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47 CASES OF EXCEPTIONALLY SEVERE BURN COMPLICATED BY ACUTE RENAL FAILURE

中国人民解放军第一五九医院 刘建峰 高增峰 王长惠 常明 杨晓东

〖内容摘要〗急性肾功能衰竭（ARF）是全身性病症，或称为严重损伤引起的急性肾脏实质性损害综合征。ARF病死率甚高，有报道达90％以上。而烧伤所并发的ARF病情更重，因原发病伤情严重，故治疗难度更大。本院近4年来对47例ARF患者采用了血液净化（BLOOL PARIFICATION）疗法，使病死率降为31．9％。认为该方法对烧伤所并发的ARF的治疗是可取的。作者还就ARF的预防及综合治疗等问题展开了讨论。

关键词：烧伤 急性肾功能衰竭 治疗

急性肾功能衰竭（ARF）是全身性病症，或严重损伤引起急性实质损害的一种综合征〖1〗。病死率甚高，特别是重度烧伤并发急性肾衰更难救治。特重烧伤并发ARF是国内外烧伤专业重点研究的并发症之一。在血液净化疗法之前，病死率几乎高达90％以上。本文就我科自1990年至1994年共收治47例特重烧伤并发急性肾功能衰竭患者进行了回顾性总结，认为奔救治方面有经验和教训可鉴。

一、 临床资料

本组47例，男32例，女15例。年龄：14岁以下者3例，占9％；＞14岁至45岁35例，占64％；46岁以上9例，占27％。年龄最大63岁，最小3岁，平均年龄33岁。致伤原因：火焰烧伤21例，占46％；热液烫伤18例，占39％；其它8例（化学烧伤3例，电击伤5例）占25％。烧伤深度：为II－III度烧伤。烧伤面积：最小59％，最大100％，平均为79．5％。伤后入院时间：＜4小时7例，＞5－8小时19例，＞9－24小时5例，＞25－48小时2例，＞48小时4例。最短3小时，最长75小时，平均后入院时间39小时。这些病人均为非湿性疗法治疗者。

二、 治疗方法

急性肾功能衰竭常见的病因为各种类型的休克〖2〗，尤其是特重度大面积烧伤的早期，其次为烧伤后期创面重度感染而造成中毒性休克。因此，积极防治大面积烧伤后低血容量性休克及中毒性休克是减少ARF的措施之一。

（一） 严重烧伤后必须实施正规的补液方法〖3〗：根据II－III度烧伤面积计算补液量。烧伤后第一个24内成人每公斤体重，每1％烧伤面积补液量（晶胶体）平均为1．5 ml；儿童为1．8 ml；婴幼儿为2 ml。每日生理需水量：成人约为2000－3000 ml；儿童按每公斤体重60－80 ml，婴幼儿按每公斤体重100 ml计算。伤后第一个8小时补给总量的1／2，后16小时补给其余1／2量。烧伤后第二个24小时，晶胶体量为第一个24小时实际补入量的1／2，生理需水量与第一个24小时相同。可适当应用利尿剂及扩血管药物。以尽快使肾血流量和肾小球滤过率恢复正常，不仅起治作用，而且还可预防ARF的发生。第三日起补液量可酌情减少或口服，以维持体液平衡。

（二） 应用高效抗生素控制全身感染及面部（烧伤创面）：用敏感抗菌素预防创面脓毒症的发生。根据患者伤后情况首现可联合用药：头孢唑林加阿米卡星，也可单用头孢他定。与此同时辅加预防真菌感染的药物。避免应用对肾脏有较大毒性的抗生素，如果必须应用经过肾脏排泄的抗生素时，则应注意调整给药方案，以确保有效的药物浓度而不致于发生各种毒性反应。

（三） 注意维持酸碱平衡及纠正电解质紊乱：特大面积烧伤早期或晚期，因常并发各种类型的休克，往往体内存在不同程度的电质紊乱及酸碱失衡。预防或纠正酸中毒及高钾血症也是当务之急。

（四） 及时实行血液透析：血液透析是治疗ARF的有效方法。据我们的经验，凡大面积特重烧伤血生化测定，尿素氮达28．56MMOL／L以上，且心肺功能基本正常者，均应积极给予及时血液透析，以降低体内血尿素氮水平，并可预防高钾血症。

三、 治疗结果

本组47例患者，经以上综合治疗，治愈率明显提高（治愈率为68．09％），而死亡率显著下降（病死率为31．91％）。详见附表。

四、 讨论

特重烧伤并发急性肾功能衰竭是烧伤治疗中的难题之一。我院烧伤科四年来的临床实践证明，特重烧伤后并发急性肾功能衰竭，其死亡率在血透疗法下由原来的90％以上下降为31．91％，其主要功效应归于血透疗法。烧伤后并发ARF的主要原因为低血容量性和感染性休克。其次为药物毒性。在烧伤严重感染时，抗感染疗法要积极充分，及时纠正水电解质紊乱，注意维持酸碱平衡。病人一旦出现休克的临床表现，在应用高效抗生素与补足血容量的基础上适应给予扩血管药物，力争在较短时间内纠正休克，使肾血流量和肾小球滤过率尽早恢复正常。因为烧伤中毒性休克所并发的ARF多为非少尿型，其特点为：（1）肾小球滤过率随全身性感染加重而逐渐下降，内生肌酐清除率降低，血尿素氮增高；（2）肾小管对电解质调节功能一般保持正常，病情严重时常合并酸中毒。由于少尿钾代谢异常易发生高钾血症。所以目前对烧伤休克及药物毒性所并发急性肾衰十分强调早期实行预防性透析。如果过分依赖于生化指标或等待保守疗法无效，甚至病情严重恶化时才给予透析，并发症会增多，病死率也必然提高。我院7例透析前已有心肺功能衰竭等并发症，其中5例只血透1－2次后死亡。说明透析时间过晚是影响存活率的一个重要因素。其次为加强综合治疗。

参考文献

〖1〗〖2〗汪良能等主编《整形外科学》人民卫生出版社，1991年7月第一版第三次印刷，287

〖3〗湖南医科大学吴钟琪主编《医学临床"三基"训练，医师分册》，湖南科学出版社，1993年11月第一版第四次印刷，416