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严重烧伤并发主动脉夹层动脉瘤破裂死亡1例报告

汪同祖，罗刚，唐迎春

【作者单位】萍乡市二医院，江西萍乡337000

一、病例介绍

    患者男，40岁，农民，因双下肢火焰烧伤31%TBSA（其中深Ⅱ度5%TBSA、Ⅲ度26% TBSA）14天入院。既往体健，否认高血压及先天性心血管疾病病史。伤前和伤后均无急性外伤史。入院诉口干、多汗、多饮、乏力。查体：T：386℃，P：142次/分，R：28次/分，BP：16/107kpa。急性面容，心肺部听诊除呼吸、心率较快外，无其它异常。烧伤创面潮湿软化，焦痂开始溶解，部分呈虫蚀样，痂下有积脓，无特殊气味。实验室检查：Hb：112g/L，WBC：104×109/L，N：079，L：021，血清K+：449mmol/L，Na+：1274mmol/L，CL-：941mmol/L，Ca2+：204mmol/L，余项正常。入院4天后经输液，纠正电解质紊乱，全身加强抗感染（头孢他啶加万古霉素）及营养支持治疗，创面用复方生肌膏纱布敷贴包扎，症状逐渐减轻，病情稳定好转，创面浓性分泌物明显减少，电解质化验恢复正常。入院第12天，病人突然出现胸前区不适，胸闷，大汗，呼吸36次/分，心率160次/分，血压16/9.3kpa,立即给予吸氧，西地兰0.4mg静推。症状缓解后心电图检查示：房扑，律不齐，双肺部闻及干、湿性啰音，主动脉瓣区闻及明显双期杂音，心前区及左腋中线第6、7肋间闻及湿性啰音，颈部及腹部未闻及血管性杂音。即行二维超声心动图检查示：左室增大、室壁不厚，各瓣膜成分清晰，活动调节正常，升主动脉增宽，主动脉瓣1.8cm处见一强光带夹层与主动脉后壁平行、直到主动脉弓、强光带与后壁间距离1.6cm，前心区、后心区及心尖区心包腔分别见7cm、9cm和6cm液性暗区。诊断意见：①主动脉夹层动脉瘤；②心包积液。确诊后立即24h心电监护，吸氧，安定镇静，收缩血压维持在13.3~16.0kpa之间。入院第21天凌晨2点，病人再次突然出现口干、恶心、胸前区不适，继而大汗淋漓，呼吸困难，脸色苍白，肢体湿冷，10分钟后心跳呼吸停止，抢救无效死亡。

二、讨论

    主动脉夹层动脉瘤在烧伤病人中确属罕见，如其临床表现为不典型者，往往被烧伤、特别是严重烧伤所引起的一系列急性创伤症状掩盖，易被忽视和漏诊，所以观察病情必须认真仔细，考虑问题要全面周到，尽可能地减少漏诊和误诊。

    主动脉夹层的治疗原则十分明确；但对于合并有严重烧伤者，其治疗方案值得研究和探讨。如本病例，曾拟于死亡当日全麻下行双下肢肉芽创面自体皮移植术，待创面全部或大部分封闭后再转胸外科手术治疗主动脉夹层。试想，如果本病人在主动脉夹层确诊并初步处理后，立即转胸外科先行手术治疗主动脉夹层，再做烧伤创面植皮修复，病人是否尚有一线生存希望，还有待进一步研究、探讨。因主动脉夹层一旦形成，其病变发展极为迅速，后果十分严重，据一系列统计资料表明，在特殊治疗的病例中，约3%猝死，发病后2天内死亡者37%~50%，一周内死亡达60%~70%，其死亡原因多系瘤体破裂引起大出血或心包填塞，往往来不及抢救和治疗。近年来，随着治疗的进步，本病手术后5年存活率为45%~70%，但对于合并有严重烧伤病人来说，由于烧伤本身的严重创伤，从休克、感染、免疫功能的抑制、营养代谢紊乱和创面修复的艰巨等方面分析，此类病人能否耐受胸外科手术本身的严重打击，有待研究和探讨。

    至于本例发病机制可能与严重烧伤的下列因素有关：①严重烧伤后全身微动脉及小动脉先表现为收缩，其收缩期的长短及收缩程度与烧伤严重程度及早期抗休克治疗效果有关。如果主动脉滋养血管出现较长时间的痉挛性收缩，则可能致主动脉中层平滑肌和弹力纤维缺血变性、甚至坏死，滋养血管本身也可因收缩性缺血坏死，引起滋养血管出血（漏出性或血管本身破裂）形成主动脉中层血肿，而主动脉内膜的破袭则可能是继发的；②严重烧伤、感染等均可能引起主动脉滋养血管微血栓形成，或周围血管栓子脱落随血流达主动脉滋养血管时引起栓塞，致主动脉中层缺血、缺氧而变性、坏死，继而形成夹层；③严重烧伤后，全身毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出，也可能导致主动脉中层水肿变性。

参考文献 

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［6］李志忠，王苏，白树功，等主动脉窦瘤破裂68例临订分析［J］中华内科杂志，2001，40（03）162

【作者简介】

汪同祖（1964~），男（汉族），江西南乡市人，毕业于赣南医学院，主治医师，科主任，医务科科长

罗刚（1969~），男（汉族），江西萍乡市人，毕业于九江学院，主治医师

唐迎春（1966~），男（汉族），江西萍乡市人，毕业于萍乡电大，主管护师，护士长