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CORRECTION OF DEFORMITY DUE TO CUBITOPLITEAL SCAR CONTRACTION POST ESCHARETOMY

中国人民解放军159医院（463008）杨建申 高增寿 刘艳红

[内容摘要]切痂术后关节部位疤痕挛缩畸形是烧伤愈后一严重并发症，临床上其畸形的矫治较困难。统计1985年1O月份至1995年3月份上下肢烧伤切痴术愈后肘腘部疤痕挛缩畸形21例。讨论了切痂术后皮下脂肪垫的丧失、烧伤异化骨的形成、切痂和保痂等对关节功能的影响。

关键词：切痂术 疤痕腘肘 关节

疤痕挛缩是深度烧伤后常见的并发症，不同的原因、年龄、部位、深度及治疗方式等，其予后是不同的。在功能的修复中，尤以切痴术后关节部位的疤痕挛缩畸形治疗困难。本文收集自1985年10月份至1995年3月份上下肢烧伤切痂术愈后肘部疤痕挛缩畸形治疗21例，并于讨论。

一、临床资料

本组21例，男18例，女3例。小儿5例，成人16例。年龄4～45岁。时间：切痂术愈后6～17个月。致伤原因：火焰18例，下肢炭火掩埋2例，电击1例。手术27个。肘部11个。腘部16个（2例溃疡）。早期创面封闭均使用自体韧厚皮，后期整形使用中厚皮，术后根据不同情况使用石膏托固定。

二、手术操作

上肢或下肢广泛的Ⅲ度烧伤切痂术愈后，均呈环形的疤痕挛缩，不论肢体屈曲或是不完全伸状。单从一侧疤痕松解是不能达到矫治目的。

1．肘部手术。肘窝部疤痕切除松解其下粘连的组织，尺骨鹰嘴上下端切除部分疤痕，创面中厚皮覆盖。

2．膝关节部手术。腘窝部疤痕给予切除部分的疤，利于伸展。髌骨的上下端给予切开疤痕松解，则利于屈曲活动。

3．由于切痂愈合后肘膝部的挛缩情况是不同的，有的呈屈位，另外的则可能会是伸位。在不同的情况下，用石膏固定体位。

三、讨论

1．切痂术愈后由于皮下脂肪垫的丧失对关节功能的影响。肘、手背、足背等部位，皮肤薄、皮下组织少，其下有重要的血管、神经及肌腱，解剖位置浅。而切痂术多指皮肤Ⅲ度烧伤的情况。其损伤平面均为皮肤全层坏死，甚至达肌肉和骨骼。临床上对于范围大、集中的Ⅲ度伤，在病人情况允许下采用切痴疗法。这对于及时早期去除病灶，控制感染，减短愈合时间，防止脓毒血症的发生有重要意义。但切痂的层次大多在水肿的深筋膜层。脂肪组织随痂皮去除，在深筋膜层水平植皮。当使用韧厚皮片封闭创面，功能部位没有使用整张的中厚皮。皮片愈后的严重挛缩及关节部位的特殊解剖，造成不同程度的伸或屈曲畸形，尤其是在自体皮片不足，采用异体皮和自体皮混植，皮片间隙过大，在愈后的皮片间出现疤痕化。虽然疤痕的增生未明显高出皮肤，但其愈合的疤痕要比自体皮密植要硬，且软化时间慢，如锻练不及时、不合理、病人不配合、时间长造成关节的强直。切痂后肢体变细、疤痕的挛缩，使功能部位的活动范围受到限制，给后期的矫正增加了难度。尤其是儿童。

2.烧伤后异化骨的形成（Heterotoplc bone 简写HB）对关节功能的影响。HB是一种复发性、持续性、致残性的烧伤后并发症，主要侵犯肘、膝、髋关节等。Vanlaeken等则认为：钙在其它组织而不在骨内沉积是烧伤后常见的并发症，肘关节下内侧和肱三头肌腱区常见。对于HB的探讨国外有著作阐述，国内尚未见报告。对其危害认识不足是造成肘 膝关节功能障碍的原因之一。 Evens[1]认为：HB形成的机理不十分清楚，主要诱因是严重烧伤后长期的肢体制动，个体的特异性反应，钙在韧带和肌肉部位的沉积，造成关节活动范围丧失且僵硬，直接影响了其功能。病人肢体不配合，关节制动是主要的。因此临床上尽早解除关节固定，逐步进行温和的关节主动和被动活动，是预防HB形成的重要环节。更有助于软化局部组织，恢复关节的功能Evens描述通过外科手术取出HB，这不能不引起我们注意。

3．治疗烧伤的同时，功能的保护也是非常主要的。功能部位使用大块的中厚皮移植其优点文献及专著中都有详述。但由于受病人全身情况、皮源的充足与否，手术的时间等影响，切痂后创面仍以韧厚皮居多。这对于后期的功能恢复是不利的。尤其是肘、膝等关节部位，有主要的血管、神经、肌腱，切痂术后，位置明显变浅。在创面修复的过程中，其邻近正常的组织也部分疤痕化，而和肌腱、肌肉粘连，后期皮片的挛缩，导致这些部位疤痕挛缩更加明显。且韧厚皮片愈合后较硬，软化时间长，耐磨和抗张力程度差，且易形成溃疡。而中厚皮的使用对于关节的功能恢复是有利的。同时笔者认为，即使不是功能部位的创面部分植皮。也要在功能部位优先考虑使用整张中厚皮，即创面的修复和功能的保护同样重要。否则后期的处理则非常棘手。

4．烧伤保痂治疗对后期功能的影响。大面积深度烧伤对于挽救生命，切痂治疗不失为一重要的手段。但切痂后脂肪的丧失，肢体变细、疤痕形成硬， 对于后期的功能锻炼和矫正是不利的，甚至影响肢体发育（小儿）。笔者认为，对于单个上肢或下肢的Ⅲ度烧伤，能否采取保痴治疗，待肉芽组织形成后移植自体皮。我们在临床上给予了对照，先保痴，最后剥痂植皮，临床上获得较好的效果。尤其是处于生长发育的青少年。保痂疗法不致使肢体变得过细。基本和健侧保持同样粗细。主要是保存了一些健康的和间生态的脂肪组织。即使后期肘腘部有屈曲畸形，但由于脂肪的存在其矫正容易得多。此观点临床上可探讨。

5．切痴术后由于疤痕的挛缩畸形造成关节囊的损害。上肢或下肢广泛的Ⅲ度烧伤，当切痴植皮愈后，其疤痕组织象“箍”一样，限制了关节的活动，上肢术后肘关节长时间处于稍或半屈曲状态。关节囊损害，形成肘关节强直或不完全强直。腘部由于半腱肌、半膜肌及腹后肌群的力量，使小腿屈曲，造成此部位的主要血管、神经、肌肉挛缩。由于肢体环形挛缩，以及关节囊的异常、张力大，单纯从伸和屈侧切除疤痕松解正是困难的。专著已论述了骨牵引加游离植皮的方法[2]。但不足之处创面不能及时植皮，致使创面感染。病人难以接受。李庆辰等[3]报告中厚皮移植加牵引治疗较重的膝关节疤痕挛缩：采取先植皮后牵引，且牵引后可拉长中厚皮。此方法效果肯定，临床可以推广使用。

6．疤痕下超量灌注生理盐水对手术的影响。肢体切痂术后，由于皮下脂肪的丧失，在创面修复过程中，其下正常的组织部分也疤痕化，造成肌腱、肌肉，甚至血管、神经的粘连。间隙小、层次不清，当切除疤痕时，易误伤其下的血管、神经，而且粘连疤痕组织去除不彻底，造成手术困难。采用术区疤痕下超量灌注生理盐水付肾素混合液的方法，利于手术操作。①起止血作用。因为疤痕切除时，创面渗血明显，止血困难，浪费时间。当注射盐水后，由于付肾素的作用，减少出血。②起水垫作用。当在切开部位注射后，由于压力的作用，使疏松的组织和疤痕之 间形成一水肿层，沿此层切开，界限清楚，且其下的血管、神经易从疤痕基底分开。③可以免用止血带。 以免长时间压迫，使疤痕破损及引起神经损伤。临床使用效果满意。

参考文献

[1]B．Burke Evens．Heterotoplc bone．Im Irving Feller． WillamG．Grabb．Reconstructlon and Rehabilitation of the Burned patient．Ann Arber．Michigoni Pub－ lished by the national Institute for burn medicine． 1979；6－12。

[2]汪良能、高学书等。整形外科学。北京人民卫生出版 社，1989：893。

[3]李庆辰、方克明等。中厚皮移植加牵引治疗较重的膝关节疤痕挛缩。中华整形烧伤外科杂志。1993，9（1）： 75。