炼的意义。
2.病人能够演示出功能锻炼的动作。
3.最大限度地恢复功能,表现为生活基本自理。
护理措施
1.向病人/家属解释功能锻炼的重要意义。使病人家属懂得不要将功能恢复完全寄托在手术治疗上,伤后如果不能配合锻炼,功能恢复常常达不 到满意效果。
2.介绍和说明功能锻炼的时机和方法。伤口、创面基本愈合后即可开始功能锻炼,其方法分为主动活动和被动活动。(1)主动活动靠自身力量有意识地进行某一部位的活动乃至全身活动。(2)被动活动旨在协助下,行关节的活动,如推拿按摩等。
3.借助压力和弹性支具帮助锻炼。
4.理疗:蜡疗、光疗、红外线照射及离子导入等。
5.医疗体育:姿势治疗、静力性肌肉收缩、按摩、水中运动等。
6.评估功能锻炼的效果。
护理诊断[15]照顾者有过度疲劳的危险与下列因素有关:
1.病人伤情严重,处于不稳定状态,预后不良。
2.照顾者与病人关系密切,精神受到巨大打击。
3.缺乏护理知识。
4.经济括据。
护理目标
照顾着能够接受现实,寻求和得到各方面的支持。承担起照顾角色,对患者进行有效的护理。
护理措施
1.了解照顾者与病人的关系以及家庭经济情况。
2.教授有关护理知识及注意事项,如洗手技术、营养知识等。
3.向照顾者详细介绍病情及预后,使之能够接受现实,达到相互理解和支持治疗的目的。
4.争取社会支持,如福利民政单位支持,可以解决经济来源和预后生活接排,寻找护工帮助护理,以减轻偏顾者的疲劳。
5.安排照顾者适当休息,以免过度劳累。
6.指导病人自我护理的方法;
护理诊断[16]潜在维持健康行为改变与缺乏功能锻炼、护理、营养支持、止痛、并发症的表现,和定期复在知识。
护理目标
病人能够描述出有关知识,出院后进行有效的自我护理。
护理措施
1.解释清创术、涂药时间和方法、以及治疗过程。
2.解释出院后保持摄入足够营养的重要性。
3.解释坚持功能锻炼的重要性(在家)。
4.说明坚持穿着弹力外套的意义和方法(每日穿23小时,1小时清洗,要持续半年)。
5.讨论皮肤护理措施: (1)已愈皮肤坚持涂用疤痕平或润肤霜。(2)一 年内创面避免紫外线照射包括(晒太阳)。(3)穿棉织品内衣。(4)避免使用刺激性强的肥皂和过热的水。
6.教导家庭成员/病人观察下列表现,及时报告治疗情况:(1)已愈创面出现新的溃疡。(2)创面有脓性分泌物。(3)发冷发烧。(4)体重减轻。
7.向病人介绍出院后可得到的社会支持(家庭护理、福利机构等)。