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髂腹部真皮下血管网皮瓣用于手部整复治疗的临床体会

吴灏

 【作者单位】水口山有色金属集团公司职工医院外二科，湖南衡阳421513 

【摘要】目的：总结髂腹部真皮下血管网皮瓣用于手部整复治疗的方法和实用性。方法：应用髂腹部真皮下血管网皮瓣修复手部畸形与其他（同它共用）创面的方法，根据术后断蒂时间，成活状况以及术后手的外形和功能判断治疗效果。结果：112例患者除5例皮瓣局部坏死经换药痊愈外，其余均一期愈合，且断蒂时间短，手的外形和功能均良好。结论：髂腹部真皮下血管网皮瓣修复手部畸形及其他创面，手术方法操作简单易行，成功率高，有较强的实用性。

【关键词】髂腹部；真皮下血管网皮瓣；手

【中图分类号】R6221；R6581【文献标识码】B【文章编号】1001-0726（2007）03-0263-03

112 cases report of hand wound repaired with skin-grafting of hypodermal vascular net flap of pars iliaca and abdomen. WU Hao, The second Dept. of Surgery, The Worker’s Hospital of Shuikoushan Nonferrous Metal Company, Hengyang, Hunan Province 421513, China

【Abstract】Objective: To summarize method and practicality to use skin-grafting technique of hypodermal vascular net flap of pars iliaca and abdomen to repair wounds of hand. Method: Applied skin-grafting of hypodermal vascular net flap of pars iliaca and abdomen to repair malformation and other wounds of hand. The effect was assessed according to the time of flap cut, survival conditions and final appearance and function of hand. Result: 107 cases healed well with short time of flap cut and excellent appearance and function of hands. Only 5 cases had local flap necrosis and healed after reapplying drug. Conclusion: The method to apply skin-grafting of hypodermal vascular net flap of pars iliaca and abdomen to repair malformation and other wounds on hands is easy to operate with high successful rate and reliable practicality.

【Key words】Pars iliaca and abdomen; hypodermal vascular net flap; hand

    髂腹部真皮下血管网皮瓣（下简称髂腹部薄皮瓣）包括随意型和带轴型两种薄皮瓣（前者不含轴形血管，后者含腹壁浅动脉和/或旋髂浅动脉）。该薄皮瓣含真皮下血管网丰富，血供良好，功能恢复佳，断蒂时间短，具有较强的实用性。我院自1997年1月~2006年2月，应用髂腹部薄皮瓣修复手部瘢痕畸形及各种创面112例，其中任意型薄皮瓣84例，带轴型薄皮瓣28例，全部成活，修复效果满意。

一、临床资料

    本组112例，男76例，女36例，年龄3岁~67岁，右手69例，左手43例。手部皮肤组织缺损原因：烧烫后瘢痕挛缩畸形手术72例，电烧伤后修复22例，热压伤后创面修复10例，机械性撕脱伤6例，其他（如先天畸形等）2例。修复范围：手掌侧46例，手背侧86例，最大修复面积者近侧越腕，远侧达指第二节远端。皮瓣最大者22cm×12cm，最小面积者6cm×4cm。薄皮瓣均取自髂腹部，随意型68例，带轴型44例（其中带腹壁浅动脉21例，旋髂浅动脉18例，两动脉均保存者5例）。薄皮瓣断带时间最短者6天，最长者14天，断蒂前均行血运阻断试验。所有薄皮瓣均成活，部分病例经3个月至3年随访，薄皮瓣成活后早期有一定收缩倾向，经功能锻炼，到后期手部形态及功能恢复均较满意。

二、手术方法

         1薄皮瓣设计：薄皮瓣供区为髂腹部。根据手部瘢痕挛缩切除需整复的范围或清创面大小、形态及肢体摆放位置舒适设计薄皮瓣大小与方位。如需向外，则蒂部位于腹带中外部，如需向上，则蒂部位于腹股沟韧带上方1cm~2cm稍偏外侧。用龙胆紫画出皮瓣大小图形，带轴型薄皮瓣画出血供方向。设计薄皮瓣大于手部创面约10%为度，随意型薄皮瓣长宽比例严格控制在2∶1之内，带轴型薄皮瓣长宽比例根据需要而设定，最大比可达6∶1。

       2手术操作：手部创面及畸形处理按常规方法实施，根据设计图形从浅筋膜层掀起皮瓣，在距皮瓣蒂部1/8处始修薄脂肪层，保留脂肪厚度，以将皮瓣舒展开后，能隐约见真皮下血管网为度，蒂部修整为斜坡形。若为带轴型薄皮瓣，应注意勿损伤蒂部动静脉。观察皮瓣血运情况，创面及边缘渗血情况良好，经止血处理后即可转移至受区。蒂部保留15cm~2cm长缝合成管状，以便行血运阻断试验和断蒂后伤口的闭合避免蒂部张力过大，勿牵拉、扭转，以免影响血运。皮瓣下置引流物，瓣部适当加压包扎，患肢行石膏固定制动。供瓣区可直接拉拢缝合或用中厚皮片移植修复。术后第5天始行蒂部血运阻断试验，若肤色无改变，即可断蒂，否则应延长断蒂时间。如受区血运较差，裸露的骨面、肌腱等缺血组织面积较大时，断蒂时间可适当延长，待血运阻断试验良好时，方可安全断蒂。

三、讨论

      1髂腹部两种薄皮瓣的临床应用特点：随意型薄皮瓣内无知名动静脉，血供依赖于薄皮瓣蒂部及薄皮瓣覆盖创面后所含的真皮下血管网与受区创缘，创底的血管断端相吻合双重供血。同时，薄皮瓣本身不仅去除了较多的脂肪，仅留一薄层脂肪保护真皮下血管网的完整性，减轻了血供的负荷，从而使薄皮瓣获得了充足的血供。但是在修整随意型薄皮瓣时不能损伤真皮下血管网的完整性，由于该薄皮瓣设计自由灵活，处理简单方便，成活率高，故在临床中常被使用。但该薄皮瓣也有一定的局限性：由于血供范围有限，修复面积较小，长宽比例严格控制在2∶1之内，以防超比例部分发生坏死。本组31例经随意型薄皮瓣修复后，均取得了满意的效果。该薄皮瓣主要适用手背，手掌及手指创面并缺损面积小于12cm×10cm。带轴型薄皮瓣含有知名动静脉，可使薄皮瓣内真皮下血管网血流灌注压升高，增加了供血量，促进了静脉回流，更有利于皮瓣成活。在薄皮瓣的处理中，当修薄脂肪层之后，对所含的轴型血管不做探查、显露、分离和处理，皮瓣蒂部亦不另行加深或增厚掀起。这样既保持了原血管的分布状态，亦不干扰其分支对皮瓣的血液供应，皮瓣形成后，即使蒂部狭窄，皮瓣宽大，在修复手部大面积缺损创面后，其血运仍然良好。本组中一例最大薄皮瓣面积22cm×12cm，修复了整个手背，近侧至腕关节以上，远侧至第二指关节，14天后断蒂，成活良好。

      2断蒂时间：据王业江等报道［1］，真皮下血管网皮片移植术后14天左右，皮片即完全成活。而真皮下血管网薄皮瓣结构与真皮下血管网皮片相近，但前者有来自蒂部的血液通过真皮下血管网的弥散循环，无皮片移植中的缺血过程，加之薄皮瓣含脂肪等结缔组织少，供血负担轻，皮瓣与受区血管间接触密切，便于受区创面毛细血管芽向皮瓣内长入和创面及创缘间开放的血管断口的自然对接，有利于血运重建。所以，该薄皮瓣活时间较真皮下血管网皮片显著缩短。又据袁相斌等的实验研究［2］，真皮下血管网薄皮瓣移植后与受区5天~7天后即可建立可靠的血运。但断蒂时间长短报道不一：最短者3天~5天［3］，有的学者认为7天~10天为宜［4］，笔者根据本组112例临床观察认为6天~14天为佳，一般不超过14天。如果受区创面平整、新鲜、无感染，骨组织暴露面不大，可于术后6天断蒂，否则宜延长时间断蒂。在断蒂前是否行蒂部血运阻断试验意见也不一致［4、5、6］。本组112例断蒂前均行蒂部血运阻断试验，一般从术后第6天实施，阻断时间达1h以上者，无血运障碍表现，即可断蒂，否则应延长断蒂时间。本组中最大带轴型薄皮瓣第7天断蒂试验后，血运欠佳，后延长至14天断蒂，成活良好，远端亦无斑片状坏死、淤血等表现，余13例经7天~14天断蒂均成活良好。

      3髂腹部薄皮瓣的临床使用价值：整形外科在手部创伤、畸形修复中，髂腹部薄皮瓣使用率最高，达35%。在修复手部创面后，外形良好、不臃肿、皮肤柔软、皮肤厚度适宜，有利于早期功能锻炼，增强了手的功能恢复，修复效果比较理想。另外，髂腹部带轴型薄皮瓣具有轴型皮瓣与真皮下血管网皮瓣的双重优点，进一步拓宽了临床应用前景。以往常用中厚皮片移植或用常规皮瓣修复手部皮肤缺损创面，效果常不满意。中厚皮片移植后，皮片易挛缩，导致再次畸形。特别是小儿，功能锻炼不自觉坚持，效果更不满意。本组中小儿患者8例，术后效果良好。常规皮瓣移植术后外形臃肿，断蒂时间长，一般需2周~3周以上，影响手部早期功能锻炼，不利于手功能的恢复，同时亦需多次去脂整复手术，增加了病人的痛苦和经济负担，临床上已较少应用。本组112例修复后手功能恢复良好，外形亦满意，有较强的临床使用价值。

      4供区选择：髂腹部薄皮瓣是修复手部创面的最理想供区，该薄皮瓣修复缺损创面面积大，血供可靠，一般一次手术即可完成，成功率100%。修复面积可大可小，操作简便，移植后很少出现继发畸形，供区位置隐蔽，皮瓣转移后可直接缝合，无功能影响，转至手部方便，固定可靠，患肢制动体位舒适，断蒂时间短，易为患者所接受。老年患者亦可酌情应用，具有较高的适用性。本组2例老年患者术后恢复良好。

      5髂腹部薄皮瓣的并发症防治［7］：

    （1）皮瓣循环障碍：为皮瓣移植术后较为常见的并发症，主要表现在动脉供血不足或静脉、淋巴回流障碍。前者表现为皮肤苍白，毛细血管充盈差，皮温下降；后者表现为皮肤发绀，出现血疱。因此，术前设计要周密，术中游离时要防止轴型血管和/或真皮下血管网的损伤，创口应无张口缝合，防止蒂部扭转，成角等。一旦发现循环障碍，应及时处理，先积极查找原因，若为动脉供血不足，需检查蒂部是否受压，有无扭曲，并予处理，必要时需行术中检查或将皮瓣缝回供区。若为静脉回流障碍，一般可用加压包扎、按摩，或拆去缝线减张，以促进静脉、淋巴回流。如无好转，宜早以药物治疗。

   （2）皮瓣下血肿：主要由于止血不彻底、术后引流不畅引起。血肿不但有内压作用并影响皮瓣血供，而且血肿还有毒性作用，使皮瓣血管痉挛，加重缺血。故术中止血要彻底，对明显较大的血管出血，必须仔细结扎止血，术后可放置引流物，保持通畅引流。血肿形成后，可予拆除部分缝线，清除血肿，结扎出血点，放置引流条，并加压包扎。

  （3）皮瓣下感染：皮瓣下感染多发生于受区创面，防止感染除术中严格无菌操作外，必须对创面彻底止血清创，术后选用有效的抗生素作预防性治疗。术前应排除糖尿病、免疫性疾病及血液性疾病，以防止全身性因素导致感染。

  （4）皮瓣撕脱：带蒂移植皮瓣常因制动不牢，意外猛烈活动，或手术麻醉与消毒过程中操作不慎，使皮瓣撕脱。遇此情况应立即以重新缝合固定。本组有5例病人出现皮瓣局部坏死，其中有3例是断蒂前出现皮瓣远端缺血样改变，经检查确诊为皮瓣蒂部过紧、远端缝合张力过大导致血运障碍，立即行蒂部部分拆线减轻蒂部张力，几小时后观察远端血运好转，最终只有少量局部坏死经换药痊愈。另2例为断蒂后出现皮瓣远端坏死，换药发现远端有少量积液，为暗黑色，考虑为术后皮瓣下积血所致，原因为：创面止血不彻底或皮瓣加压包扎不当。因后期又合并感染从而引起远端局部坏死，经换药治疗创面痊愈。

参考文献

［1］王业江，江凤起，陈万芳，等真皮下血管网皮片移植的临床应用［J］．实用美容整形外科杂志，1992，3：56．

［2］袁相斌，等真皮下血管网皮瓣的实验研究与临床应用［J］．中华整形烧伤外科杂志，1993，6：401．

［3］孙永华，等含真皮下血管网超薄随意皮瓣的血运研究和临床应用［J］．中华整形烧伤外科杂志，1991，7：8．

［4］张占仲，等真皮下血管网皮瓣在手部的应用［J］．中华整形烧伤外科杂志，1992，8：122．

［5］王业江，等真皮下血管网超薄皮瓣快速断蒂的临床应用［J］．实用整形美容外科杂志，1990，1：23．

［6］周传德，吴念，等大白鼠背部真皮下血管网皮瓣蒂部功能的研究［J］．中华烧伤整形外科杂志，1999，2：15．

［7］郭恩谭现代整形外科学［M］．第1版，北京：人民军医出版社，2000：135-136．

【作者简介】

吴灏（1970~），男（汉族），湖南省长宁市人，毕业于南华大学，主治医师，科主任