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【摘要】 目的　  探讨严重烧伤休克期不同时间段体液代谢失调的变化规律与防治措施。 方法　  对 1996 年 1 月至 2006 年 12 月间住院的 169 例重度以上烧伤患者休克期不同时间段的 359 次的同步血气与电解质的结果进行 回顾性分析。 结果　  (1) 血清钠离子在 0 h ~ 8 h、 8 h ~ 16 h 及 16 h ~ 24 h 时无显著性差异, 在 24 h ~ 48 h 及
48 h ~ 72 h 时明显降低, 与对照组比较有极显著性差异 ( P<0． 01)。  (2) 血清钾离子在 0 h ~ 8 h、 8 h ~ 16 h、24 h ~ 48 h 及 48 h ~ 72 h 时明显降低, 与对照组相比较有极显著性差异 (P<0． 01), 在 16 h ~ 24 h 时无显著性差 异。 (3) 血清碳酸氢根离子在 0 h ~ 8 h、 8 h ~ 16 h、 16 h ~ 24 h、 24 h ~ 48 h 及 48 h ~ 72 h 时明显降低, 与对照组 相比较有极显著性差异 (P<0． 01)。 (4) 血清 AG 在 0 h ~ 8 h、 8 h ~ 16 h、 16 h ~ 24 h、 24 h ~ 48 h 及 48 h ~ 72 h 时明显增高, 与对照组相比较有极显著性差异 (P<0． 01)。 (5) 全组患者除 82 次酸碱失衡类型属正常外, 其余
277 次中, 单纯性酸碱失衡类型 99 次, 其中以代谢性酸中毒 ( 代酸) 最多; 双重性 122 次, 以呼吸性碱中毒 (呼碱) 并代谢性碱中毒 (代碱) 为主; 三重性 56 次, 以呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒并代谢性碱中毒为主。 (6) 伤后 0 h ~ 8 h、 8 h ~ 16 h、 16 h ~ 24 h、 24 h ~ 48 h 和 48 h ~ 72 h 所发生的酸碱失衡类型不同, 其最多见的 类型分别是代谢性酸中毒、 呼吸性酸中毒 (呼酸) 并代谢性酸中毒、 呼吸性酸中毒、 呼吸性碱中毒和呼吸性碱 中毒并代谢性碱中毒。 结论　  严重烧伤休克期不同时间段的电解质的结果有差异,  血清钠离子在 48h 以后明显降 低, 血清钾离子在 16 h ~ 24 h 时间段正常, 其他时间段明显降低。 血清 HCO- 与血清 AG 呈负相关, 烧伤休克期 代谢性酸中毒为高 AG 性代谢性酸中毒。 严重烧伤休克期不同时间段的酸碱失衡类型比较复杂,  烧伤后 24 h 内以 酸中毒为主, 24 h 后以碱中毒为主, 三重性酸碱失衡发生率不低, 伤后 0 h ~ 8 h 以呼酸型三重性酸碱失衡为主,
48 h 后以呼碱型三重性酸碱失衡为主。
【关键词】 烧伤; 休克; 电解质; 酸碱平衡失调; 阴离子间隙
【标识符】 doi: 10． 3969 / j． issn． 1001-0726． 2011． 05． 008
【文章类型】临床研究

【Abstract】 Objective　  To explore the pattern of change and preventive measures of fluid and electrolyte imbal- ance in different periods of shock stage of severe burn.  Methods　  Retrospective review the result of electrolyte and 359 times synchronized blood gas analysis in different periods of shock stage of 169 severe patients, admitted from Jan 1996 to Dec 2006.  Results　  (1) The serum Na+ value had no significant difference between the treatment group and control group at 0 h ~ 8 h, 8 h ~ 16 h, and 16 h ~ 24 h. But it decreased at 24 h ~ 48 h and 48 h ~ 72 h with significant difference (P
<0． 01).  (2) The serum K+ value of the treatment groups was reduced significantly at 0 h ~ 8 h, 8 h ~ 16 h, 24 h ~ 48 h, and 48 h ~ 72 h, with very significant difference (P<0． 01) compared with the control group, But no significant difference
 
was seen between 16 h ~ 24 h.  (3) The serum HCO- value of treatment groups was reduced significantly at 0 h ~ 8 h,
8 h ~ 16 h, 16 h ~ 24 h, 24 h ~ 48 h, and 48 h ~ 72 h, with very significant difference ( P<0． 01) compared with con- trol groups.  (4) The serum AG value of treatment groups was significantly high at 0 h ~ 8 h, 8 h ~ 16 h, 16 h ~ 24 h,
24 h ~ 48 h, and 48 h ~ 72 h, with very significant difference (P<0． 01) compared with the control group.  (5) Among the group 82 cases of acid-base imbalance was normal, 99 out of the rest 277 had simple acid-base imbalance, most of which had metabolic acidosis. 122 cases had double acid-base imbalance, most of them had mixed respiratory alkalosis and metabolic alkalosis. 56 cases had triple acid-base imbalance, most of them had mixed respiratory alkalosis and metabolic acidosis and metabolic alkalosis.  (6) Different types of acid-base imbalance were seen at 0 ~ 8 h, 8 ~ 16 h, 16 ~ 24 h,
24 ~ 48 h and 48 ~ 72 h, and the most common ones are metabolic acidosis, mixed respiratory acidosis with metabolic aci- dosis, respiratory acidosis, respiratory alkalosis and mixed respiratory alkalosis and metabolic alkalosis respectively. Con- clusion　  Value of electrolytes has significant differences at different phases of shock stage of severe burn. The serum Na+ value is decreased significantly after 48 h. The serum K+ value is remained normal at 16 h ~ 24 h, but decreases obviously in other periods. The serum HCO-  value is in a negative correlation with that of serum AG value. Metabolic acidosis of shock stage is all high AG metabolic acidosis. Types of acid-base imbalance are complex at shock stage of sever burn, aci- dosis is more common within 24 hours after burn, but alkalosis is more common after 24 h; incidence of triple acid-base imbalance is high and respiratory acidosis type of triple acid-base imbalance is more common at 0 h ~ 8 h, but 48 h after burn, respiratory alkalosis type of acid-base imbalance is more common.
【Key words】 Burns; Shock; Electrolyte; Acid-base imbalance; Anion gap

我们对169例严重烧伤患者休克期0h~8h、8h~16h、16h~24h、24h~48h及48h~72h同步检测的血气分析与电解质的结果作回顾性分析研究，发现严重烧伤患者休克期不同时间段的电解质检测结果不同，差异有显著性，所发生的酸碱平衡失调类型也不相同，研究结果如下:
1．资料与方法
1．1．一般资料
本组患者169例(均符合重度以上烧伤的诊断标准[1])，男性130例，女性39例，年龄7岁~79岁，平均40岁;烧伤面积30%TBSA~98%TBSA，平均63%TBSA，三度面积0%TBSA~98%TBSA，平均33%TBSA。
1．2．方法
本研究采用回顾性分析方法，对严重烧伤病历逐一查阅，按照伤后0h~8h、8h~16h、16h~24h、24h~48h及48h~72h的各个时间段登记检测的同步血气分析与电解质结果，共有359次结果符合条件，对所登记的359次同步血气分析与电解质的结果逐项进行分析，利用酸碱失衡类型四步判断法判断酸碱失衡类型[2]。所有患者补液总量按上海瑞金公式计算，晶体液使用乳酸林格氏液，胶体主要使用血浆[3]。阴离子间隙(AG)按公式AG=Na+-(Cl-+HCO-)计算。文中呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒与代谢性碱中毒分别简称呼酸、呼碱、代酸与代碱。抽取本组中同步血气分析与电解质结果正常的33例作为对照组。
1．3．统计学处理
计量资料以均数±标准误差(x±σ)表示，数据分析采用Excel统计分析软件进行成组t检验、方差分析，以P<0．05、P<0．01为差异具有统计学意义。
2．结果
2．1．烧伤休克期不同时间段血清电解质均值与对照组的比较血清钠离子在0h~8h、8h~16h及16h~24h无显著性差异，在24h~48h及48h~72h明显降低，与对照组比较有极显著性差异(P<0．01)。血清钾离子在0h~8h、8h~16h、24h~48h及48h~72h明显降低，与对照组相比较有极显著性差异(P<0．01)，在16h~24h无显著性差异。血清碳酸氢根离子在0h~8h、8h~16h、16h~24h、24h~48h及48h~72h明显降低，与对照组相比较有极显著性差异(P<0．01)。血清AG在0h~8h、8h~16h、16h~24h、24h~48h及48h~72h明显增高，与对照组相比较有极显著性差异(P<0．01)。血清Na+、HCO-及AG组的数值组间比较均有极显著性差异(P<0．01，见表1)，K+组的数值组间比较无显著性差异。

2．2．严重烧伤休克期不同时间段血清Na+、K+的变化趋势血清Na+在24h内的各时间段在正常范围，变化不明显，24h后呈明显下降趋势(见图1~图2)。血清K+在16h~24h明显升高，在其他各时段降低。

2．3．严重烧伤患者休克期酸碱失衡类型统计169例严重烧伤患者休克期359次同步血气分析与电解质结果中，正常82例次，酸碱失衡277例次;单纯性酸碱失衡类型99例次，占总数的27．6%，其中以代酸最多见，共42例次;双重性酸碱失衡类型122例次，占总数的34%，其中以呼碱+代碱最多见，共33例次;三重性酸碱失衡类型56例次，占总数的15．6%，其中以呼碱+代酸+代碱最多见，共34例次(见表2)。

2．4．359例次严重烧伤患者休克期不同时间段单纯组、双重组、三重组与正常组统计严重烧伤患者以双重性酸碱失衡类型为主，其
次是单纯性酸碱失衡类型，三重性酸碱失衡类型较少;第1个24h内，血气与电解质的正常值较少，24h以后正常值明显增加;在各个时间段主要的酸碱失衡类型均为双重性酸碱失衡类型(见图3)。
2．5．99例次严重烧伤患者休克期不同时间段单纯性酸碱失衡类型统计烧伤后24h以内各时段以代谢性酸中毒为主，24h以后主要以呼吸性碱中毒为主，在烧伤后的各个时段中代酸依次减少，呼碱、代碱逐渐增多(见图4)。

2．6．122例次严重烧伤患者休克期不同时间段双重性酸碱失衡类型统计烧伤后第1个24h内以呼酸+代酸、呼碱+代酸为主，24h后主要以呼碱+代碱为主(见图5)。
2．7．46例次严重烧伤患者休克期不同时间段三重性酸碱失衡类型统计烧伤后0h~8h以呼酸型TABD为主，48h以后主要以呼碱型TABD为主，在烧伤后8h~48h中两者发生的例次数相似(见图6)。

3．讨论
严重大面积烧伤早期，大量的血浆、钠离子和水的丢失导致低血容量，因此血浆、钠离子和水的补充是纠正烧伤低血容量性休克的重要措施[4]。如何选择合适比例及含量的血浆、钠离子和水才能使烧伤休克良好复苏，降低体液代谢失调的发生率?这一直是烧伤领域几十年来不断研究探讨的话题，人们为此提出了许多休克补液公式如Evens公式(1952)、Brooke公式(1953)、Parkland公式(1968)、上海瑞金公式和304公式等，这些公式各有其优缺点。目前国外(欧美)[5~6]主要使用Parkland(Baxter)公式或Brooke/改良Brooke公式，国内主要使用上海瑞金公式和304公式[7]。本文主要以瑞金公式计算补液量对严重烧伤患者进行休克复苏治疗，发现经过休克复苏治疗的严重烧伤患者在休克期的不同时间段所发生的体液代谢失调有明显差异。
从表1及图1可以看出，血清Na+在第1个24h内各时段变化不大，下降不明显，与对照组相比无显著性差异，但是在第2个24h以后，血清Na+含量下降明显，与对照组相比有显著性差异。表明按照瑞金公式进行补液，第1个24h血浆、含钠晶体液及水的补充比较合理，第2个24h、第3个24h含钠晶体液的补充不足。我们过去的研究显示[8]，血清Na+含量的下降与所补充的含钠晶体液的含量降低有关。因此，在烧伤休克补液中，不宜完全根据公式限制含钠晶体液的输入，而应根据血清钠离子的化验结果调整含钠晶体液的比例，尤其要注意在烧伤后24h以后适当增加含钠晶体液的补充，防止低钠血症发生。

从表1及图2可以看出，血清K+在16h~24h时间段升高，与对照组相比无显著性差异，在其他各时段均明显降低，与对照组相比有显著性差异，表明细胞破坏后，K+自细胞内释放到细胞外液在伤后16h~24h达到高峰，此时可以不要补充K+，但在伤后24h不必限制K+的补充，否则在休克期后期容易导致低钾血症。
从表2可以看出，359例次严重烧伤休克期患者中有277例次发生了酸碱失衡，约占77%。其中双重性酸碱失衡最多见，约占34%;其次是单纯性酸碱失衡，约占28%;三重性酸碱失衡较少，但发生率不低，约占16%。从图3可以看出，单纯性酸碱失衡在伤后0h~8h、8h~16h、16h~24h、24h~48h及48h~72h所占的比例逐渐减少，混合性酸碱失衡所占的比例逐渐增加，说明烧伤后早期以单纯性酸碱失衡为主，随着病程的发展以及治疗因素，混合性酸碱失衡逐渐占主导地位。
在严重烧伤休克阶段早期，机体因休克，组织循环血量不足、缺氧，糖的无氧代谢大大加强，乳酸等大量的酸根离子产生，阴离子间隙增大，发生高AG性代酸。从表1可以看出，血清HCO-与AG在烧伤后各时段分别显著降低与升高，与对照组相比较有极显著性差异(P<0．01)。而且时间越早其与正常值的差异越大，表明烧伤早期所发生的代谢性酸中毒，主要为高AG性代酸。当机体经大量补液以后，机体微循环血量得到了改善，组织缺氧得到了纠正，组织血液中的乳酸等有机酸可以通过糖异生途径转变成葡萄糖，血清AG将会降低，因缺氧引起的高AG性代酸能自我纠正，血清HCO-将变为正常。烧伤休克早期以酸中毒为主，后期以碱中毒为主(见图4~图5)，与机体在休克后期缺氧改善以及补充碱性药物有一定关系。因此，不建议在烧伤休克早期补充碱性药物，而应以补液扩容抗休克为主，如果仅根据血清HCO-的化验结果给予了大量的碱性药物(如NaHCO3)，将会导致碱过量，发生代谢性碱中毒。
多数严重烧伤患者都伴有头面部烧伤与吸入性损伤，由于头面部肿胀，吸入性损伤，肺通气不畅，CO2潴留，便会发生呼吸性酸中毒，在严重烧伤休克阶段的稍后期，头面部烧伤与吸入性损伤的患者，均进行了气管切开，通气不畅解除，加上精神紧张、疼痛刺激、发热等因素，使呼吸深快、通气过度，CO2排出过多，因而发生呼吸性碱中毒。
所以在三重酸碱失衡(TABD)中，休克阶段早期以呼酸型TABD为主，后期以呼碱型TABD为主(见图6)。一般情况下，严重烧伤早期常同时存在组织缺氧、呼吸困难和补充碱性药物等因素，故严重烧伤患者休克期的不同时间段均有可能出现不同类型的酸碱失衡并存，导致混合性的酸碱失衡类型比较多见，如果在此基础上，不恰当的使用碱性药物盲目纠正酸中毒，有可能发生三重酸碱失衡(TABD)。
综上所述，严重烧伤患者休克期不同时间段的体液代谢失调不相同，血清电解质的变化除K+外，Na+及HCO-在不同时间段的检测结果均有明显差异。所发生的酸碱失衡类型比较复杂，几乎包括了所有类型的酸碱失衡，而且不同时间段所表现的类型有明显差异。对于伴有头面部烧伤、吸入性损伤的患者应尽早作气管切开，保持呼吸道通畅，但是24h以后要注意防止患者过度通气。在烧伤休克补液治疗过程中，重点在于扩容，纠正低灌注和组织缺氧，不宜过早过量地补充碱性药物。伤后第2个24h以后含钠晶体液的补给量以血清电解质的检测结果为依据，对于补液公式不可一成不变地遵循。黄跃生[9]认为，既往的烧伤休克治疗方案是伤后第1个24h补液量为1．5~4．0ml•kg-1•1%TBSA-1，有的甚至更多，却无任何补液公式真正解决烧伤休克复苏问题，补液量偏少的公式往往不能较好的维持循环血容量，致使缺血缺氧损害持续存在;补液量偏多的公式虽然在理论上能维持良好的循环血容量，但由于液体负荷过重，往往加重水肿、引发筋膜腔隙综合征，甚至出现心力衰竭、肺水肿和脑水肿等并发症。因此，补液公式仅为治疗的初步计划，一定要根据临床表现随时调整，提倡实施“个体化补液”[10]。
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(收稿日期:2011-02-09)