CORRECTION OF DEFORMITY DUE TO CUBITOPLITEAL SCAR CONTRACTION POST ESCHARETOMY
中国人民解放军159医院(463008)杨建申 高增寿 刘艳红
[内容摘要]切痂术后关节部位疤痕挛缩畸形是烧伤愈后一严重并发症,临床上其畸形的矫治较困难。统计1985年1O月份至1995年3月份上下肢烧伤切痴术愈后肘腘部疤痕挛缩畸形21例。讨论了切痂术后皮下脂肪垫的丧失、烧伤异化骨的形成、切痂和保痂等对关节功能的影响。
关键词:切痂术 疤痕腘肘 关节
疤痕挛缩是深度烧伤后常见的并发症,不同的原因、年龄、部位、深度及治疗方式等,其予后是不同的。在功能的修复中,尤以切痴术后关节部位的疤痕挛缩畸形治疗困难。本文收集自1985年10月份至1995年3月份上下肢烧伤切痂术愈后肘部疤痕挛缩畸形治疗21例,并于讨论。
一、临床资料
本组21例,男18例,女3例。小儿5例,成人16例。年龄4~45岁。时间:切痂术愈后6~17个月。致伤原因:火焰18例,下肢炭火掩埋2例,电击1例。手术27个。肘部11个。腘部16个(2例溃疡)。早期创面封闭均使用自体韧厚皮,后期整形使用中厚皮,术后根据不同情况使用石膏托固定。
二、手术操作
上肢或下肢广泛的Ⅲ度烧伤切痂术愈后,均呈环形的疤痕挛缩,不论肢体屈曲或是不完全伸状。单从一侧疤痕松解是不能达到矫治目的。
1.肘部手术。肘窝部疤痕切除松解其下粘连的组织,尺骨鹰嘴上下端切除部分疤痕,创面中厚皮覆盖。
2.膝关节部手术。腘窝部疤痕给予切除部分的疤,利于伸展。髌骨的上下端给予切开疤痕松解,则利于屈曲活动。
3.由于切痂愈合后肘膝部的挛缩情况是不同的,有的呈屈位,另外的则可能会是伸位。在不同的情况下,用石膏固定体位。
三、讨论
1.切痂术愈后由于皮下脂肪垫的丧失对关节功能的影响。肘、手背、足背等部位,皮肤薄、皮下组织少,其下有重要的血管、神经及肌腱,解剖位置浅。而切痂术多指皮肤Ⅲ度烧伤的情况。其损伤平面均为皮肤全层坏死,甚至达肌肉和骨骼。临床上对于范围大、集中的Ⅲ度伤,在病人情况允许下采用切痴疗法。这对于及时早期去除病灶,控制感染,减短愈合时间,防止脓毒血症的发生有重要意义。但切痂的层次大多在水肿的深筋膜层。脂肪组织随痂皮去除,在深筋膜层水平植皮。当使用韧厚皮片封闭创面,功能部位没有使用整张的中厚皮。皮片愈后的严重挛缩及关节部位的特殊解剖,造成不同程度的伸或屈曲畸形,尤其是在自体皮片不足,采用异体皮和自体皮混植,皮片间隙过大,在愈后的皮片间出现疤痕化。虽然疤痕的增生未明显高出皮肤,但其愈合的疤痕要比自体皮密植要硬,且软化时间慢,如锻练不及时、不合理、病人不配合、时间长造成关节的强直。切痂后肢体变细、疤痕的挛缩,使功能部位的活动范围受到限制,给后期的矫正增加了难度。尤其是儿童。
2.烧伤后异化骨的形成(Heterotoplc bone 简写HB)对关节功能的影响。HB是一种复发性、持续性、致残性的烧伤后并发症,主要侵犯肘、膝、髋关节等。Vanlaeken等则认为:钙在其它组织而不在骨内沉积是烧伤后常见的并发症,肘关节下内侧和肱三头肌腱区常见。对于HB的探讨国外有著作阐述,国内尚未见报告。对其危害认识不足是造成肘 膝关节功能障碍的原因之一。 Evens[1]认为:HB形成的机理不十分清楚,主要诱因是严重烧伤后长期的肢体制动,个体的特异性反应,钙在韧带和肌肉部位的沉积,造成关节活动范围丧失且僵硬,直接影响了其功能。病人肢体不配合,关节制动是主要的。因此临床上尽早解除关节固定,逐步进行温和的关节主动和被动活动,是预防HB形成的重要环节。更有助于软化局部组织,恢复关节的功能Evens描述通过外科手术取出HB,这不能不引起我们注意。
3.治疗烧伤的同时,功能的保护也是非常主要的。功能部位使用大块的中厚皮移植其优点文献及专著中都有详述。但由于受病人全身情况、皮源的充足与否,手术的时间等影响,切痂后创面仍以韧厚皮居多。这对于后期的功能恢复是不利的。尤其是肘、膝等关节部位,有主要的血管、神经、肌腱,切痂术后,位置明显变浅。在创面修复的过程中,其邻近正常的组织也部分疤痕化,而和肌腱、肌肉粘连,后期皮片的挛缩,导致这些部位疤痕挛缩更加明显。且韧厚皮片愈合后较硬,软化时间长,耐磨和抗张力程度差,且易形成溃疡。而中厚皮的使用对于关节的功能恢复是有利的。同时笔者认为,即使不是功能部位的创面部分植皮。也要在功能部位优先考虑使用整张中厚皮,即创面的修复和功能的保护同样重要。否则后期的处理则非常棘手。
4.烧伤保痂治疗对后期功能的影响。大面积深度烧伤对于挽救生命,切痂治疗不失为一重要的手段。但切痂后脂肪的丧失,肢体变细、疤痕形成硬, 对于后期的功能锻炼和矫正是不利的,甚至影响肢体发育(小儿)。笔者认为,对于单个上肢或下肢的Ⅲ度烧伤,能否采取保痴治疗,待肉芽组织形成后移植自体皮。我们在临床上给予了对照,先保痴,最后剥痂植皮,临床上获得较好的效果。尤其是处于生长发育的青少年。保痂疗法不致使肢体变得过细。基本和健侧保持同样粗细。主要是保存了一些健康的和间生态的脂肪组织。即使后期肘腘部有屈曲畸形,但由于脂肪的存在其矫正容易得多。此观点临床上可探讨。
5.切痴术后由于疤痕的挛缩畸形造成关节囊的损害。上肢或下肢广泛的Ⅲ度烧伤,当切痴植皮愈后,其疤痕组织象“箍”一样,限制了关节的活动,上肢术后肘关节长时间处于稍或半屈曲状态。关节囊损害,形成肘关节强直或不完全强直。腘部由于半腱肌、半膜肌及腹后肌群的力量,使小腿屈曲,造成此部位的主要血管、神经、肌肉挛缩。由于肢体环形挛缩,以及关节囊的异常、张力大,单纯从伸和屈侧切除疤痕松解正是困难的。专著已论述了骨牵引加游离植皮的方法[2]。但不足之处创面不能及时植皮,致使创面感染。病人难以接受。李庆辰等[3]报告中厚皮移植加牵引治疗较重的膝关节疤痕挛缩:采取先植皮后牵引,且牵引后可拉长中厚皮。此方法效果肯定,临床可以推广使用。
6.疤痕下超量灌注生理盐水对手术的影响。肢体切痂术后,由于皮下脂肪的丧失,在创面修复过程中,其下正常的组织部分也疤痕化,造成肌腱、肌肉,甚至血管、神经的粘连。间隙小、层次不清,当切除疤痕时,易误伤其下的血管、神经,而且粘连疤痕组织去除不彻底,造成手术困难。采用术区疤痕下超量灌注生理盐水付肾素混合液的方法,利于手术操作。①起止血作用。因为疤痕切除时,创面渗血明显,止血困难,浪费时间。当注射盐水后,由于付肾素的作用,减少出血。②起水垫作用。当在切开部位注射后,由于压力的作用,使疏松的组织和疤痕之 间形成一水肿层,沿此层切开,界限清楚,且其下的血管、神经易从疤痕基底分开。③可以免用止血带。 以免长时间压迫,使疤痕破损及引起神经损伤。临床使用效果满意。
参考文献
[1]B.Burke Evens.Heterotoplc bone.Im Irving Feller. WillamG.Grabb.Reconstructlon and Rehabilitation of the Burned patient.Ann Arber.Michigoni Pub- lished by the national Institute for burn medicine. 1979;6-12。
[2]汪良能、高学书等。整形外科学。北京人民卫生出版 社,1989:893。
[3]李庆辰、方克明等。中厚皮移植加牵引治疗较重的膝关节疤痕挛缩。中华整形烧伤外科杂志。1993,9(1): 75。