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作者单位: 730050　  甘肃　  兰州, 兰州军区兰州总医院全军烧伤整形中心
Affiliations: Burn and Plastic Center of Lanzhou General Hospital in Lanzhou Military Area Command, Lanzhou, 730050, Gansu Province, China

【摘要】 目的　探讨不同部位皮肤软组织撕脱伤的处理及撕脱皮瓣保留再利用与舍弃条件的判定。 方法　回顾性总结并分析 58 例撕脱伤创面的整形修复, 依据撕脱面积大小、 形态, 选择创面最佳修复方法, 即: ①撕 脱皮肤 “反鼓” 制成中厚皮片移植; ②创面清创异体皮移植, Ⅱ期自体皮置换移植; ③局部皮瓣移植覆盖祼露 的神经、 血管、 骨关节及睾丸, 其它创面自体皮片移植; ④保留部分撕脱皮肤的皮瓣原位移植;  ⑤扩张后皮瓣移 植覆盖裸露颅骨。 结果　  治疗 58 例, 异体皮移植、 自体皮移植、 皮瓣及扩张后皮瓣修复, Ⅰ期伤口愈合 46 例, 延期愈合 10 例, 仅有 2 例部分撕脱皮肤制成的皮瓣移植后尖端坏死,  经再次手术修复创面愈合。 肢体截除 4 例, 其中 1 例延期截肢。 结论　  多部位撕脱伤主要是撕脱皮肤和部分撕脱皮肤的再利用,  只要依据保留皮瓣的 4 条标 准准确判断, 选择修复方法妥当, 撕脱皮肤舍弃的相对较少或全部利用,  创面修复就比较容易, 受伤区功能可最 大限度恢复, 外观也能达到整形效果, 否则手术次数多, 住院时间长, 费用高, 最后效果恢复也不甚理想。
【关键词】撕脱伤; 皮瓣; 整形修复
【标识符】doi: 10． 3969 / j． issn． 1001-0726． 2011． 05． 012
【文章类型】临床研究

【Abstract】Objective　  To discuss the treatment of different localized avulsion injury and the judgment of reuse or discard of the avulsed flap.  Methods　 Retrospectively summarize and analyze plastic restoration of 58 cases of avulsion wounds, and treatment regimen is determined according to the size and shape of avulsion, including ①avulsed skin trimmed as intermediate split thickness skin graft; ②autologous skin graft after allogenous skin coverage after debridement; ③ local flap graft covering the exposed nerves, blood vessels, bones and testicles, other wounds is covered by auto graft; ④keep part of the avulsed skin to graft suture back; ⑤expanded flap graft covering the exposed skull.  Results　  Of 58 cases, 46 healed in first stage, 10 delayed, and 2 of the avulsed skin graft suture back is complicated with flap tip necrosis and was repaired by the secondary operation.  Four cases performed limb amputation, including one delayed amputation.  Conclu- sion　  The reparation of avulsion injury is the reuse of all or part of the avulsed skin.  As long as the accurate judgment whether reserve the avulsed flap is adopted according to the four standards, and the correct method is selected, the repara- tion of the wound will be easy, and the function of wound part will recover to the maximum and the appearance achieves plastic effect.  Otherwise there will be more operation, longer hospital stay and high cost and the effect of recovery is not i- deal either.
【Key words】Avulsed injury; Skin flap; Plastic repair

      体表任何一个部位受到外来的挤压、碾挫、绞轧都可致局部损伤，特别是软组织撕脱伤，因受伤部位各异，伤后大面积的皮肤被破坏，治疗十分困难。我科依据不同部位损伤情况，应用不同的修复方法治疗58例撕脱伤，取得了满意的效果。现报道如下:
1．临床资料
      本组病例共58例，男25例，女33例，年龄2岁~40岁，平均19岁。头面颈部撕脱伤26例，下肢撕脱伤22例(大腿9例，小腿13例)，上肢(手)撕脱伤6例，会阴部撕脱伤4例。各种机器碾挫、绞轧伤36例，车祸挫伤、碾压伤22例。损伤类型:条片状撕脱伤36例，脱套样撕脱伤22例，其中合并肌腱、血管、神经、骨关节及睾丸祼露10例，肢体截除4例。创面修复:反鼓取皮后回植覆盖创面24例，Ⅰ期异体皮移植，Ⅱ期自体皮替换移植12例，皮瓣和皮管加自体皮片移植20例，扩张后皮瓣修复2例。撕脱面积最小4cm×2cm，最大40cm×20cm。伤后8h以内接受治疗者46例，超过8h接受治疗者12例，最长1例为伤后3d就诊。将撕脱皮肤未作处理直接原位缝合后全部坏死者3例。
2．手术方法及治疗结果
2．1．自体皮回植法
      根据撕脱伤的部位，选择全麻、椎管内麻醉或臂丛麻醉后进行创面清创，1．5%双氧水、0．05%碘伏、外用盐水液交替冲洗伤口2遍，彻底止血，袪除污染物及坏死的皮肤组织。将创缘有活力的皮肤修剪，检验皮缘真皮下血管网层有活跃出血点为止。将反鼓制备好的自体皮打洞呈筛状，灭菌盐水冲洗2~3遍后，用1‰新洁尔灭浸泡30min，将处理好的自体皮移植于创面上，加压包扎。
2．2．Ⅰ期异体皮移植，Ⅱ期自体皮替换移植修复复合伤或撕脱面积较大并且撕脱皮肤有碾挫绞轧、已失去回植条件的创面，清创后将异体皮打洞整张移植于创面上，6d~12d后可根据病情平稳程度，Ⅱ期移植自体网状中厚皮片。
2．3．远位皮瓣移植与损伤区皮瓣修复创面边缘损伤较轻，真皮下血管网损伤不严重，修剪坏死部分到真皮血管网层时溢血不止，同时符合随意皮瓣移植的长宽比例者，可将此皮瓣原位缝合或转移覆盖于裸露血管、神经、骨关节和裸露睾丸处。损伤区不具备上述条件时，只能选用局部皮瓣、岛状皮瓣或游离皮瓣移植覆盖，供瓣区用中厚皮片移植。
2．4．扩张后皮瓣修复
      对面部及特殊部位的撕脱伤，也可选择扩张器置入，扩张器与创面边缘的安全距离为1cm~2cm，术区不易感染，Ⅱ期行扩张后皮瓣转移修复。
3．结果
      治疗58例，全部治愈，创面修复。反鼓取皮回植24例，其中有3例部分回植皮坏死，1例回植皮全部坏死，经再次清除坏死皮肤组织后，自体皮移植，创面愈合。创面Ⅰ期异体皮移植，Ⅱ期自体皮移植12例，创面植皮全部成活。皮瓣皮管及扩张后皮瓣及损伤区再利用皮瓣22例，其中2例再利用皮瓣部分坏死，经再次手术后创面愈合，截肢或延期截肢4例，其中下肢股骨中段截除2例3肢体，食指拇趾截除各2例。随访半年者41例，其余病例失随访。
4．讨论
      大面积皮肤撕脱伤主要发生的部位有四肢、头皮和会阴，其中头皮和下肢最多。头皮撕脱伤除由帽状腱膜下间隙撕脱外，多数病例往往伴有骨膜同时撕脱，使颅骨裸露，这样的撕脱伤首先应借助显微外科技术寻找撕脱头皮上的知名血管，如颞浅动脉和枕后动静脉，尽可能在吻合动脉静脉后在原位回植[1]。我们收治的16例头皮撕脱伤，在他院行简单清创后，6例在没有吻合血管的情况下回植，转入我科时回植头皮均变成干痂而坏死，另外10例撕脱伤的头皮碾挫伤较重，也没能找到可供吻合血管。对于颅骨裸露面积不大者，可选择扩张囊置入，用扩张后带毛发的皮瓣修复裸露颅骨，也可行局部带毛发皮瓣转移覆盖裸露颅骨。供瓣区在骨膜上移植中厚皮片，伤口愈合后半年再行头部扩张囊置入，行扩张后带毛发皮瓣修复。我们认为，头皮撕脱伤在有条件的情况下，尽量应用扩张后带毛发皮瓣修复，这样可使头皮缺损和毛发缺如同时得以修复，而且术后瘢痕多数也可被毛发覆盖而不外露。当颅骨裸露时间较长或颅骨外板发黑时，应彻底清除坏死颅骨后再进行皮瓣修复。我们曾有1例因死骨清除不彻底，术后伤口愈合3个月后，皮瓣覆盖区形成囊性肿物，切开引流出脓液和少许坏死骨片，伤口经换药10d愈合。

      下肢皮肤撕脱伤多为交通事故所致，除皮肤软组织撕脱外还伴有碾挫伤，更严重者伴多处开放性骨折，这样的复合伤治疗需多专科联合处理。对于Ⅰ度、Ⅱ度开放性骨折，应以髓内固定或钢板固定治疗;Ⅲ度开放性骨折以外固定或牵引为宜，随后再行皮肤软组织修复，对损伤较重，肢体难以保留者可采用早期或延期截肢治疗。本组2例膝关节上8cm到踝关节处皮肤软组织连带腓肠肌全部撕脱，胫腓骨骨折，胫骨骨膜大部分缺损，这样的损伤，首先应考虑早期截肢，但常因患者及其家属难以接受，迫使只能用异体皮移植封闭创面，1周后待全身情况平稳，本人及其家属同意后再行股骨中下1/3延期截肢，伤口10d愈合。皮肤软组织撕脱面积较大者，用皮瓣覆盖时，因全身情况不稳定加之皮瓣供区难以选定，多数病例选定了技术要求高的游离皮瓣移植[1]。但四肢皮肤撕脱伤者有其独特之处，只要用整形修复的技术观念去处理创面，即可获得良好的外观与功能[2]。本组采用皮瓣修复的12例病例，除1例皮瓣尖端坏死，经自体皮移植修复愈合外，其余部分撕脱皮肤修剪坏死组织后原位皮瓣移植，2块皮瓣术后2d~4d尖端坏死，皮瓣成活80%，就此体会撕脱皮肤无论多少只要与身体分离或部分撕脱，除个别病例撕脱部分可找到可供吻合血管[3]，以游离皮瓣移植外，多数的只能采用“反鼓”取皮的方法[4]，制备中厚皮片，回植于创面上。撕脱皮肤仍有一部分皮肤相连，如“n”字型撕脱，就应按撕脱后“皮瓣”处理，这样的皮瓣除无明显挫裂伤外，还有血管网的损伤，早期血液循环良好，但可发生继发性损伤，最终导致皮瓣坏死。

      动脉缺血是造成皮瓣坏死的直接原因，静脉回流障碍，组织血管网广泛挫伤，血栓形成又促进了这一过程的发生[5]。这一过程称为“橡皮筋牵拉过度”而不能回缩损伤效应，术中对“皮瓣”的保留或舍弃一直是临床判断的难点。我们的经验是:①皮瓣的长宽比例在1．5∶1以内;②“皮瓣”挫伤面积占皮瓣面积1/5以内，皮肤挫伤区在皮瓣尖端，而不在蒂部;③皮瓣尖端真皮下血管网层有活跃出血点;④受瓣区坏死组织及污染物彻底清除。不符合以上4项基本条件者只能制成中厚皮片移植，否则皮瓣移植后极易坏死，不但浪费皮瓣也失去了制备成皮片移植的机会，造成自体皮的浪费。有时皮肤撕脱呈桥状，要保留移植皮片或原位缝合时，也应遵循上述基本条件，才能使皮瓣全部成活，有效地达到整形修复的目的。

参考文献
[1]林培，潘开去.带真皮下血管网皮片移植的临床应用[J].重庆医学，1998，27(4):249.
[2]李俊宁，李刚，徐文华，等.四肢大面积皮肤撕脱伤52例治疗分析[J].实用临床医学，2008，9(1):63~64.
[3]贺友生，李朝晖，潘乃樑，等.全头皮撕脱成功再植一例[J].中华显微外科杂志，2006，29(1):74.、

[4] Barclag T T.  Repair of lover leg Injarits with Focsuocu Taneous Flaps [J].  Br J Plast Saug, 2002, 35 (1): 187 ~ 188.

[5]郭树忠.皮肤撕脱伤的损伤机理分类与治疗[J].中国修复重建外科杂志，1994，8(1):55~58.

(收稿日期:2011-03-28)