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GREAT PECTORAL MUSCLE ISLAND FLAP FOR REPAIRING DETONATOR EXPLOSION WOUND

刘乃军 韩建民 林永海

王铁华 张力伟 王 戈

[内容摘要]作者治疗一例颈前雷管炸伤，48小时后住院。患者自颈前上1／2至颌下区深达咽喉开放创口，其间组织荡然无存，气管残端在甲状腺区下部开放，污染严重。入院后先行输液，输血后行手术治疗。全麻下清创，用右侧胸锁乳突肌残余肌瓣及左胸锁乳突肌内侧头肌瓣修补咽喉腔，气管残端开放于重建之咽喉腔内，然后采用右侧胸大肌区之肌皮瓣，并带胸大肌胸骨部肌瓣及血管神经蒂，于隧道下拉出创口行缝合修补，并放置引流，9日拆线一期愈合。预计半年后行喉再造。作者最后进行了讨论。附有像片（手术前后比较）

患者男，29岁，因一枚雷管于颈前颌下区引爆而被炸伤，伤后48小时由外院转入我院。查体：KT38℃，Pll0次／分，R28次／分，BP13／10kPa，神清。颈前上1／2至颌下区深达咽喉腔形成一开放创口14X10X7cm，其间所有组织均已炸毁无存，余颈部软组织均严重水肿。气管残端于甲状腺区下部开放，双侧甲状腺峡部以下尚存。创面污染严重，表面布满灰黄色胺苔，有臭味。左手诸指末节破损、肿胀，其中3、4指末节已缺损。入院诊断：颈前雷管炸伤，咽喉部皮肤、肌肉、粘膜及喉头缺损，左手指炸伤。入院后立即输液、输血，纠正水和电解质及酸碱失衡，抗感染，急诊手术清创。

手术在全麻条件下进行，分手、颈两组同时进行，左手常规清创缝合。颈部于胸骨上窝一横指处横行切开皮肤，常规气管切开，颈前创口常规情创，见喉头已缺损，舌骨只剩左侧舌骨大脚，双侧二腹肌、甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩肿舌骨肌均大部分缺损，左侧胸锁乳突肌大部分缺损，右侧胸锁乳突肌小部分缺损，甲状软骨缺损3／4。双侧披裂存在，双侧梨状窝消失，咽喉腔后壁粘膜裂伤，食管于会厌部开口处敞开。清除所有坏死组织，修整创缘，经鼻及咽喉腔创口置入一枚胃管。利用右侧胸锁乳突肌残余肌瓣及左侧胸锁乳突肠内侧头肌瓣修补咽喉腔，气管残端开放于重建之咽喉腔内。去除肩垫枕，颈前遗有创口12X5X3cm。于右侧胸大肌区设计肌皮瓣5X13cm，携带胸大肌胸骨部肌瓣，其血管神经蒂（胸肩峰动、静脉和胸前外侧皮神经）位于锁骨下7cm长。常规切取岛状胸大肌肌皮瓣，于肌皮瓣上缘至颈前创口下缘间作皮下隧道，将肌皮瓣顺时旋转180度后通过隧道拉向创口。查血管神经蒂无张力及扭屈，肌皮瓣血运良好，右胸前供区创面直接缝合，再次查肌皮瓣血运良好后，逐层缝合肌皮瓣，其下置一枚硅胶引流管，外接负压吸引球，术毕。

术后抗感染及对症治疗，第1天病人自行拔出胃管，第2天能下床，吞咽动作逐渐恢复，第3天可饮水，无吞咽困难，颈部水肿逐渐减轻，第5天颈部水肿基本消退，皮瓣血运良好，第9天拆线，切口III／甲，供受区均无组织坏死，颈前肌皮瓣组织柔软，第10天起进普通饮食。由于颈前组织缺损较多，术后颈外观并不显臃肿，预计半年后行喉再造。

讨论：1.雷管炸伤临床常见，但颈前部雷管炸伤且能存活者临床确属罕见。虽然伤后48小时清创时创面污染严重，但我们认为术中彻底清创坏死组织，严密止血，利用胸锁乳突肌肌瓣修复咽喉腔及颈前创口用胸大肌肌皮瓣修复是术后伤口I期愈合的关键。胸大肌位于胸前上部，表浅，组织丰厚，血供丰富，带胸前外侧神经，游离容易。我们认为利用岛状胸大肌肌皮瓣修复颈前炸伤后组织缺损，不仅为创面提供了新鲜组织，减少了术后瘢痕；而且为术后Ⅱ期喉再造提供了优越的条件。3．自Aryian于1979年临床应用胸大肌肌皮瓣以来，胸大肌岛状肌皮瓣是用来修复头颈缺损的常用材料之一，至今已广泛应用于头颈外科领域中。缺点是有些病例术后过分臃肿，而本例颈前喉及软组织大部分缺损，利用肌皮瓣修复并未显示臃肿。术后无伤口裂开，无皮瓣下血肿和感染等并发症发生，修复的咽喉腔术后无狭窄，进食良好。预期行全喉再造。

作者单位：吉林省通化市中心医院