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第三军医大学西南医院烧伤研究所（630038）朱 立 杨宗诚

[内容摘要]急性胃粘膜损害（Acute gastric mucosal lesion, AGML)是机体在严重创伤、烧伤、休克、感染以及内脏功能严重受损等多种危重情况下发生的、以胃粘膜的糜烂、溃疡、出血为主要特征的急性应激性病变。在严重烧、创伤和严重感染病人中，其发生率可达80-100%，是创伤后最为常见的内脏并发症之一；一旦合并大量出血，处理困难，死亡率高，对这类危重病人有着潜在的致命性威胁。鉴于AGML在临床上的重要性，多年来，国内外学者对其进行了大量的基础和临床研究，迄今其发病机制尚未完全澄清。本文拟就此方面的有关文献予以综述，以期为AGML及其防治的进一步深入研究提供帮助。

一、AGML研究的历史与现状

自从1772年John Hunter首先报道本病以来，人类对AGML的研究至今已有200多年的历史。1823年，Cumin和Swan同时发现在烧伤病人中可出现急性的胃十二指肠病变，将AGML首次与严重的烧伤联系起来。其后，Dupuytren也于1823年描述了皮肤热力烧伤后出现的胃粘膜急性糜烂。这些早期的对AGML的观察和发现，当时并未引起人们的重视。直到1842年，Curling报告了伦敦医院10例大面积烧伤病人的急性十二指肠溃疡，才引起医学界的广泛注意，并将这种由烧伤诱发的急性胃十二指肠病变称之为“Cushing'sulcer”。1933年，Cushing报告颅脑损伤及肿瘤可引起急性的胃十二指肠溃疡；由此，与颅脑损伤及肿瘤相关的AGML被称为“Cushing's ulcer”1936年，Selye创立了应激学说，提出应激能引起起胃十二指肠的溃疡性病变，以后这种病变由其学子们定名为“Sress ulcer”。 然而，在本世纪 50 年代以前，AGML 并不是一个重要的临床问题；严重创伤、烧伤、休克和重度感染患者，大都在短期内尚未待AGML 发展至出血时，已不治而亡，美军侵朝侵越战争后，随着对创伤，休克等危重情况早期处理的不断完善和疗效的明显提高，许多重伤病员度过了休克，急性肾功能衰竭等阶段，部分病人以后又继发了感染，肺功能不全等并发症，促进了AGML的发展和出血，其临床重要性显得日渐突出，为此，在60年代进行了大量的动物实验研究，以期了解AGML发生的病量生理机制，经过大量的临床观察，1969年，SKIllman等提出，AGML是MOF综合征的一个重要成份，70年代随着纤维胃镜检查在临床的广泛开展，人们逐步认识到，AGML是多种危重情况下广泛存在的病理象有着极高的发病率。STREMPLELUCAS等进一少开展了对AGML的临床研究，加深了对此问题的认识，对有可能发生出血的病人心，给矛中和胃酸或抑制胃酸分泌的预防措施，现此同时，通过重症监护病室的建立，加强对重危病人心肺，肾功能的的维护，改善了AGML发病中的作用的了解，然而迄今为止，对AGML及其防治的研究多集中于胃粘膜的局部，近年来，随着对烧，创伤及多内脏低灌注的关系已经引起人们的关注，有可能成为AGML及其防治研究的新的生长点。

二、AGML的名称与分类

以往文献中对AGML有多种不同的命名，包括；胃糜烂（Gastric erosions),应激性糜烂（stress erosion),急性糜烂性胃炎（Acute erosive gastritis),急性出血性胃炎（Acute hemorrhagie gastritis)。急性胃十二指肠溃疡（Acute gastrkduo--denal ulceraation),急性应激出血（Acute stress bl;eeding)应激性溃疡（Stress ulcer),急性胃肠道灶性坏死综合征（Acute gastrointestinal focal necrosis syndrom)等，之所以有如此从多的名称，可能是在AGML 发展过程中，人们所观察到的不同病程阶段病理变化的差异所致，这种从病理变化的某一侧面如糜烂，出血。炎症，溃疡等而来的命名，容易造成概念上的混乱，1972年MENGUY将各种不同病因所引起的急性胃粘膜浅表性糜烂和溃疡统称为AGML，这一命名目前已为大多数学者所接受。 根据病因及病变特点，AGML一般可分为以下四种临床类型。 1， 由严重创伤，出血，休克，，败血症，器官功能衰竭诱发的AGML，即具有典型病变的AGML。 2， Curling溃疡。在〉35% TBSA的烧伤患者中，绝大多数于伤后撤72h内可出现与其它重伤重病时性质和形态相同的AGML。较为特殊的是，某些病人在烧伤康复过程中可出现单发，较深，可以穿孔的十二指肠溃疡；Silend等认为这种病变或许是病人原即属于消化性溃疡体质，于烧伤后发生了十二脂肠消化性溃疡，也可能由早期位于十二脂肠的浅表性溃疡发展而形成。 3， Cushing溃疡，发生于脑外伤和脑疾病，与典型的AGML相比，其特点是：病变可发生于自近端食道十二脂肠远端的任何部位，且溃疡较深，可发生穿孔；胃酸和胃蛋白酶分泌亢进；血清中Gastrin明显增高。 4， 药物引起的AGML。阿斯匹林等水扬酸制剂，消炎痛等非激素类抗炎药，皮质类固醇，酒精的可使胃粘膜屏障直接遭受破坏而形成AGML。病变与重伤重病引起者无明显区别，临床治疗比较容易，往往停止服药后即可使病变改变[30]。

三、AGML 的病理变化及其发展过程

1．AGML的大体形态学改变

对AGML的病理形态研究，以往多年来源于病理解剖资料。对80例烧伤发 检的观察表明，AGML主要表现为粘膜的充血、水肿、散在性出血点或出血斑、粘膜糜烂和急性溃疡形成[31]。近年来，纤维胃镜检查已经成为诊断AGML的重要手段，使人们得以在活体上对AGML的形态与演变进行详尽的研究。结合临床胃镜对AGML的检查所见，其大体形态可有以下改变[32]。

（1）胃粘膜糜烂是AGML最为常见的病变。Czaja等[20]报道，29例大面积烧伤病人中有25例出现胃粘膜糜烂，发生率为86。其特点是：病变浅表，分布散在，直径0．1－1cm，伴点状、片状或条状出血，或呈大小不等的阏点、阏斑。糜烂底部多有出血或被以血痂，有时外观呈黑褐色。组织学检查证实，这种黑褐色的形成是粘膜组织凝固坏死后，残存于组织的血红蛋白受盐酸作用变成高铁血红蛋白所致。

（2）急性溃疡：溃疡病变多由粘膜糜烂发展而来[33]。对54例烧伤病人的胃镜观察表明，其发生率达26[12]。创伤后应激性溃疡以多发性、浅表性为特征，其直径于胃多小于0．5cm,在十二指肠则多超过0．5－1cm[34]；形态以圆形、卵圆形多见，也可呈条形或不规则形；边缘清晰，平坦柔软；基底无纤维化，多覆盖一层厚的白苔，有时可看到溃疡内有出血改变。

（3）弥漫性胃粘膜出血：在充血、水肿、糜烂、溃疡等多种病变的基础上，胃粘膜出现广泛密集的点、片状渗血，出血量大。术中或胃镜检查粘膜质脆，触之极易出血。

2．AGML的组织学与超微结构改变

胃粘膜细胞变性、坏死是AGML的主要镜下改变。观察胃镜活检的粘膜组织发现，病变粘膜表面细胞可出现空泡变性变性、坏死、溶解和脱落，致使粘膜面连续破坏[35]。狗25％TBSA三度烧伤后光镜检查，胃粘膜表面不整，渗出物多，见有糜烂、大小不等的粘液样坏死区及坏死物脱落形成的浅小溃疡。未坏死区则见形成充满粘液的沟槽，胃小凹普遍增宽加深[36].磷与凝固汽油烧伤大鼠，伤后早期主细胞、壁细胞明显减少，嗜色性降低，体积缩小；胃小凹及胃腺上皮细胞呈跳式、局灶性萎缩，胞体缩小，胞浆浓缩，小凹及腺腔扩大[37]。在更为严重的狗50％TBSA三度烧伤，早期壁细胞核周呈空晕状，或形成大小不一的空白区，其内可见均质嗜酸性淡物质，核被挤向呈侧或消失。主细胞嗜碱性减弱，多数胞浆空化，仅见残留的丝风状物质[38]。电镜下，胃粘液分泌细胞显功能抑制，粘膜上皮细胞内可见大量分泌颗粒堆积。颈粘液细胞线粘体体肿胀，内质网扩张，胞浆内粘液滴增多。粘膜其它细胞成分则多呈分泌相或变性、坏死改变[15,36,38]。主细胞内粗面内质网增生，内腔扩张，高尔基复合体发达，胞浆分泌颗粒减少。 在壁细胞，分泌小管明显扩张，微绒毛增多变长，微管泡减少，重度病变时可见线粒体肿胀， 嵴突减少，消失；粗面内质网扩张、脱颗粒；胞浆内出现大量空泡；部分胞核呈溶解状态。此外，G细胞高尔基复合体增多，分泌颗粒减少，呈分泌状态。

AGML发生时，粘膜固有层可出现明显的充血、水肿、红细胞渗出或出血，严重时可波及粘膜下层和肌层[15]。有人从临床病理的角度出发，认为AGML具有以下组织学特征；（1）表面上皮脱落，其部位以胃腺颈部为著；（2）病灶范围参差不一，常因上皮脱落而形成糜烂或溃疡；（3）粘膜内其它部位呈不同程度的弥漫性出血、水肿，腺体固有层内出血；（4）部分病例并发不同程度的慢性胃炎[39]。与消化性溃疡等情况下的胃粘膜病变不同，AGML周围间质少见纤维结缔组织增生，缺乏或仅有轻度的炎症反应[34]。

3．AGML的分布

AGML的病理改变具有广泛性、多样性和易变性。创伤后早期，AGML多出现于胃底或高位胃体粘膜，胃窦及十二指肠粘膜也可同时受累，但未见无底胃体受累而仅有胃窦部病变的例子[14]。Czaja等[20]对大面积烧伤病人，伤后72h内多次胃镜观察所见也大致与此相似，病变最多见于胃体、底部粘膜，其中约有半数同时累及胃窦，但胃窦病变较胃体轻，且好转也快。已有研究证实，这种病变分布上的差异，可能与应激条件下胃窦部具有较大的血流动力学稳定性[40,41],较快的粘膜再生速率[42]以及能量需要降低[18]等有关。

4．AGML的出现时间及发展过程

在严重创伤、休克等应激情况下，AGML出现极为迅速。Menguy等[18，43]的实验研究表明，失血大鼠休克后15Min，胃粘膜表层出现局灶性细胞坏死；45Min则见肉眼可鉴的应激性溃疡。早至烧伤后5h内窥镜检查，病人已经出现明显的AGML；伤后72h内，AGML的检出率达76％[12]。15例战伤术后48－72h胃镜检查，11例出现多发表浅糜烂，9例有单个或多个散在溃疡[44]。Rath [45]认为，烧伤后AGML发生两个关键时期，即伤后72h内低血压、缺氧、粘膜缺血阶段和伤后10天严重感染与败血症发生时期。也有研究表明，严重的AGML主要见于烧伤早期，伤后3天重度AGML占所检病例的78％；这可能与此时病情处于危重状态有关[35]。Lucas[14]对例合并低血容量休克的重伤病人胃粘膜病变的发展过程，进行了动态观察。早期的胃镜检查发现，伤后数小时胃底粘膜出现散在的点状苍白区。这些区域于36h内进一步发展为直径1－2mm、圆形、基底表浅的红色糜烂面。最初，这些病变局限于胃上半部的胃底粘膜。至72h，许多糜烂面基底变成黑色，有些加深，有些则活跃出血。若病人从休克打击中恢复，无并发症，伤后3－4天，胃内只出现毫无临床意义的少量渗血，并于伤后10日内胃内病变范围缩小，变浅，以至消失。若病程中并发感染或器官功能衰竭，则原有粘膜病变或范围扩大，形成直径2－25mm不等的糜烂面，或加深形成溃疡。粘膜糜烂除圆形外，还可呈现卵圆、条形等多种几何形态，并出现于胃窦部粘膜。当溃疡进一步发展侵蚀大血管时，即可引起大量出血。

四、诱发AGML的危险因素

1．严重创伤与休克

创伤、休克与AGML发生密切相关，一般来说，创伤、休克程度越重，AGML发生率越高，病变越重。Lucas等[14]的例举资料表明，严重创伤后无休克者（BP＞80mmHg),应激性溃疡出血率仅有12％（2／16例），而中度休克（BP＞80mmHg，对扩容治疗反应好）与重度休克者（BP＞80mmHg，对扩容治疗反应差），出血率明显增高，分别为43％（22／51例）和71％（40／56例）。以创伤复苏所需输血理为准，输全血少于4单位者，应激性溃疡出血率为14．8％（4／27），输全血4－10单位者为38．6％（27／70例），输全血大于10单位者可达63．2％（48／76例）。在97例烧伤并发应激性溃疡病人中，休克期度过不平稳，发生严重休克者有71例，占73．2％[46]。对54例烧伤病人的胃镜检查，烧伤面积小于TBSA的伤员中，AGML发生率为83．5％[12] 。另一组75例脑外伤的统计资料也证实，在一般脑外伤病人中，应激性溃疡的发生率为着．2％，而在重症外伤病人中其发生率为5％[47]。

创伤部位与应激性溃疡出血发生率也有一定关系。创伤程度相近时，腹内伤及胸腹联合伤引起应激性溃疡出血的可能性，比单纯的胸部伤、软组织伤或四肢伤（无论有否骨折)为大。合并截瘫或四肢瘫珠骨髓伤会极大出地增加手术后应激性溃疡及出血的可能性。颅脑创伤后应激性溃疡出血的发生依神经异常的类型而异，头部伤引起痉挛、磨牙、用力呼吸者有较高的出血发生率；而引起肢体软瘫者则很少出血，这是因为前者胃酸分泌较高而后者减少所致[14]。

2．创伤后重度感

创伤后重度感染是AGML发生与加重的重要因素。早在1867年Billroth 已注意到Curling's ulcer与脓毒症有关[48]。据Pruitt等[49]报道，70％合并出血的Curling's ulcer患者，在出血同时或之前已经存在脓毒症；烧伤面积小于50％者如未合并败血症，发生应激性溃疡者为2％，若合并败血症则高达18．8％[11]。也有人认为烧伤引起的应激性溃疡中1／2病例是由于脓毒症所致[46]。LeGall等[50]观察了30例ICU病人，无脓毒症存在时AGML的发生率为48％，未见有应激性溃疡出血；而在合并脓毒症的病人中，AGML的发生率为100％，出血达21％。已有文献报道，脓毒症特别是G－杆菌脓毒症，应激性溃疡发生率在在35％左右[47]；脓毒症休克时，胃肠出血率达60．4％[48]。

脓毒症患者应激性溃疡出血还与有否存在感染性休克以及感染灶的部位有关。由小肠坏疽引起的严重腹膜炎很容易诱发应激性溃疡的大量出血，甚至需要手术治疗。腹腔内或肺部感染较蜂窝织炎、静脉炎或软组织脓肿，应激性溃疡出血的发生远为多见。如果先有创伤引起的低血容量休克，再发生严重的脓毒症则尤易诱发激性溃疡出血[14]。

3．器官功能衰竭

由于创伤、重病、手术后并发症、感染、水电解质紊乱等综合影响，致使肾、肺、肝等器官功能受到明显损害时，AGML发生大出血的危险性显著增加。据报道，肺功能不全时AGML发生率达17－40％[51]。Bumaschny等[52]观察了145例术后发生上消化道出血的危重病人，发现出血时及出血前存在MOF者有113例（78％），而无MOF的单纯出血仅有32例（22％）；进一步的分析表明，出血前及出血时存在的衰竭器官中，肾功能衰竭（12％）。另一组纤维内器官中，肾功能衰竭最为常见（74％），以后依次是血凝功能衰竭（39％）、肺功能衰竭（33％）、脑（22％）和心血管功能衰竭（12％）。另一组纤维内窥镜检出的334例AGML中，原有严重脏器功能障碍者63例，占18．3％；其中，以肝功能损害最为多见（85．7％）[53]。而在烧伤情况下，22．7％的病人在应激性溃疡出血前或同时合并有其它内脏损害；受累器官数目从多到少依次为：肺、肾、脑、肝[46]。

黄疸也是AGML发生的重要因素[17,54]。严仲瑜等[55]报道术后42例AGML病人中，术前有黄疸者超过半数以上。也有资料表明，应激性溃疡的发生与黄疸程度呈正比，黄疸指数＜80u者应激性溃疡发生率为5％，而＞80u者庆激性溃疡发生率5％，而＞80u时增至15％[47]。

4．营养不良

营养状态对AGML发病有显著影响。Czaja等[12]观察到，发生AGML的烧伤病人血浆蛋白含量较无AGML者明显降低（mean,4.48g/100ml vs 5.72/100ml,p<0.05)。实验研究证实，在应激情况下，禁食动物较非禁食动物更容易诱发AGML[10,56-58]。而且，如果持续一定时间，禁食本身即会导致溃疡形成[59,60]。据研究，禁食所致的胃粘液合成减少[61]，上皮细胞DNA、RNA、蛋白质合成低下[62、63]，以及胃粘膜能债（energy deficit)增大等[18],均与应激时胃粘膜易损性的增加有关。

大量的临床研究证实，应激性溃疡出血发生率随着疾病的严重程度和危险因素数目的增加而明显增多。在Metz[64]的研究中，单个危险因素出现者无一例发生出血，而危险因素在2具以上者出血为20％。严重多发伤时，应激性溃疡出血率明显高于单一伤或单纯手术者，两者分别为36％和11％[65]。

Haslings等[66]提出，在呼吸衰竭、脓毒症、腹膜炎、黄疸、肾功能衰竭和低血压、酸中毒、营养不良等危险因素中，有1个危险因素者出血占9．1％，2个危险因素者20％，有3－5个危险因素者达40％。

五、创伤后AGML的发生机制

多年来大量的动物实验与临床探索表明，AGML的发生机制颇为复杂，可能与神经、体液等诸多因素有关；致病因子不同，AGML发生机制的侧重点也尽相同。如发生于脑外伤和脑疾病的Cushing溃疡，与胃酸和胃蛋白酶分泌亢进有密切关系；药物引起的AGML则是胃粘膜屏障直接遭受破坏的结果；在严重烧、创伤情况下，各种应激因素作用于中枢神经系统和胃肠道，通过神经、内分沁、免疫等系统与消化系统相互作用而产生胃粘膜病变。事实上，无论具有致病因子的作用如何，AGML发生机制都表明为损害因子对胃粘膜的破坏作用与胃粘膜防御机能削弱是创伤后AGML发生的主导因素[69-71]。

1．中枢神经与内分泌系统在AGML发生中的作用

中枢神经系统的活动与消化道功能有密切关系。本世纪初，Pavlov 和Cannon等首先通过实验发现，作用于中枢的兴奋性刺激（如见到和嗅到食物或恐惧）可诱发胃分泌和运动功能改变[72]。虽然早已认识到大脑对胃肠道功能的影响，但与周围性神经体液路径相比，大脑调节胃功能的神经通路和化学信使的确定甚为缓慢。现已证实，机体对应激的反应激的反应首先启动于中枢神经系统；其功能紊乱所引起的一系列变化，是AGML发生的重要环节[73]。

应激状态下，脑内多种神经递质代谢异常并参与了AGML的发生。据报道,鼠束缚应激励3h，丘脑下部、扁桃体、丘脑、海马等部位去甲肾上腺素（NA）含量明显减少，提示应激时这些部位部位NA释放大量增多；在反复进行应激时，随着中枢NA释放量的减少，胃粘膜的损伤减轻[15]。Balle等[74]用CSP－4[n-chloroethyl)-N-ethyl-2-bromobenzylamine]选择性地将大鼠脑内NA含量耗竭到正常的30％，明显减少了束缚应激引起的AGML。于侧脑室注射NA，肾上腺素或乙酰胆碱可在非应激大鼠引起类似于应激造成的溃疡[75]。应激时中枢多巴胺代谢亦有改变，大鼠束缚应激可使前脑、新纹关体和伏膈核内多巴胺（DA）含量下降，而其代谢产物DOPAC的含量增多，导致DOPAC／DA比值升高，提示上述部位DA在应激时代谢速率加快[76]。侧脑室内注射DA受体激动剂，可使冷束缚引起的AGML明显抑制制[77]。中枢5－羟色胺（5－HT）含量可出现下降[78]或升高[73]。研究表明，大鼠在冷束缚AGML形成过程中，脑内5－HT代谢加快，间脑5－HT和其代谢产物5－羟吲哚乙酸的含量与溃疡形成的严重程度在应激早期呈负相关，而在晚期呈正相关；外源性5－HT或其前体5－羟色胺酸侧胺酸脑室注射，小剂量可预防溃疡形成，大剂量则增加溃疡指数[79,80]。近年来发现，一些脑肠肽在AGML的发生中占有重要位置；它们广泛地存在于中枢神经系统和消化道，对动物实验性AGML的形成具有加得或保护作用。侧脑室或小脑延髓池注射促甲状腺素释放激素（TRB）、血管活性肠肽（VIP）、促性腺激素释放激素（GRB）、促肾小腺皮质激素释放激素（CRB）和神经肽Y（NPY）等，可加重冷束缚应激引起的AGML[73,81-85]；而蛙皮素、神经降压素（NT）、生长抑素（SS）和降钙素基因相关肽（CGRP）等结胃粘膜则有明显的保护作用[73,86,87]。

由严重应激引发的中枢神经系统功能紊乱至AGML产生的详细径路，目前尚不完全清楚。一般认为，精神与肉体的应激作用于机体时，来自大脑皮层的过度冲动传达至丘脑下部，经体液与植物神经系统的介导而发挥作用[88]。据研究，脑内5－HT在应激时参与兴奋下丘脑－垂体－肾上腺皮质和下丘脑－垂体－甲状腺轴，通过增加血浆皮质激素和甲状腺素水平，对机体起整体非特异性保护作用[73]。但随着中枢5－HT代谢的不断加强，对胃粘膜防御机能也产生一系列的不良影响，如糖皮质激增多使蛋白质的分解大于合成，胃粘膜细胞更新减慢，再生能力降低，胃粘液产生减少等；甲状腺素则通过增加胃粘膜ATP酶活性等途径减少胃粘膜ATP的含量，加重胃粘膜在应激时的能量代谢障碍，迟到引起AGML。然而，应激状态下植物神经系统功能紊乱，在AGML的发生中也许占有更为重要的地位。研究证实，侧脑室或小脑延髓池注射TRH，可兴奋交感和副交感神经，升高体温[89]，使迷走神经干放电增加，并引起胃酸、胃蛋白酶分泌增多及胃肠运动加强[83,90,91];而胆碱受体拮抗剂或甲氰咪呱可阴断由此产生的胃粘膜损伤。由中枢VIP、GRH、CRH和NPY引起的AGML中亦有胆碱能系统的参与[84]。切断脊髓和迷走神经心脏外周注射肾上腺素受体阻断剂或阿托品，可使侧脑室注射肾上腺素引的胃粘膜损害受到阻抑[75]，这说明外周交感和副交感系统均参与了AGML的形成机制。

交感神经系统功能亢进可直接引起内脏血管的收缩，同时通过交感－肾上腺髓质系统释放儿茶酚胺类激素，使供应粘膜的小血管出现痉挛性收缩、动静脉吻合支开放、血栓形成等微循环障碍，引起胃粘膜防御机能的损害；副交感神经系统的异常兴奋，冲动沿迷走神经至胃，可促进胃酸、胃蛋白酶分泌，增强攻击因子对胃粘膜的损害作用。此外，一些实验结果表明，应激状态下由于迷走神经机能亢进导致胃的运动明显加强，其收缩频率和幅度明显高于正常，在应激后2－4h达到高峰，并持续至应激结束[92]。肌肉强烈而持久的收缩，使进入胃粘膜的血管受到压迫，由胃粘膜的循环障碍产生AGML[93-95]。

2．胃酸在AGML发生中的地位

胃酸是胃粘膜的损害因素；胃腔内一定量的H＋存在，被认为是形成AGML的先决条件[29]。许多研究证明，在严重烧伤、创伤等应激时，胃酸分泌增加并与AGML的严重程度呈正比。Pruitt等[10]对34例烧伤病人的观察发现，22例AGML无并发症者，平均总泌酸量为3．32mmol/h；9例合并出血、穿孔者，为5．37mmol/h；而3例胃粘膜正常者平均总泌酸量仅为1．42mmol/h。Lucas等[14]根据内窥镜下所见，将25例出现AGML的创伤、休克病人分成三组：轻度病变者（充血和／或瘀点），胃酸分泌量为2．1mmol/h，中度病变者（直径为2－9mm的多发性糜烂，某些病灶直径＞10mm)则高达4．9mmol/h。在兔的出血性休克实验中，若将胃内pH维持在3．5或更高，即可阻止AGML形成[96]。同样，临床上控制危重患者胃腔pH＞3．5－4．0，对AGML也有一定的防治效果[66,97-100]。这说明，胃酸作为重要的损伤因子参与了AGML的形成过程；这也是抗酸治疗防治AGML的主要依据。

然而，许多学者对胃酸在AGML发病中的重要性特有不同意见。首先，在严重应激状态下，急性粘膜损害不仅发生于胃，也可见于无酸分泌的大肠和小肠，甚至胆囊粘膜[31,88,102]；在无可滴定酸存在的烧伤患者中，伤后72h内仍可出现AGML[103]。其次，除Cushing's ulcer 外，无论是实验动物或是病人，在剧烈应激时，胃酸分泌大多是减少而不是增多[103-110]。其三，临床上使用抗酸剂仅能降低粘膜的病变程度，但并不减少膜病变的发生率[111-114]。其四，即使在缺乏抗酸预防或降低AGML及其并发症的发生[2,115-117]。由此看来，胃酸在AGML的发病中似乎不是主要因素，而很可能在粘膜受损的基础上起着加重、恶化的作用。

3．胃粘膜缺血－AGML发生的中心环节

以往大量的研究已经证实，在严重应激状态下，胃粘膜可出现严重的血液循环障碍。据报道， 静息状态下胃的血流量约为50ml/min/100g，其中70％分布于粘膜。在机体急性血容量丧失、低血压及休克时，剧烈的内脏血管 收缩可使胃血流量减少60％以上[118]。失血性休克大鼠，当动脉平均压由140下降到100、75、50mmHg时，胃体底部血流量分别下降至正常的19．2％、15．4％、11．5％[119]。内毒素休克猪，致伤后3h胃体血流量下降62．2％[120]。就胃本身而言，胃壁各层的血流分布受应激影响也可出现明显改变。犬动脉内注入内毒素，在胃总血流量显著下降的同时，粘膜／全身胃血流量比值由伤前的69％降为46％[121]，表明粘膜缺血较之胃的其它部分更为显著。Sakaguchi等[122]测定了应激前后胃供血血管的直径、外周阻力和毛细密度，结果应激后毛细血管密度和直径变小、供血动脉收缩、外周阻力增大，并呈时间依赖关系，提示应激时不但胃血流量减少，而且还存在胃粘膜的微循环障碍，与此相一致，活体显微技术观察大鼠血管运动功能功能变化，发现束缚应激时胃粘膜血流不规则，时而出现淤积、停滞和短暂逆流现象[123]。以伊文氏蓝(Evens blue）作示踪剂，也证实在AGML发生早期有明显的血管壁损伤和血管通透性增加[124]。Yoshida 等[125]对30％TBSA烫伤大鼠胃粘膜微循环进行了详细研究，伤后15Min，胃粘膜血流量已降至正常值的42．2％，并出现汇合小静脉和毛细血管通透性明显增加；伤后5h，血管不规则，进入边流滚动、贴粘膜下A－V短路开放[126-129]、微血栓形成[130-132]、血液浓缩[133]等，都参与和加重了胃粘膜的缺血与微循环紊乱。

良好的血流灌注对于胃粘膜正常结构与功能的维持起着重要作用。早在1853年Vurchow就曾提出胃局部缺血在胃溃疡形成过程中的重要性，后来Von Bergman和Cushing又提出中枢神经系统功能紊乱可引起胃微循环功能失调，导致应激性溃疡形成[134]。有资料表明，当粘膜血液灌注量减少50％以上时，即可导致严重的胃粘膜糜烂[135]；粘膜缺血愈广泛时，溃疡形成也愈广泛[136]。综合已有的文献资料，胃粘膜缺血至少在以下几方面导致AGML的形成。

（1）胃粘膜酸碱平衡紊乱：充足的血流以酸碱平衡的维持为胃粘膜提供着最好的细胞保护[137]。在生理状态下，高速的粘膜血流通过上皮细胞下密集的毛细血管网，除供给粘膜细胞氧气和营养物质外，可迅速清除弥散入粘膜的H＋。胃粘膜血流（GMBF）还与壁细胞的分泌功能有关，当GMBF充足时，壁细胞向胃腔内泌H＋的同时，有等量的HCO2进入血流或至浆膜面形成碱潮（Akline tide)，对弥散入上皮细胞，再被主动地分泌至粘膜表面，抵御H＋进行有效的缓冲；血流内的HCO3可弥散入皮细胞，再被主动地分泌至粘膜表面，抵御H＋的逆向弥散，维持胃粘膜内pH（pHi）于正常范围。

胃pHi的维持还依赖于灌注血液的pH状态[1]。当动脉内灌注酸化或碱性血液至胃粘膜时，可相应地增强或防止胃粘膜损害[138]。在创伤、休克等严重应激情况下，GMBF急剧减少以及血液pH的降低可使胃粘膜出现明显酸化。Yee等[139]观察到，狗失血性休克30Min内，胃pHi迅速由7．84降为7．22。兔失血性休克5Min,胃pHi已有明显下降，以胃底为甚；失血回输后20Min，与动脉血pH降低相一致，胃粘膜酸中毒未见明显改善[140]。胃粘膜酸化可加重胃粘膜的代谢紊乱，失去对H＋的抵抗力，当H＋在胃粘膜内进一步积聚时，即可引起AGML。实验表明，胃粘膜酸化的程度与胃粘膜损伤程度相一致[140]。临床危重病人的观察也证实，胃pHi的下降与其实激性出血的程度有密切关系[70,141]。

（2）胃粘膜能量代谢障碍：本世纪七十年代，Menguy等[18,43,142,143]设计了一系列实验以阐述能量代谢障碍在AGML发生中的作用，结果表明：（1）胃粘膜能量代谢对缺血缺氧极为敏感。失血性休克15Min，鼠胃粘膜浅层已有局灶性坏死，测定胃粘膜、肝组织和骨骼肌的ATP水平，此时分别减少了75％、64％和颜悦色％；同样完全缺血60Sec，胃粘膜ATP含量下降52％，肝下降13％，骨骼肌则无变化。Munguy认为，胃粘膜能量代谢之所以对缺血极为敏感，原因之一是其糖元储备较少，仅为肝和骨骼肌的1％及6％；他发现，15Min的休克之后，胃粘膜糖元已完全耗竭，而肝、肌糖元则变化不大。（2）AGML发生与胃粘膜能量代谢障碍的程度相一致。病灶集中于胃体胃底而胃窦较少累及，是AGML的典型特征[29]；兔失血性休克（BP＝30mmHg)30Min，分别测定上述部位的ATP水平，胃体底部减少67％，而胃窦部仅减少23％。进一步实验证明，胃体胃底部线粒体呼吸率较高，ATP转化率较快，当组织缺血氧时，腺嘌呤核苷酸的分解率明显增加，使粘膜的易损性增高。（3）加重AGML的因素同样加重胃粘膜的能量代谢障碍。兔禁食24h，再处于失血性休克15Min，所激发的AGML较不禁食的动物明显加重，与此同时前者ATP下降86％，后者下降68％。（4）减轻粘膜能量不足的程度可减轻AGML的严重性。兔失血性休克（MAP＝30mmHg）60Min，在此期间给予a肾上腺素能阻滞剂酚拉明，胃粘膜ATP减少47％，而未给药者则减少75％；给药动物AGML的程度明显减轻。Matin等[144]对失血大鼠的观察也证实，在失血条件下，胃粘膜ATP及能荷水平均明显著下降；并伴有整个腺苷酸代谢过程的显著改变[145]。

正常的能量代谢是细胞赖以生存的必要条件。细胞内外正常离子分布的维持，细胞复杂的生化代谢过程以及细胞功能的正常发挥，都依赖于充足的ATP供应。就胃粘膜而言，细胞的分泌与更新、粘膜内与胃腔间巨大离子梯度的维持，也是高消耗的主动耗能过程。当能量代谢障碍以至ATP匮乏时，细胞Na泵功能失调，代谢紊乱，最终引起细胞的解体和死亡；而胃粘膜屏障破坏引起大量H＋返流，进一步加重了胃粘膜病变的发展。

（3）自由基产生增多：胃粘膜含有丰富的黄嘌呤脱氢酶[146]。缺血缺氧时，细胞内ATP被依次降解为ADP、AMP、腺苷和次黄嘌呤，后者因代谢障碍而在缺血粘膜内大量堆积。由于能量代谢障碍，膜泵功能失调，细胞内Ca+＋增多而激Ca++依赖的蛋白水解酶，使黄嘌呤脱氢酶大量转化为黄嘌呤氧化酶[147]。随着自主调节脱逸（auto-regulatory escape phenomenon)的出现，胃粘膜血流灌注得到部分恢复，黄嘌呤－黄嘌呤－尿酸的过程中产生大量超氧自由基[148]。后者在内源性超氧化物歧化酶的作用下，生成H2O2并与超氧自由基进一步生成单线氧和毒性更为强烈的羟自由基可通过脂质过氧化，引起细胞膜性结构破坏；通过交联反应引起蛋白质变性、酶失活和核酸碱基改变；还可通过降解上皮基底膜主要成份的透明质酸，加剧组织细胞的损伤[150]。

已经证明，在烧伤、休克等应激时，局部生成的大量自由基，是参与胃粘膜损害的重要因素[151-154]。Yoshida等[125]对30％TBSA烫伤大鼠的观察发现，伤后15Min-5h，胃粘膜血流量经历了下降－部分回升－显著下降的过程，据此推测，氧自由基参与了AGML形成。在177例骨盆骨折及低血容量休克患者中，Salim[149]给予自由基清除剂别嘌呤醇和二甲基亚砜（DMSO），显著地降低了AGML的发生；内镜检查证实，安慰剂组有22％的病人发生AGML，而防治组仅有3－4％。进一步的研究证实，用化学发光法（ChL)显示自由基强度，伤后来5Min－12h，来自于胃粘膜的萤虫素依赖性发光活性较对照组显著增高。分别从下腔静脉和胃静脉分离白细胞，其发光活性于伤后15 Min降低，5－12h时明显增加；口服抗溃疡剂Rebamipide , 在减少粘膜病变的同时，仅降低了胃粘膜的发光活性，而对循环白细胞发光活性影响不大。这提示，氧自由基不仅产生于缺血组织的局部，严重创伤及再灌流时白细胞的激活，可能是自由基的又一重要来源[155]。

(4)胃粘膜屏障功能破坏：在创伤、休克等应激引起胃粘膜严重缺血缺氧时，有多种因素介入，导致了胃粘膜屏障功能的破坏。有文献报道，当严重创伤尤其处于禁食状态时，胃粘液分泌下降，其主要成份氨基已糖明显减少[1,106]。应激时胃肠功能紊乱，可引起胆汗返流入胃增加，其中胆盐能抑制HCO3－分泌，并间接影响粘液的合成[157,156],降低跨胃粘液－HCO3－屏障的pH梯度。在胃血流灌注正常的情况下，胆汗逆流入胃对粘膜并不造成损害，但当粘膜缺血时，胆酸和胆盐可直接损害粘膜的屏障功能[158]，光镜下观察，胆汁酸作用于低pH值非缺血犬胃粘膜上皮细胞时，可见到大量粘膜溢出；而在缺血的犬胃粘膜上皮细胞，除大量粘液溢出外，还可见到细胞变性、破坏等更严重的情况[159]。应激状态下，粘膜细胞的再生能力下降，更新率也明显减慢。Kim[160]用H－TdR掺入法测定了冷束缚应激大鼠胃粘膜有丝分裂的细胞数量，结果发现应激时，胃粘膜细胞有丝分裂率及标记细胞数量均较正常组明显减少；上皮更新与对照组相明显减慢。Ohno[161]观察到失血性休克后4h，胃泌酸腺粘膜DNA合成和有丝分裂活动减少，同时电镜发现，损伤处上皮细胞从表面脱落丢增加。表层上皮因局部刺激遭破坏后，只要粘膜深层微血管完整，残存的腺体细胞可沿剥落的基底膜从胃凹快速移行，几分钟内即可形成新的表皮上皮 [162]。由粘膜、被溶解的细胞和粘膜渗出蛋白组成的“粘液盖”，可为上皮快速重建提供良好的修复环境[163]。但如粘膜下的血液供应被破坏，就可发生出血性糜烂[164]。

胃粘膜跨膜电位差（Potential difference, PD)是检测胃粘膜屏障功能完整与否的敏感指标[165];其形成主要取决于粘膜两侧CL－、Na+、 K+和H+的梯度差[166]以及粘膜组织结构所具有的电阻抗[167]，其数值变化及大小与粘膜损伤及损伤程度有密切关系。实验证实，由失血性休克引起AGML时，胃粘膜血流的急剧下降伴有PD的显著降低[168]。Cheung等[121]在犬内毒素休克模型中也观察到类似的改变。对临床45例AGML病人的研究发现，在胃的多个不同部位，GMBF和PD较对照组均有同步显著下降[169]。这些结果强烈提示，PD的降低是GMBF下降导致胃粘膜损害的结果。

胃粘膜屏障功能破坏，可使H＋逆向扩散大量增加，一方面加重胃粘膜酸化，引起细胞内H＋增多、溶酶体破裂及蛋白水解酶释放；同时激发肥大细胞脱颗粒，释放5－BT和组织胺等血管活性物质，加重微循环障碍，致使胃粘膜的水肿、糜烂、出血和表浅溃疡形成[106]。

4．脏器相关性损害

已如前述：器官功能障碍是AGML的危险因素，与AGML的产生和发展有着密切关系。郑吉祥等[170]报道的53例AGML大出血病人中，肝、肺、肾功能不全者44例，占83％；另在57例有临床意义的创伤后AGML中，两个以上器官功能不全者占18．5％，肺功能不全24．1％，肾功能不全14．8％，肝功能不全3．7％，凝血功能障碍18％[171]。脏器功能障碍对AGML产生和发展的影响，有着复杂的迥然不同的致病机制，主要取决于衰竭脏器的性质以及功能不全引起的代谢紊乱程度。一般认为，胃粘膜有脏器相关性损害至少与下列因素有关。

（1）加重胃粘膜的缺血缺氧程度：无论何种脏器功能不全，都可通过不同途径加重胃粘膜的缺血缺氧程度。例如肺功能不全时，可因气体交换不良引起低氧血症；肺功能不全还常合并右心功能衰竭，致使胃粘膜血液循环停滞、淤血，缺氧，而诱发AGML[172]。当肝脏及吞噬细胞系统解毒功能发生障碍时，肠腔内大量内毒素能迅速通过肠壁而进入血循环，引起胃粘膜的微循环障碍[136]。事实上，任何脏器的功能不全，都可能作为一种应激原，引起机体的应激反应，致使儿茶酚胺类等缩血管物质增多，由胃粘膜微循环紊乱而产生缺血缺氧。

（2）酸碱平衡紊乱：肺、肾功能不全时，可出现严重的全身性酸碱平衡紊乱，高碳酸血症使碳酸酐酶活性升高，H＋产生增加，直接损伤胃粘膜细胞[173]；而代谢性酸中毒，则通过胃粘膜酸化、细胞溶酶体酶释放，导致胃粘膜细胞的破坏。研究发现，胃粘膜上皮细胞的浆膜侧对酸更敏感、耐酸力更差，因而组织间液酸度增高，对胃粘膜的危害程度甚于胃腔酸度的增高[174]。

（3）毒性代谢产物增多：肝功能不全，可使多种有害物质如硫醇、酚、氨等在血循环中明显增多，在细胞水平上引起能量代谢的严重障碍[175]。尿毒症时尿素在体内大量堆积，可自血液弥散至胃腔，引起胃粘膜屏障的破坏[176]。尿毒症毒素中的某些物质还可抑制血小板功能，引起凝血障碍，参与了AGML出血的发生。

（4）能源基质减少：肝脏是机体物质代谢的中心，因此，当肝能障碍时，几乎糖、脂肪、蛋白质、激素及维生素的代谢，均可发生异常，以致胃粘膜的能源基质缺乏，蛋白质全盛低下，细胞更新率减慢，从而引起胃粘膜屏障的破坏[173]。

5．某些细胞因子与炎性介质的作用

（1）前列腺素（Prostaglandins, PGs):PGs具有重要的细胞保护作用，已有大量文献提示，PGs 能增加胃粘膜血流量[177,178]，刺激粘液和HCO3－分泌[68,179,180]，促进上皮细胞更新[181-184]，改善细胞钠泵功能[185,186],提高胃粘膜的抗损伤能力，生理条件下，胃粘膜通过不断合成和释放内源性PGs，抵御各种不良刺激物的侵害，维持自身功能结构的完整。据报道，胃粘膜PGE、PGF、PGI含量较高[187]，而在人类、猫及犬的胃粘膜中，主要合成PGE2[188]，其合成量约为PGF2的10倍[189]，提示PGE2是胃粘膜保护的主要物质。研究表明，应激产生AGML时胃粘膜PGs含量显著减少。夏淑芳等[190]在大鼠重度磷与凝固汽油烧伤烧伤模型中观察到，伤后鼠胃粘膜PGE即刻增加10％，其后迅速下降；伤后8h，两组动物胃粘膜PGE，分别减少至正常值的14％和24．1％。大鼠水浸拘束应激7h，胃粘膜PGE2产生减少50％，并伴有所有应激动物的溃疡形成[191]。另有类似的报道显示，大鼠冷拘束应激后，胃粘膜PG含量和合成均明显减少，其减少程度与溃疡指数显著相关。显而易见，胃粘膜PGs减少是AGML产生的易患因素。Basso等[192]认为，PG减少可能是应激时胃粘膜血流量减少引起的继发性结果。

（2）白细胞三烯（Leucotrienes, LTs):LTs是花生四烯酸在脂氧化酶作用下生成的一组内源性介质，具有广泛的生物学活性。近年来的研究发现：LTs 尤其LTC4和LTD4作为一种重要因素，参与了胃粘膜的损伤过程。Peskar等[193]在乙醇诱发的AGML中，检测到胃粘膜LTC4含量明显增多，并与粘膜损害的程度呈正相关，外源性输入LTC4和LTD4,可使25％以上不同浓度乙醇诱发的AGML显著加重[194]，Konturek等[195]将不同浓度的LTC4分别输给大鼠，在使100％乙醇诱发的AGML 重的同时，观察到随着LTC4剂量的增加，粘膜损害也愈严重；抑制LTs 并汪引起广泛的胃粘膜坏死和典型的出血性病变，但可使引起广泛的粘膜微血管损害[194]，后者与粘膜下徽血管收缩引起的胃粘膜血流灌注减少[196,197],以及血管通透性增加一起，被认为是LTs参与胃粘膜损害的主要机制。

（3）血小板活化因子（Platelet-activating factor, PAF):PAF是与花生因子烯酸代谢密切相关的又一种内源性介质。1986年，Rosam等[198]静脉输注外源性PAF，成功诱发了大鼠的AGML，首次证明了PAF，成功诱发了大鼠的AGML，首次证明了PAF的粘膜损害作用。随后的研究陆续发现，在内毒素休克[198,199]、失血性休克[200]、浸水应激[201-203]、胃缺血一再灌注[204]等多种情况下，PAF都参与了胃粘膜的损害过程。Binnaka等[205]在烧伤诱导的大鼠AGML模型中，也观察PAF拮抗剂CV－6209能显著增加胃粘膜血流量，降低粘膜脂质过氧化产物，有效减轻胃粘膜损伤。有人认为：PAF是目前已知的内源性致溃疡介质中作用最强的一种[205].

PAF具有广泛的生物学活性，其对胃粘膜的损害作用可能是通过缩血管、增加血管通透性、降低胃粘膜血流量[205,206]以及激活中性粒细胞[207,208]等病理过程所介导。

（4）内皮素（Endothelin , ET):ET一类由血管内皮细胞产生的生物活性肽，也是迄今所知体内作用最强的缩血管物质，广泛了许多疾病的病量生理过程。目前已经发现三种内皮素的基因表达，即ET－1、ET－2和ET－3，其中ET－1的生物活性最强，ET－3最弱[209]。从局部动脉内输入ET，可诱发大鼠胃粘膜损害，后者与输注的ET呈剂量依赖关系[210]。Wallace等[211]也证实，输入外源性ET能介导大鼠胃粘膜损害，增加粘膜对局部弱刺激（如20％乙醇）所致损害的敏感性。在严重创伤、感染性休克时，患者血浆ET浓度明显升高[212,213],提示后者可能与AGML形成有关。Michida等[214]的实验证实了这一设想，在失血性休克引起AGML时，血浆及粘膜内ET－1浓度均明显升高；预先以ET－A受体拮抗剂BQ－123处理动物，可显著改善胃粘膜血流灌注和氧饱合指数（ISO2），减少缺血以及再灌流时的粘膜损伤。在胃腔内给予乙醇后，粘膜ET－1浓度也有明显增加，粘膜损害与乙醇及粘膜ET－1浓度增加呈正相关；输注ET－1抗体则可降低胃粘膜的损害程度[215]。内源性ET的增多，可引起胃粘膜微循歪紊乱和缺血缺氧，ISO2降低和ATP减少[215]，促进PAF产生[216]，引起受激白细胞自由基释放[217]，从而产生对胃粘膜损害作用。

（5）一氧化氮（Nitric oxide , NO):1980年Furchgott 和Zawdzki[216]发现，给予乙酰胆碱后，血管内皮细胞可释放一种血管舒张物质，后者被称为内皮衍生舒张因子（Endothelium-derived relaxing factor, EDRF)。1987年Ignarro 和Pamer 等[219,210]证实，由血管内皮细胞产生的具有舒血管作用的NO，即为EORF。已有的研究资料表明[221,222],除内皮细胞外，体内多种细胞如血小板，脑细胞、巨噬细胞、嗜中性白细胞；肾上腺细胞、肾上皮细胞及枯否氏细胞能在NO合成酶（NO synthase ,NOS)作用下，以NADPH 为辅因子，由分子氧氧化在旋精氨酸（L－Arg)生成NO。已被纯化或克隆的NOS至少有两种[223]，即结构型NOS（Constitutive NOS, cNOS)与诱生型NOS（Inducible NOS, iNOS)。前者，依赖于Ca+或钙高蛋白活化，酶单体即具有生物学活性，催化反应迅速而短暂，生成NO较少；后者则需要内毒素、某些细胞因子的刺激激活，催化反庆持久，NO产量较多。L－Arg的结构类似物如L－NMMA（L－NG－monomethylarginine),L-NAME(NG-nitro-L-arginine-methylester)和L-NNA(NG-nirto-L-arginine)等，可竞争地抑制NOS而阻断NO合成[224,225].NO可与鸟苷酸环化酶的血红素基团结合而使之活化，引起细胞内cGMP增多，并通过胞浆中cGMP依赖性蛋白激酶发挥生物学效应[226]。在生物系统中NO的半衰期＜5sec,能很快被氧化成硝酸盐和亚硝酸盐，因而是一种在短距离发挥效应的局部性介质[227]。近年来，NO因在体内具有广泛的生理效应正日益受到重视[228]。

NO对胃粘膜的保护作用已经被许多学者所证实。局部给予NO溶液或NO释放剂硝酸甘油、硝普钠，能够防止和减轻乙醇或酸所致的胃粘膜损伤[229].在由ET静脉输入诱发的AGML中，预先局部给予硝普钠也能显著减轻胃粘膜病变[211]. 而使用L－NMMA或L－NNA选择性抑制NOS ,可使随后消炎痛或辣椒素致输入神经失活诱发的AGML加重[230,231].Lazaratos等[232]在进一步的研究中，分别经大鼠静脉输入L－Arg或L-NAME,然后粘膜下注射ET－1诱发胃粘膜病变，24h后L－Arg处理组全部病变几乎减少70％，而L-NAMF组则有效抑制了ET－1的血管收缩效应。这提示，在生量应激中，NO可能作为内源性血管扩张剂，通过维持胃粘膜血流而发挥粘膜保护作用[233,234].此外，抑制胃粘膜微循歪内的血小板凝集、改变血管通透性、加强胃粘膜上皮细胞本身的保护功能[233]和增加胃粘液分泌[230,235]等，都与NO的保护作用有关。

然而在其它实验中，单独使用NOS抑制剂L－NMMA本身并引发胃粘膜损伤，而当用辣椒素耗竭感觉神经肽或以消炎痛阻断PGI2合成，L－NMMA可引起一个剂量依赖性的急性粘膜损害[230]，这表明，粘膜保护方面NO、PGI2和感觉神经肽存在着协同作用[236].

综上所述，AGML是机体在严重创伤、休克等多种危重情况下产生的应激性粘膜损害，出现迅速，发病率高，对临床危重病人有着潜在的致命性威胁。基础与临床的大量研究已经表明，尽管AGML的发病机制甚为复杂，影响因素较多，但粘膜缺血是AGML的关键因素。值得注意的是，近年来Fiddian-Green等将胃张力计引入AGML的临床研究领域，显示胃粘膜PHi不仅与AGML的发生、发展密切相关，也是监测危重病人腹腔内脏缺血与病情变化的敏感指标[237,238]，已经相起人们对严重创伤等应激情况下腹腔多内脏缺血的热切关注；毫无疑问，从整体的而不再从单一脏器损害的角度认识AGML，有可能为今后AGML及其防治的深入研究开拓新的途径和思路。

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（附参考文献238篇，因版面所限，以下从略－－－编者注）