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CLINICAL EXPERIENCE IN TREATING A CASE OF BURN INVOLVING 100％ BSA

马恩庆 刘发祝 罗成群 黄晓元

[内容摘要]作者报告一例烧伤面积达100％（III度50％深II度40％浅II度10％）的病例，采用以MEBT、MEBO为主的综合治疗措施，成功治愈，讨论中强调大面积烧伤的治疗必须采取整体与个体辨证施治的综合治疗，创面处理采用合适的创面外用药及植皮等相结合的处理方法以达到尽早消灭创面。作者认为，MEBO对溶痂，深II度植皮后及残余创面的治疗效果满意。尤其是在大面积烧伤创面采用其它方法引起的创面脓毒症或败血症时，效果更为显著。

我科于1992年5月收治一例烧伤面积100％，其中三度烧伤50％；深二度烧伤40％；浅二度烧伤10％的大面积深度烧伤病人。经包括MEBO在内的全身及创面综合治疗，获得治愈。

病例简介

李X X，女，38岁，工人，住院号352828。因高温硷水烧伤全身九小时于1992年5月14日入院。患者于1992年5月14日凌晨2时许，不幸被高压水冲击，翻身落入1．8米深的硼砂水池内（水温为80C），全身没入水内，经自行游泳扑腾约2分钟后，被人拽起，伤后全身疼痛，口渴并呕吐，尿少，未经特殊处理由二级医院转来我院。

入院时体查，体温36．5C，心率140／分，呼吸20／分，血压0／OKPa，神清，烦躁不安，嘴唇发绀，四肢凉冷，全身完全烫伤，除头顶，颜面及肩部为浅度烧伤外，大部分创面色苍白，双下肢及前臂皮肤呈象皮状，部分可见树枝状血管栓塞。诊断为高温硷水烧伤面积100％（浅二度10％；深二度40％；三度50％），合并低血容量胜休克。

入院后经迅速静脉切开插管输液，输氧等治疗，休克纠正。伤后第一个24小时输液总量为14，000毫升（胶体：全血700，血浆400，白蛋白1，600，共2，700毫升；晶体：8，800毫升；葡萄糖液：2，500毫升）。尿量共1，190毫升，平均每小时尿量为49毫升。伤后第二个24小时输液总量为9，400毫升（胶体：全血1，100，血浆200，白蛋白800，共2，100毫升；晶体：4，900毫升；葡萄糖液：2，500毫升）。尿量共2，700毫升，平均每小时尽量为119毫升。

面颈部及会阴部外，均予以包扎，伤后第三天解除外层敷料，予以半暴露，创面每天以络合碘液消毒后，仍以10％AgSD和炉银散[1]外敷，伤后第3-8天，病人一般情况平稳，体温维持37．5～38．5C，脉搏96次／分左右，部分肢体及躯干出现溶痂现象。伤后第9天，患者出现高热，体温持续39．5C以上，烦躁不安，神志恍惚，谵妄，畏寒战栗，同时胸前创面出现散在坏死班。临床诊断为败血症，后经二次血培养报告为绿脓杆菌；厌氧血培养报告为消化球菌。经及时加用复达欣12克／日；青霉素P1215克／日及氯霉素等静滴抗菌素治疗，同 时对溶痂部位创面加用MEBO和炉芨油纱[1]外敷换药处理，三天后败血症症状得以控制。伤后第12天和第15天分别切除双下肢三度焦痂，并立即用打洞的液氮异体皮和冻干戊二醛猪皮复盖创面，先后取头皮5次进行自体皮嵌入移植，消灭创面，深二度烧伤创面经MEBO及炉芨油纱换药。逐渐自行愈合，其他三度自溶创面均经MEBO及炉芨油纱换药，肉芽新鲜后植皮愈合，伤后62天病人创面已基本痊愈，散在小面积的残余创面在MEBO治疗下全部愈合病人住院105天出院。

住院期间始终注意了积极的全身支持，维持Hbl20克儿，SP，A／G均保持在正常范围，保持全身水，电解质和酸硷平衡，控制伤后出现的高血糖反应及应激性消化道便血，并配合中医中药的清热解毒和调理脾胃功能，营养满足每日平均4，400大卡……等的综合治疗。

讨论

烧伤的治疗，尤其是大面积深度烧伤的治疗，由于伤后全身许多复杂的病情变化反应较大和并发症较多见，诸如现场抢救；烧伤休克的防治；全身感染的治疗；创面的正确处理；多器官功能衰竭等并发症的预防；营养及机体抵抗力的支持；以及特殊烧伤的治疗等，都需要针对病人的具体情况，予以全面的诊治，任何环节上的疏漏都可能造成严重的甚至致命的后果。因此，大面积烧伤病人的治疗必然是包括整体和个体辩证系统的综合措施，从本病例的病程经过来看，即包含了烧伤病程中不同时期的全身和局部的变化及其辩证综合治疗，包括及时纠正伤后早期发生的低血容量性休克；控制绿脓杆菌及厌氧消化球菌的全身侵袭性感染；全身大剂量抗茵素的应用；创面保痂、切痂、异体和自体皮肤移植及MEBO等创面外用药的应用，以及为防治其他并发症发生和全身营养支持……等一系列中酉结合的治疗和护理措施，从本病例得以迅速治愈的结果来看，我们认为这些综合治疗措施的应用效果应是相辅相成的，对病人的治愈是有益的。

众所周知，烧伤创面处理的好坏是关系到烧伤后全身许多复杂的病情变化的发生发展和创面能否顺利修复的关键。而烧伤创面本身由于病人体质；年龄；烧伤部位；原因；面积和深度的不同存在着明显的严重性方面的差异。因此，烧伤创面的处理亦存在对创面辩证施治的问题。目前从创面的处理措施来看，就存在着创面的初期处理；浅度烧伤创面的处理（包扎疗法或暴露疗法）；深度烧伤创面的处理刷痂、切痂、蚕蚀脱痂、药物脱痂…）；感染创面的处理（湿敷，半暴露，引流，浸浴或浸泡…）及残余小创面的处理以及系小面积创面抑或广泛创面…的区别[2]。从创面的外用药及覆盖物来说，无论祖国医学、现代医学，历来更是不断推陈出新，种类繁多，各有优劣及适应范畴。这些确实需要我们对各种处理方法，必须熟悉其性能与作用，因地制宜，针对不同情况，采取相应措施[3]，并不断总结经验，才能作好正确处理烧伤创面这一关键。本病例创面处理的实践过程为早期清创后，创面除头面会阴部外，采用10％AgSD局部湿敷包扎，伤后三天解除外层敷料，继以半暴露及抗菌药物治疗，虽在伤后8天内病情保持平稳，但由于该病例深度烧伤范围广大，焦痂的自溶和痂下的感染未能避免，终于在伤后第九天发生了绿脓杆菌和厌氧消化球菌的混合败血症。在这种情况下，除全身应用大剂量的有效抗菌素控制了全身感染外，创面加用MEBO等利于感染及坏死组织引流的药物换药，并抓紧对双下肢的焦痂施行了切除，植皮术，明显起到了防治侵袭性感染进一步发生发展的良好作用，在全身支持治疗的配合下，本病例得以顺利治愈的实践表明，在创面处理的过程中，如能做好有计划的保痂，用药溶痂，切痂植皮…等相互配合补 充，扬长避短，辩证施治，我们认为对大面积深度烧伤的治疗是有益的，也是可行的。

MEBO作为一种新型的外用药，其剂型，成分，作用机理（理，法，方，药）有其特点[4]，经临床应用，我们体会其具有1．减轻痛苦（包括创面的疼痛和换药撕扯的痛苦）。2．便于观察（药物透明、创面暴露、方便创面变化的观察）。3．控制感染（引流作用好，基质脂性，有保持创面湿润环境及与外界隔离的作用）。4．促进愈合（局部环境利于血循及细胞 生长）。5．未见毒性反应（少数病例有过敏反应）等优点。本病例用于溶痂，深二度，植皮后及残余创面的处理，效果满意，对其作用机理值得深入研究。

需进一步探讨的问题：治愈数例采用MEBT及MEBO曾治愈数例烧伤总面积超过40％的病人，无残废，本例病例因开始使用了传统疗法处理创面，后期因感染改用MEBT和MEBO治疗获得成功。如果象类似病例，一开始就使用MEBT及MEBO，其效果定会更为满意。100％烧伤面积病人的全疗程MEBT、MEBO疗法成功的经验，有待进 一步总结。

参考文献

（l）马恩庆等烧伤外用药炉银散炉艾敬的初步研究，中草药通讯1978，（10）：23

（2）汪良能等整形外科学第一版人民卫生出版社1989 P263～281

（3）方之扬等烧伤理论与实践第一版辽宁科技出版社 1989 P346～375

（4）徐荣祥烧伤创疡医学总论（一）中国烧伤创疡杂志1989，1：11

作者单位：湖南医科大学附一院