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MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME POST BURN

中国航空工业总公司364医院 肖新民

〖内容摘要〗烧伤后多器官功能不全综合征（MODS）是近年来危重病医学研究的重要课题，具有广泛的理论和临床意义。为了进一步提高临床防治水平，作者结合文献及临床体会分别从MODS的命名、MODS的病理及临床特点、MODS的发病学意义，以及从液体复苏、抗氧自由基、抗内毒素治疗、抗炎性介质治疗、创面处理、营养支持、整体器官功能维护等七个方面探讨MODS的防治。

关键词：烧伤 多器官功能不全综合征

多器官功能不全综合征（MODS）是烧伤（创伤）、休克或感染后继发的严重并发症，也是危重病人死亡的重要原因，目前在外科ICU内，MODS已居死亡原因的首位〖1〗。自80年代以来，有关MODS的防治已成为危重病医学领域中研究的热点问题。多年来，虽然人们对MODS的研究付出了艰辛的探索和巨大的努力，认识不断深化，但悬而未决的问题仍然很多，特别是烧伤后MODS的研究更有其重要的理论和临床意义。因此，有人预言，MODS是创伤外科学步入21世纪之际医学临床学所面临的最大挑战。现就其研究概况综述如下：

一、 MODS问题的提出

MODS旧称多系统器官衰竭（MSOF），最早是由Tilney1967年根据一组腹主动脉瘤术后死亡的病例提出，尔后由BAUE1973年称之为MSOF〖2〗。在此后长达20年的时间里，MSOF的命名被普遍承认和接受。1992年美国胸科学会和危重病学会共同倡议将沿用多年的MSOF改称为MODS〖1〗，黎沾良指出，这一名称的改称目的是纠正既往过于强调器官衰竭的标准，而忽略了器官衰竭前的早期预警和治疗，不利于临床救治工作的迅速展开。目前，国际和国内学术界已普遍接受MODS这一新的命名。

MODS简单的定义是：严重创伤或感染后，同时或序贯出现的器官损害仅是一种具有特征性的临床表现，据此难以与其他器官衰竭相鉴别，而且还可能将MODS和MSOF混为一谈，违背修改MSOF提法和问题的初衷。

90年代初，国际医学界基本达成共识〖3〗，MODS起源于持续的，未经控制的炎症反应，凡能引发大范围炎症反应的疾病，都可能导致MODS的发生，这种过度炎症反应称之为全身炎性反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome， SIRS）SIRS是90年代提出的新概念，是继发于烧伤（创伤）后一种具特征性的全身性炎症和高代谢反应，与MODS的发病及患者的预后密切相关，就其本质而言，SIRS最严重后果。根据美国胸科医师协会和危重病医学会（ACCP／SCCM）1992年芝加哥会议定义如下：（1）体温＞38度或＜36度；（2）心率＞90次／分；（3）呼吸频率＞20次／分或PaCO2＜4．3KPa(32mmHg)；（4）白细胞总数＞12×109／I或＜4×，白细胞分类杆状核＞10％。以上四种临床表现需具备二种以上。

作者曾对本院烧伤科一组328例严重烧伤进行分析，其中符合SIRS诊断标准者263例，具备芝加哥标准三项者148例，具备四项者74例，发病平均时间6．3±1．2天，临床征象平均持续时间为5天。263例SIRS防治的重要性。

从70年代初MSOF问题的提出到90年代MODS概念的重新命名和确立，在20年的时间里，休克复苏技术已获得了长足的进步，各种换代和新型抗生素不断涌现，监护技术及支持疗法不断完善，休克期切痂术和微粒植皮术等新的手术方法也在不断创新，大面积严重烧伤及其他许多危重病人得以安全渡过早期的创伤打击，却往往难以摆脱随之而来的一系列严重并发症，乃至器官相继衰竭和死亡，MODS正是在这种情况下提出，并得到烧伤和危重医学界广泛和热烈的讨论，其认识较之MSOF更进一步深化，开辟了危重病医学新的研究领域，临床意义十分深远。

二、 MODS临床及病理学特征

MODS病理学特征是创伤后组织器官广泛的急性炎症反应，如炎性细胞浸润、细胞水肿和器官湿重增加等。特别是中性白细胞――内皮粘附性的增加更是这种急性炎症反应的一种特征性标志，这种病理现象的存在不仅可导致血管阻塞和组织缺血，而且被认为是中性白细胞介导性组织损伤（NMTI）〖4〗的先决条件，它与许多疾病的发生密切相关，如ARDS、缺血再灌注损伤、MODS和感染。

烧伤后常伴有感染，尤其是大面积严重烧伤，败血症和脓毒血症的发病率很高，据POLK〖5〗统计，在美国，75％的烧伤死亡者与感染有关，军内二、三、四军医大学9329例烧伤病例，死于感染者占57．4％〖6〗，这强烈的提示，烧伤感染的严重性以及和MODS病理学改变的相同性。现在的研究业表明，感染可以诱发或加重MODS的病理变化，这主要和感染后细菌释放大量内毒素有关，张向清〖7〗指出，内毒可以损伤心肌线粒体和收缩蛋白，损伤心肌细胞膜系统而发生心衰，还可以直接导致肺血管的血栓形成和白细胞微聚物积聚和活化，造成广泛的血栓形成和肺水肿，呼吸功能不全。除此之外，内毒素还可以引起肝、肾和胃肠的损伤，激发多器官组织细胞发生广泛的炎症反应和SIRS,SIRS一旦出现，感染更加严重或难以控制，从发病初期有利于机体的早期炎症反应到炎症失控，感染始终是细胞损伤的直接杀手和疾病恶化加速MODS病理进程的促发因素，因此，不少学者认为感染是MODS最重要的启动因素。

需要特别指出的是，烧伤感染后脓毒症是SIRS的一种临床类型，但不一定存在血培养阳性和局部感染灶，脓毒症可以不依赖细菌和细菌毒素的持续存在而发生和发展，脓毒症的轻重程度完全取决于机体的反应性。当观察到病员脓毒症加重时，首先应理解为机体反应更加剧烈，而不一定是感染加重。大剂量持续性的使用抗生素对这一部分病人可能完全无效，甚至可能因细菌菌体被杀灭崩解后产生大量内毒素而促发SIRS，特别是G菌感染的病死率并没有因为抗生素的广泛使用和不断升级而下降，使用三代头孢菌素更易产生耐药肠菌感染，病死率明显升高。

MODS的病理学研究结果提示，适度的炎症反应对机体是有利的，但炎症反应本身也具有一定的破坏性，如果这种炎症反应过于持久和剧烈，则会导致由于炎症失控而产生的一系列病理变化和临床征象。这种临床征象的特点主要表现为全身持续性高代谢、高动力循环状态和过度炎症反应。

持续高代谢：（1）高耗氧量和高基础代谢率。患者的能量消耗大于实际需要，其代谢率不以减少活动而下降。（2）供能渠道异常。通过大量分解自身蛋白质获得能量，而对其他能源底特特别是糖的利用明显受限。（3）对外源底物反应差，补充外源营养不能有效阻止自身消耗。严重烧伤病人的基础代谢可增加正常人的2倍，败血症发生时，每日失氮可达30克／日，入不抵出的结果必然导致严重负氮平衡，体重下降明显，Newsome报告〖8〗烧作面积20％－40％的病人一个月将失体重12％，免疫功能减退。据统计如血清白蛋白每下降1克，死亡率约增加37％〖9〗。由此可见，过度炎症反应造成的高代谢紊乱其危害性已超出烧伤打击本身。

高动力循环状态：即所谓"高排低阻"现象。此时心排出量可数倍于正常，而外周阻力很低，血压偏低，同时常伴有高乳酸血症和混全静脉血氧分压升高，动一静脉氧梯度降低，外周组织摄氧障碍，内脏器官（胃肠道）缺血氧明显。导致外周阻力过低的原因可能和下列因素有关：（1）炎性扩血管物质生成过多；（2）内源性炎性扩血管物质的实际灭活能力减弱；（3）芳香族氨基酸潴留；大量伪神经递质干扰血管神经调节；（4）内皮细胞水肿，细胞线粒体功能受损，细胞摄氧能力障碍，引起血管代偿性扩张。一氧化氮（NO）作为一种新发现的扩血管物质已受到重视，实验表明〖10〗，内毒素可以刺激血管内皮大量合成和释放NO，产生持久的血管扩张、低血压和血管损伤，用左旋精氨酸（L－ARG）类似物N－单四基左旋精氨酸（NMMA），即L－NMMA抑制内源性NO合成可使前臂血管阻力显著增加。

在MODS脓毒症状态下，一方面由于微循环障碍致缺血再灌注损伤，O2与NO之间发生反应产生过氧化物亚硝酸盐阴离子，其氧化细胞内巯基的作用是H2O2的2000倍〖3〗。另一方面短路血管大量开放产生低阻，舒、缩血管物质分泌紊乱，终致"高排低阻"性血流动力学紊乱和失调，循环衰竭在所难免。

上述MODS的病理和临床特点早期常不易被发现或重视，MODS的诊断以及器官功能不全的标准也未见明确，因此有人认为，与其力图精确"功能不全"的指标，不如更重视器官功能的发展趋势，据此，可以将MODS临床特点分成四个阶段（见表1）。Deitch曾MODS器官衰竭的特点作过描述，这对深刻理解MODS的特点似乎有益（见表2）。

三、 MODS发病机理及两相打击学说

现已得知，MODS是一种全身性的细胞或亚细胞疾病，其发病机理十分复杂，广泛涉及神经体液、内分泌、营养代谢、免疫、凝血等许多系统。随着分子生物学和基因工程技术的迅速发展，各种学说和理论假设从分子水平等不同角度对MODS的成因进行了深入的探讨，研究结果表明，机体对于应激基因的表达和反应在MODS的发病机理中占有重要地位。作为对烧伤（创伤）、休克等刺激因素的应激反应（SR），机体内环境将发生一系列变化，如神经内分泌的改变和免疫系统激活等。其中，神经内分泌系统的反应最迅速，儿茶酚胺类激素、血管紧张素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等应激性激素的分泌增加，引起临床以高动力循环障碍所致的低灌征的征象，同时还可引起因微循环障碍所致的低灌流状态和缺血／再灌注损伤。和神经内分泌反应增强同步发生的是免疫系统的单核一巨噬细胞大量释放具有直接毒性和生物活性的物质，最具有代表性的物质有氧自由基（O2－）、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）和血小板活化炎子等。

严重烧伤后，尤其是延迟复苏者，在缺血／再灌注的病理状态下，由细胞内ATP降解形成的次黄嘌呤氧化酶反应即可生成氧自由基。有人采用顺磁技术（ESR）检测烧伤休克或延迟复苏者全血氧自由基含量，结果表明〖11〗，延迟输液后氧自由基明显增多，SOD活性低于伤前，延迟复苏越长，缺血／再灌注的病理变化越显著，氧自由基对细胞损伤越严重，并发症发生率及复苏失败率随之升高，在烧伤休克或延迟复苏的初期打击中，若果再叠加缺血／再灌注／氧自由基损伤因素，MODS将接踵而至，烧伤的后序治疗往往束手无策。

肿瘤坏死因子参与MODS的发病亦已引起广泛重视。Marano等〖12〗 发现烧伤病人血清中TNFa活性升高与全身感染的严重性及死亡率关系非常密切，Tracey等〖12〗亦证明给小鼠注射重组TNFa能引起广泛的内脏器官损害。TNF促使MODS形成的原因可能是：（1）直接细胞毒性作用，（2）促进内皮和外周血单核细胞粘附，导致血栓，（3）作用骨髓大量释放中性粒细胞和单核细胞移行到炎症部位，同时释放许多毒性代谢产物，（4）刺激单核一巨噬细胞系统释放更多TNF和IL，引起组织器官更大损害，（5）引起小肠局部微循环障碍或诱导氧自由基产生，导致肠粘膜屏障破坏和肠源性感染的发生。需要提示的是，内毒素诱导TNF分泌的最强烈刺激物，袁建成等〖13〗的动物试验证实，烧伤后小肠TNF含量迅速升高，其动态变化与门静脉内毒素水平的变化相一致。肠源性内毒素血症的病理变化越显著，TNF的分泌量越多，一方面可直接造成机体的损害，另一方面可刺激更的多的炎性介质释放，促使SIRS和MODS形成。

血小板活化因子（PAF）为体内有广泛生物学活性的磷脂，烧伤或感染发生后可引起全身血液动力学活性的磷脂，烧伤或感染发生后可引起全身血液动力学的改变，已证明，内毒素、TNF和氧自由基等均可刺激单核一巨噬细胞系释放PAF，其主要生物学作用是引起中性白细胞和血小板聚集、血管通透性增加、血压下降和胃肠粘膜损伤。

上述物质（包括各类炎性介质和细胞因子）或是对靶细胞实施直接攻击，或是进一步调节或促使免疫物质释放，其总效应都是促使炎症反应。在烧伤早期，细胞因子的释放是机体对损伤的应急反应，是机体代偿机制的一部分，而在后期，由于感染因素的存在，致使单核一巨噬细胞系统过度激活，各种炎性介质超量释放，这必然导致比早期炎症反应更为剧烈的全身炎症反应，特别是在烧伤脓毒血症的病理状态下，这种过度炎症反应常来得迅速，症状更严重，迫使临床医师竭尽支持疗法之能事，频繁更换抗生素，然治疗效果并不理想，炎症反应似乎难以控制。

那么究竟是什么原因使早期炎症反应从适度转向过度，从有序转向失控，又是什么原因在SIRS和MODS之间隐匿着致使病情突变的潜在因素。目前较为合理的解释是所谓“两相打击学说”。

机体在遭受烧伤（创伤）或休克等种种致伤因素的第一打击后，为了抵御打击、修复机体和稳定内环境，神经内分泌和免疫内皮系统释放各种细胞因子和炎性介质，在这些物质生物效应的刺激下，机体处于早期适度炎症状态，虽然早期炎症状态也可在一定程度上造成组织的缺血和器官功能的损害，但是这种危害程度是有限度的，此时免疫细胞系统虽被激活，但仅仅处于所谓"激发状态"（Prime）。如果早期的治疗措施合理而有效，机体内环境趋,激发被抑制，炎症反应也将随着细胞和组织的修复而逐渐减退，第一次打击的过程中，组织缺血、缺血／再灌注、细胞直接损伤和细胞代谢紊乱是构成对机体威胁的主要致伤因素〖14〗。第一次打击因素持续存在，则可使已处于"激发"状态的免疫内皮系统发生较首次应激反应更加剧烈的反应，炎症介质释放得更多更广泛，内环境再度陷入紊乱，此时即对机体构成第二次打击的威胁。该相打击的突出特点是炎症反应具有放大效应，即使打击的强度不如第一次打击严重，炎症反应也会更加剧烈，超量释放的炎症介质作用于靶细胞后可以导致"二级""三级"介质产生，引起"瀑布样效应"〖2〗，炎症失控，SIRS产生，如病情进一步发展，炎症反应不断扩大，终将演变成MODS。机体在遭受由SIRS向MODS转化的第二次打击过程中，炎症介质、内毒素、氧自由基和细菌感染是主要致伤因素〖16〗。

304医院曾对先为失血性休克，后为内毒素血症双相打击的MODS模型进行实验研究，结果表明，休克复苏后若再泵入内毒素后，TNF、IL－6、IL－8的分泌分别出现两个高峰，第二个高峰的峰值和均值更高，更持久。Dobke〖15〗测定9名严重烧伤患者血浆内含素含量，发现伤后7－12小时达到高峰。因此，早期内毒素水平的评估和监测，可以预测MODS的形成和转归，亦有助于及早发现和中止二次打击因素。众多的研究均已表明，肠道是最大的贮菌库和内毒素库，烧伤后肠道内的微生物和内毒素可通过受损的肠粘膜屏障入侵体循环，即所谓肠源性感染。肖光夏认为，对烧伤延迟复苏或液体已补充足而休克难难以纠正者，或不明原发灶的全身性感染以及继发的烧作脏并发症均应考虑感染因素的早期介入，尤其是肠源性内毒素血症的存在。

两相打击学说较为合理地阐明了MODS临床片 和病理演变的全过程，深刻地揭示了SIRS和MODS之间内在促发关系，特别是两次打击过程中重要的致伤因素的提出，对临床防治MODS具有非常现实的指导理论和实际意义。

四、 MODS防治

迄今对MODS的治疗着服于器官支持水平的提高和抗生素使用的不懈努力，然而不管是烧伤感染的发生率还是MODS在危重病的病死率却并未见下降，因此，MODS的预防即是最好的治疗。

根据对MODS发病机理的探讨和临床病理变化的特点，在MODS整体防治计划中，应抓住两次打击过程中可能出现的潜在发病因素施行预警性的早期干预，及时和有效地阻止SIRS向MODS转化的"启动"和"中心"环节，破坏疾病恶性趋向化的链条，有可能使MODS的治疗效果出现新的希望。

1． 组织缺血与液体复苏：机体遭受严重烧伤第一次打击后最早出现和最严重的病理变化就是低灌流和组织缺血。目前，强调从分子水平纠正缺氧状态，快速补充血容量，取得最佳前负荷，缩短低灌流时间，是此期主要治疗原则。在液体复苏治疗中，输液公式改良不大，朱世辉等〖16〗采用高张盐溶液（LR）相比较，结果表明：HLD液复苏烧伤休克后第一个24小时，液体输入量比LR减少49．7％，且不会引起血清NA＋浓度及晶体渗透压明显升高，同时还能降低血浆中MDA的浓度，提高SOD活力，减轻氧自由基对细胞膜的脂质过氧化。值得注意的是，当液体复苏达到血液动力学指标正常时，胃PHI仍低于7．35，提示胃肠缺血并未得到改善，此即为隐性代偿性休克。其发生原因主要是低灌流状态时，肠系膜血管痉挛，胃肠粘膜受损，机械屏障破坏所致。因此当烧伤休克行早期液体复苏时不应满足血液动力学指标的正常，应继续复苏，使胃PHI升高，对预后有重要临床意义。动物试验初步证明，654－2可命名胃肠道血供恢复，胃PHI升高。张志华等〖17〗对59例重度烧伤应用654－2联合液体扩容防治烧伤休克，结果表明，联合用药组复苏效果和早期脏器功能均较对照组为优，对照组63例发生胃肠并发症和功能不全35例，联合治疗组仅发生18例。作者认为，654－2除具有良好的疏通、活跃微循环作用外，还有稳定细胞溶酶体膜即细胞保护作用。

2． 再灌注损伤与抗氧自由基：无论是第一次打击还是第二次打击，再灌注损伤与氧自由基的产生都是破坏细胞功能，诱发MODS发生，直接的致伤因素。作者对一组70例严重烧伤休克及再灌注损伤进行对照治疗〖18〗，采用单纯液体复苏的40例为对照组，采用抗氧自由基等综合治疗的30例为治疗组，两组治疗结果表明，对照组再灌注损伤的发生率为57．5％（23／40），严重并发症发生率为47．5％（19／40），治愈率77．5％（29／40），治疗组三率分别为26．7％（8／30）、23．3％（7／30）和90．0％（27／30），P＜0．05。抗氧自由基1号溶液，其配方及使用方法参见中国烧创疡杂志，1996年第2期发表的《烧伤休克再灌注损伤的治疗探讨》一文。强调抗氧自由基治疗应和早期液体复苏以及整体器官功能支持同步进行，尤其是烧伤延迟复苏者，单纯液体扩容不能改善预后。

3． 烧伤脓毒症与抗内毒素治疗：烧伤脓毒症是因感染引起的全身炎症反应，是SIRS的一种临床类型。在细菌感染中，革兰阴性杆菌外膜的内毒素被普遍认为是促发SIRS重要毒力因子，据观察，内毒素与革兰阴性细菌菌素血症的相关率达70％以上〖19〗，由内毒素激活巨噬细胞引起肽类和脂类介质释放，导致包括烧伤脓毒症在内的一系列症状和病理变化，及早和有效阻止内毒素的启动效应是降低烧伤脓毒症和SIRS／MODS最有力的控制手段。目前已用于临床的有两种抗内毒素血清：HA－1A和E5，它们是一种单克隆抗体，对内毒素脂质A发挥作用。肖红等〖20〗采用抗内毒素类脂A单克隆抗体（MAB）对烧伤鼠模拟烧伤脓毒症腹腔内注射后观察，结果表明，MAB除在体外可与多种G杆菌及纯化的内毒素反应外，还能有效地提高感染动物的存活率，明显降低血中内毒毒和TNF的分泌，从而减轻机体的损害效应。提示MAB是一种有效的治疗烧伤脓毒症的免疫制剂。近来有人〖21〗开发出新的抗内毒素药物，即所谓杀菌性通透性增加蛋白（BPL）能够同内毒素脂质A结合，有效抑制活化的巨噬细胞产生TNF，还有人尝试使用血浆置换或透析方法清除内毒素。这些方法动物试验均已取得满意效果，有待临床进一步验证。

4． SIRS与抗炎性介质治疗：前文已述及SIRS是MODS的直接发病因素，也是各种炎性介质和细胞因子网络综合作用的集中体现，其中TNF和白细胞介素－1（IL－1）是最重要的炎性介质。因此，采用TNF和IL－1拮抗剂是目前研究的热点。对TNFA拮抗的物质有：（1）鼠或人化的鼠单克隆抗体；（2）重组二聚TNFA受体，拮抗IL－1的主要是重组IL－1受体拮抗剂（IL－IRA），动物试验表明，上述多数拮抗剂已表现出程度不同的治疗作用，有助于脓毒症缓解和动物存活率提高。但就目前的临床治疗水平来看，大多数抗介质性抗炎治疗并没有取得预期的治疗效果，美国每年有170000人死于SIRS〖21〗。虽然具有高度特异性单克隆抗体不断出现，但祈望使用几种药物就可以大幅度降低SIRS和MODS的病死率还不现实，抗介质治疗仅是免疫调理的一个手段，作为临床常规治疗方法还需要进行新的探索和不懈努力。

5． 烧伤感染与烧伤创面治疗：烧伤严重感染发生率与烧伤面积和深度有密切关系，特别是烧伤晚期发生的严重感染，创面处理不当是最主要的影响因素，如不适当的脱痂、植皮成活不佳、异体皮排异后自体皮肤未能复盖创面等，均可造成大面积肉芽组织裸露，从而诱发侵袭性感染。徐荣祥研制的湿润烧伤膏（MEBO）早期应用烧伤浓度创面，不仅可以解决创面止痛和创面淤滞带的进行性坏死，还可以由里及表将创面坏死物排出体外，在保持创面湿润的生理环境中，促进创面愈合。最近的研究发现〖22〗，MEBO可引起烧伤感染常见细菌的变异和提高机体的非特异免疫功能，减慢细菌生长繁殖的速度，导致细菌致病性的降低，MEBO若能同抗生素共用，则可表现出显著的抑菌作用。最近笔者所在单位，对两例烧伤总面积超过70％，III度创面其真皮层完全坏死后，皮肤下脂肪组织中的汗腺上皮可以再生为表皮复盖创面而愈合，无需再用或减少外科植皮手术。本组2例植皮面积均＜10％。MEBT／MEBO方法的广泛推广使用，为非外科介入性深度烧伤创面的治疗提供了更新的研究领域。 最近高维谊等〖23〗采用休克期切痂并对其肠道细菌和内毒素移位的影响进行探讨结果表明，内毒素在肠道内细菌和毒素移位之肠源性感染中起重要作用，休克期切痂可以减轻肠源性内毒素血症及其细菌和毒素移位。上述研究对烧伤感染，特别是肠源性感染和烧伤创面的关系有重要临床意义。

6． 胃肠屏障碍与营养支持：随着胃肠屏障机制和肠源性感染的提出，营养支持已成为保护肠道粘膜，预防细菌移位以及降低应激代谢反应，减少胃肠道并发症的重要手段。

目前，营养支持的概念已不单纯是停留在以经口进食为主，辅以输血、血液制品或单纯输入氨基酸的水平。营养支持向着代谢支持发展，根据应激反应引起的代谢改变进行相对应的营养代给，如热量与氮比例的计算，葡萄糖――脂肪双能源的利用，过量代谢底物供给对器官功能的影响，以及长期单纯肠外营养的并发症已引起重视。

上消化道粘膜的应激性病变（ASML）是烧伤的严重并发症，形成溃疡占1．8％，发生上消化道出血占1．51％，烧伤面积越大，消化道出血的发病率越高。ASML的发生与烧伤时胃粘膜缺血、缺氧以及时间的禁食，导致胃肠功能紊乱，肠壁粘液分泌减少，免疫和机械屏障均遭破坏所致。积水潭医院〖24〗分析了12例大面积烧伤病人，结合胃镜检查发现全部病例均有粘膜出血、水肿及糜烂，伤后6小时开始肠内营养支持，并加入谷氨酰胺，治疗二周后检查，胃液PH＞5，12例均能耐受早期肠内营养，无不良反应，亦无应激性溃疡发生，均痊愈。三军医大建立了四种早期肠道营养动物模型，实验证实早期肠道营养可以增加门静脉及肠粘膜下血流量,降低肠粘膜氧耗量和再灌注损伤，增加肠粘膜厚度、绒毛高度和隐窝深度，还可增加肠粘膜蛋白质、DNA、RNA含理。肠内营养物中加入谷氨酰胺与未加入相比较，加药组肠血流量和氧利用均增加，肠结构完整，吸收功能改善，肠粘膜屏障功能显著增强。

新近的研究还发现，烧伤后除可发生严重的ASML以外，肠道粘膜还可因低蛋白血症、胃内菌量因胃酸降低定值、TPN使肠道正常菌群紊乱等原因受到破坏，从而造成细菌过度繁殖和肠粘膜通透性改变，促使肠源性感染的发生。值得一提的是，长时间单纯完全肠外营养（TPN）的实施可增加脓毒症的发病率。赵军等〖27〗的研究表明，休克后动物TPN支持可导致肠道菌群紊乱、肠粘膜变薄、粘膜缺损和大量G杆菌侵入粘膜和粘膜下层，并同时出现肠道细菌移位率增高，氧自由损伤加重，动物死亡。他们的研究证实，TPN支持出现的感染率增高与肠屏障功能损害密切相关。目前大多数学者均认为，严重烧伤发生后，应在积极实行现代 外营养支持的同时，尽早恢复肠内营养，特别是经口营养，并注意TPN支持的并发症和谷氨酰胺的应用，以减少因胃肠屏障功能破坏所致的ASML和肠源性感染。

7． MODS与整体器官功能维护：MODS发生后，经二次打击后的各重要器官将先后或序贯发生功能不全或衰竭，这和内科系统在原发疾病基础上发生的原位单器官衰竭的防治作用有很大不同，一般性的支持治疗难以遏制病程的发展，必须及时消除二次打击中的致伤因素，并在此基础上采取"整体调控"的手段，强化对整体器官功能的维护。

烧伤休克时的循环支持，除了满足器官在传统意义上的循环血量和低灌流和缺氧状态尤为突出，因此，循环支持和迅速纠正缺氧状态的改善可以诱发氧自由基生成，造成再灌流的改善，缺氧的纠正和预防再灌注损伤。

在MODS形成过程中，临床发生频率最高、时间最早、症状最明显的往往是ARDS，呼吸支持手段的正确掌握是降低ARDS发病率和病死率的重要五一节。目前对ARDS病人均采用机械通气支持，死亡率约60％〖25〗，死亡原因主要低氧血症并由此转为MOF。

根据全国外科急重症学术会议（1995）的经验，"早上、早下、逐渐下"是使用呼吸机的正确原则，如此掌握以求用较少的肺损伤代价换取较满意的血气结果。肺动脉高压在ARDS的临床表现中起重要作用，舒张血管对ARDS有益。但通过静脉给予血管舒张药，可引起低血压及心脏缺血，还能导致肺内血管非选择性扩张，肺内短路增多，加重气体交换障碍。目前的研究发现，吸入一氧化氮（NO）可以降低肺动脉高压。ROSSAINI等〖25〗报道9例使用吸入NO治疗ARDS病人，吸入NO前均给予呼吸支持，吸NO浓度为18－36PPM，结果显示肺A压降低平均值得约6MMHG，而且PAO2增高，肺内短路减少。GERLASH〖25〗认为，吸入NO后选择性血管舒张作用可引起肺血流再分配，改善气体交换，而非因肺灌流增加。吸入NO的同时若能和机械通气及其它抗炎治疗联合应用，无疑是ARDS有价值和前途的治疗手段。

在加强循环和呼吸支持的同时还应注意其它器官的支持。吸肠道功能不全或衰竭作为诱发MODS的"中心器官"已被广泛接受。严重烧伤在遭受二次打击的病理过程中，持续性缺血缺氧，大量内毒素的入血、炎性介质的释放均可造成肠粘膜损伤和屏障破坏，肠道细菌移位入血发生肠源性全身感染，由感染触发而释放的毒性，反过来又影响肠粘膜微循环，引起一系列连锁反应，各个器官均可因过度炎症反应而受破坏，MODS的发生终将难免。因此胃肠道屏障功能的保护从创伤发生的早期就应采取有效手段，切不可掉以轻心。

综上所述，MODS问题的核心在于，创伤发生原来对机体有益的炎症反应过度加强并持续存在，因此，如何维持机体在诸如严重烧伤等应激状态下的自身稳定，并能有选择性的对其应激基因的表达进行调控，实在是探索MODS治疗突破的严峻课题。

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