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MOIST EXPOSED BURN THERAPY AND WOUND INFECTIONS

崔光怀 刘桐林 韩学德 崔书华

[内容摘要]作者自1988年12月用湿润暴露疗法治疗烧伤598例，其中37例有不同程度的创面感染，占6．18％。本文对创面感染的原因进行了较全面的分析，从而揭示了烧伤湿润暴露疗法与创面感染之间的内在联系，同时总结了创面处理过程中应注意的问题。

临床资料

本组598例烧伤病人应用湿润暴露疗法，其中37例有不同程度的创面感染，占6．18％。男26例，女11例，男女之比为26：11。儿童27例，4岁以下小儿21例，儿童男女之比为19：8。37例创面感染病人中，在院外创面感染22例，在院内创面感染15例，详细情况见表1。感染病人发病原因、病例分布情况、湿润烧伤膏治疗后结果见表正。37例创面感染病例5例做了创面分泌物细菌培养，结果见表III。

创面感染的临床诊断依据：（1）主要诊断依据： ①高热，或伴寒战。②创面颜色变深变暗，化脓或形成干痂。③III肉芽创面质地变硬，色泽变紫或黑，基底化脓，或者创面边缘突然呈刀切样凹陷。④ 创缘周围正常皮肤有红肿热痛等炎症浸润现象。⑤创面出现溃烂、溃疡面、出血斑点等。（2）辅助诊断依据：①血象变化，WBC＞2．0 X 109／L＜或WBC<4．0X109/L。②舌象变化：舌质红峰，青苔黑或焦黄或光剥。③组织水肿不消退，或消退后再次出现水肿。

创面感染控制的标准：病人不再高热，创面恢复正常颜色，创面上不再有化脓性分泌物及干痂， 病人无与创面感染有关的任何临床征象。

讨论

一、皮肤是人体抵御微生物侵袭的天然屏障，细菌不能穿过完整的皮肤，也不能在皮肤表面长期生存。如果皮肤因烧伤受损，创面上会出现大量渗出物及坏死组织，这些物质均是细菌的良好培养基。烧伤创面特别是残留于毛囊皮脂腺中的细茵会在此生长繁殖。几乎不可避免地会引起创面感染。当然，如果创面遭受细菌污染，如不及时处理，创面感染更是难免。另外，烧伤后创面血液供应受到损害，在无感染或创面不干燥的情况下，II度侧面血流在24～48小时内重新恢复。III度烧伤创面再管完全闭塞，3周左右在焦痂下肉芽新生，创面由此重建良好的血液循环。在此之前，全身应用的抗生素在 烧伤组织中不能达到有效的抑菌浓度，各种非特异性免疫成分，如补体、抗体、调理素和吞噬。细胞亦不能到达烧伤局部，发挥抗感染作用。再者，烧伤创面感染常见的菌种为胞外菌，在抗胞外菌免疫中，中胜粒细胞是非常重要的成分，现有大量资料表明烧伤后中胜粒细胞的趋化、吞噬和杀菌能力均有缺陷。同时，其它免疫成分如补体、单核巨噬细胞均出现功能缺陷。烧伤后超高代谢、体重下降和负氮平衡造成的热量～蛋白质营养不良亦影响中性粒细胞吞噬和杀菌的能力，同时也影响特异性抗体和补体等调理性蛋白的合成[1]。

因此，烧伤创面感染原因复杂，而且每时每刻都潜伏着创面感染的可能。创面处理工作，即切断创面感染的重要途径，在烧伤治疗过程中就成了最基础最关键的一个环节。以往人们利用创面干燥结痂或外用SD-Ag抑制细菌生长，虽取得了一定成果，但自从湿润烧伤膏及湿润暴露疗法问世以来，烧伤治疗又有了新的突破性进展。它不仅能控制各种创面感染，而且能够防止瘀滞组织进行性坏死，改善微循环，加速创面修复进程[2]，减少了创面感染机会。

本组37例，均为深度烧伤创面。创面感染大部分出现在烧伤后早期一在病人烧伤创面大量渗出后，创面血液循环发生障碍、免疫功能受抑制、病人处于超高代谢、创面尚未液化或刚开始液化时期。说明本组创面感染与上述因素有关。

创面致病菌大部分为皮肤常驻菌，条件致病菌，这部分细菌只有在全身抵抗力差时才引起感染，说明这部分病人感染与烧伤引起的免疫力低下，全身抵抗力差有关。

从年龄方面，病人感染比例：成人与儿童之比为1:2．7，4岁以下的小儿多，男孩占2/3，这部分病人各系统包括免疫系统发育尚不健全，而且又不易配合治疗，易遭受感染。

本组37例病人，22例是由院外感染，占感染总数的59．5％，院内创面感染15例，占感染总数的40．5％，占住院总数的又5％。无论院内院外各种原因引起的创面感染一经湿润暴露疗法治疗，均在短期内基本得到控制。

二、从创面处理及感染发病原因方面看

1、院外创面感染，因病人在院外逗留时间长（1—7天，平均5．83天），没有得到合适的创面处理及抗感染、抗休克等治疗，或者有的创面在此期间遭受污染，致使创面感染加深。在院外感染病人中，比较突出的问题是：非光明中医烧伤创疡研究所的某药厂生产的湿润烧伤膏引起创面感染者有6例，占院外感染总例数的27．3％。其原因是该药涂于创面表面，创面不发生液化，同时该药也难以从创面上擦掉，它不仅没有湿润烧伤膏所持有的特殊动力作用[3]，而且不能使创面保持持续通畅的引流。结果，创面坏死组织，失效药物、创面渗出物积聚于创面上，为细菌生长繁殖提供了良好环境，引起感染。

2．院内创面感染

（1）不理解湿润烧伤膏止痛效果，惧痛、不配合治疗者6例，其中儿童4例，女青年2例，创面不能按时用药，或液化物不能按时清除。结果创面长时间无药保护，创面坏死组织、失效药物引流不畅，造成创面感染加深。

（2）创面早期处理不当感染5例。因病人烧伤后创面大量渗出，创面上形成蛋白凝固层或水泡中形成蛋白胨。创面损伤深度不同，其皮肤微血管损伤程度及血管通透性变化也不同。浅II度创面，创面渗出物中主要为小分子量的白蛋白，而且数量亦比较少。所以，创面上很少形成蛋白膜，水泡液一般不凝固。在治疗上，凡水泡皮未破者，只放出水泡液，正规使用湿润烧伤膏即可。水泡皮已破并有污染者，清除水泡皮消毒后外用湿润烧伤膏即可。而深II度、浅III侧面情况就不同，因为烧伤局部热力损伤严重，皮肤微血管及其通透性发生显著性变化，在创面渗出物中蛋白成分不再单纯是小分子量的白蛋白，而且是中、大分子量的蛋白渗到创面表面，并凝固成蛋白膜或蛋白陈，这些蛋白与凝固于创面坏死组织中的蛋白连接紧密，覆盖于创面表面。虽早期对创面起保护作用，但3～4天后蛋白失去活性，也失去了对创面的保护作用。如果这层蛋白仍然存在，就会妨碍湿润烧伤膏与创面直接接触，阻止湿润烧伤膏发挥其治疗作用，同时创面也得不到正常的引流。如早期不适当清理，就为创面坏死组织中，特别是毛囊皮脂腺中的微生物提供了良好的生存环境，引起创面感染。所以，对于深II度、浅III度创面要提倡早期反复彻底的清创，清除创面污物、腐皮、水泡、蛋白膜及坏死物质。

（3）院内创面感染1例因用湿润烧伤膏包扎引起。我们用湿润烧伤膏，均采用暴露疗法，不予包扎，如果短暂包扎，时间最长为12小时。如果超过这个时限，创面会加深或感染。原因在于这样做违背了湿润暴露疗法的根本原则。湿润烧伤膏半衰期为3～4小时，用于创面后每3～4小时应换药1次。而包扎疗法，创面上用药时间一般比较长，往往超过药物失效期，同时部分药物吸附在包扎敷料上，坏死组织分解产物不能及时引流，造成局部坏死组织迅速自溶，积存于创面表面。在这种情况下细胞崩解后产生的水解酶容易损伤创面有生机的组织。 同时坏死组织长时间积存，也易引起创面感染。

（4）烧伤湿润暴露疗法最大的特点是，利用创面液化的方式，在创面免疫排斥反应到来之前，无损伤性地自外至内清除掉创面坏死组织，同时保证创面有持续不断的药品供应，及保持脱离创面的坏死组织能持续通畅地引流[4]。如果液化期创面处理不当，创面液化物不按时清理，大量积存于创面，创面就不能及时地得到药物治疗，更不能保持持续通畅的创面引流，结果引起感染。本组有两例。其中1例诱发为化脓注耳软骨膜炎，该例主要还与深度烧伤后的患耳血运不佳及患耳常常受压有关。

（5）因家庭经济困难，创面不能按时用药造成感染者2例，其发病机制较简单。药品供应不及时，创面长时间得不到药物治疗及药物保护，创面分泌物又长期积存于创面，故易发生创面感染。同时由于经济原因，抗感染、抗休克、全身营养支持等综合性治疗也受到限制，这样创面感染更是难免。

（6）大面积烧伤全身综合因素引起创面感染3例，均发生在休克期一烧伤后3～5天，创面感染与休克期休克度过不平稳有关。另外，烧伤早期，免疫功能受抑制，创面大量渗出引起的低蛋白低热量营养不良，或抗生素应用不利，也是创面感染的客观条件。

（7）大面积烧伤病人败血症期创面感染4例。感染发生主要在于败血症病情严重、创面坏死组织液化、免疫功能受抑制、低蛋白血症、抗生素应用不利等综合因素。

总之，创面感染是由各种因素造成的。不仅在于烧伤创面早期血液循环发生障碍；病人免疫功能受抑制；病人处于超高代谢及低蛋白低热量营养不良状态；小儿患者多，免疫系统发育不健全、抵抗力差，不易配合治疗；而且还在于各种因素造成的包面处理不当。尽管如此，一旦经正规湿润暴露疗法治疗后，创面感染均在短时间内全部控制。

事实证明，湿润烧伤膏及湿润暴露疗法不是创面感染的原因，而是防治各种创面感染的良好方法，只要正确运用，在临床工作中定能获得最佳治疗效果。

参考资料

[1]杨之骏等主编，烧伤治疗，第二版，上海科技出版社，1985：87～88。

[2]张林祥，杨克非，烧伤湿润暴露疗法2076例临床调查报告。中国烧伤创疡杂志，1989，1：24～25。

[3]徐荣祥，烧伤创疡医学总论（一），中国烧伤创疡杂志，1989，1：20～21。

[4]徐荣祥，烧伤创疡医学总论（一），中国烧伤创疡杂志，1989，1：19～21。