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【摘要】糖尿病足是糖尿病常见的严重并发症之一, 其高发病率与致残率已成为一个重要的公共卫生问 题。中医在治疗糖尿病足溃疡时, 采用辨证论治及分期论治的原则, 采取活血化瘀、益气养阴、清热解毒等治疗 方法, 并配合局部外用药物治疗, 取得了较好的疗效, 在极大程度上降低了致残率。本文综述了糖尿病足病因病机、外治法等中医药治疗研究的进展。
【关键词】糖尿病足; 中医外治法; 慢性皮肤溃疡
【标识符】doi: 10． 3969 / j． issn． 1001-0726． 2011． 05． 015
【文章类型】综述

【Abstract】Diabetic foot is one of the common severe complications of diabetes mellitus. It has become a major health problem with high incidence and disability rate. Traditional Chinese Medicine has got considerable effects and can re- duce the disability rate with the principle of treatment based on syndrome differentiation and stage, adopting therapy like ac- tivating blood and dissolving stasis, tonifying qi and yin, clearing heat and toxic materials away combined with localized medication in the treatment of diabetic foot. This paper summarizes pathogenesis and mechanism of diabetic foot and also the research progress of external therapy of traditional Chinese medicine.
【Key words】Diabetic foot; External therapy of Traditional Chinese Medicine; Chronic skin ulcers

      糖尿病足(Diabetic Foot, DF)又称糖尿病性肢端坏疽、糖尿病性动脉闭塞症,属于中医“消渴”、“脱疽”的范畴,以下肢多见,好发于四肢末端,表现为肢端疼痛、感染、溃疡、坏疽。它是糖尿病严重的并发症之一,也是糖尿病患者致残致死的重要原因,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。据报道,国内糖尿病足占住院糖尿病患者的12．4%,截肢率为7．3%[1],造成了巨大的经济和社会负担,因此本病的预防和治疗极为重要。近年来的临床实践表明,中医药防治糖尿病足有较大的优势,尤其是外治法的应用大大地减少了截肢率[2],现将近年来糖尿病足的病因病机、中医外治法的研究进展作一综述。
      1．中医对糖尿病足溃疡的认识祖国医学对糖尿病足溃疡形成的特点认识久远,早在二千年前,《内经》即有“发于足趾名曰脱疽,其状赤黑,死不治;不赤黑不死,不衰急斩之,不则死矣”,并记载了“脱疽”之病名。《诸病源候论消渴病储论》云“津液竭,则经脉涩,经脉涩,则营卫不行,热气留滞,故成痈疽”。在宋朝诸瑞章《卫生宝鉴》中有“消渴病人足膝发恶疮,至死不救”的记载,描述了糖尿病足溃疡合并严重感染时预后不良。近代医家多认为糖尿病足溃疡属中医“脱疽”、“消渴”的范畴,发病与湿、热、火毒、气血凝滞、阴虚或气虚有关,为本虚标实之证。
      2．中医对糖尿病足溃疡病因病机的认识当今,中医多认为糖尿病足溃疡的主要病机为:气阴亏虚、瘀血阻络、外感湿热[3]。①气阴亏虚:气阴亏虚则经脉失养,脏腑受损,阴损及阳,阴阳俱虚,虚则无力抗邪,湿热之邪则乘虚入足;阴虚则内热,热盛则肉腐,肉腐则为脓。②瘀血阻络:气虚无力推动血液运行则血运受阻、血脉瘀滞、瘀血阻络,故出现面紫胸闷,患足疼痛等瘀血之症,瘀血日久则化热,湿热搏结,化腐成脓。
      ③外感湿热:消渴日久则脾肾俱虚,脾气虚弱,水湿运化失常,湿邪浸淫,湿壅日久,化热成毒;脾肾虚弱则无力抗邪,湿热之邪乘虚入侵,蕴结日久,腐蚀筋肉,终成足部坏疽。
      中医对本病发病机制的认识仁者见仁,智者见智,力求更深入、更全面。奚九一[4]认为糖尿病足的发病基础为气虚津血无力运达肢末,再合阴虚津少,足端气血精津不足,筋脉、肌肤失于濡养。阙华发等[5]认为糖尿病肢端坏疽发病与湿、热、火毒、气血凝滞及阴虚或气虚关系最为密切,为本虚标实之证,其中正气不足、气阴两虚为其本,气血瘀滞、络脉瘀阻、湿热火毒炽盛为其标。邓铁涛教授论治糖尿病足的经验时认为,本病是在心、脾、肾功能虚衰的基础上,因不同外来伤害致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚而形成[6]。刘玉坤等[7]认为糖尿病足是消渴日久,耗伤气阴,五脏气血阴阳俱损,肌肤失养,血脉瘀滞,日久化热,灼伤肌肤和(或)感染邪毒,以致肉腐骨枯所致。王殿荣[8]认为糖尿病足属中医“消渴”、“脱疽”范畴,致病原因皆因素体阴虚、饮食不节、情志失调、劳欲过度所致。其病理特点为阴虚燥热,阴虚为本,燥热为标。病情初期热毒炽盛,迁延日久伤津耗气,则出现气阴两虚、脉络瘀阻等病理变化。刘大芳[9]认为本病多由糖尿病久病入络所致,其病因多是寒湿侵袭,饮食不节。基本病机在于气阴两虚,瘀血阻滞,血脉痹阻。潘勇[10]认为在糖尿病病变过程中,由于阴虚而致津液不足,血液运行不畅,痰阻脉络而有瘀,尤其“久病入络”是发生本病的重要病理机制,湿热是本病发生的关键因素。最终都导致局部正虚邪恋,湿毒壅滞,热盛肉腐,发为脱疽。秦海洸[11]介绍唐汉钧经验认为,脾虚失运、湿热内生是糖尿病足溃疡的主要病机。
      3．辩证分型
      奚九一[12]根据对糖尿病足的临床观察,按其主要病变所发部位及其主要发病机制进行分型,分为皮肤变性水泡型、血管闭塞缺血型、肌腱变性坏死型、末梢神经变性麻痹型和趾骨变性萎缩型,各型可同时并见或相继发生,但多以某一种病理改变为主,其中最常见的类型为肌腱变性坏死型(筋疽),指出其病机为老年肾肝渐衰,久则气阴消耗,气不化湿,阴不养筋,日久筋损腐毒为疽。刘大芳[9]将本病分为寒凝血瘀、脉络瘀阻、正虚邪恋三证论治,脉络瘀阻证又分血瘀型、瘀热型和瘀毒型。朱康伟等[13]对糖尿病足分型进行辨证论治,主要分为肝肾阴虚,筋脉失养型;气虚血枯,脉络瘀阻型;肝血不足,寒凝经脉型;阳虚血亏,寒凝湿滞型;邪盛正衰,热毒侵淫型。阙华发[5]等将其分为急性发作期、好转缓解期、恢复期等三期论治本病,扶正活血贯穿始终。范冠杰等[14]分三期七型辨证论治糖尿病足,主要有早期:气阴两虚、脉络不和型;阳虚血瘀型。中期:气血亏虚、湿毒内蕴型;热毒炽盛,胃肠结热型;肝胆湿热。晚期:肝肾阴虚、痰阻血瘀型;脾肾阳虚,经脉不通型。
      4．中医外治法治疗糖尿病足溃疡赵美玲等[15]用金银花、芒硝各30g,花粉、公英、白芷各15g,防风、血竭各6g,当归、乳香各12g,儿茶10g水煎灭菌泡脚加碘伏涂抹,与对照组相比愈合时间明显加快。张雅兰等[16]外用三黄纱条:黄连、黄柏、姜黄、当归各15g,生地黄、黄蜡各30g,麻油500g,浸泡纱条。患足清创后,将三黄纱条直接覆盖于创面上,以敷料盖贴固定,取得良好效果。于福源等[17]用黄芦膏(生大黄、黄柏、生黄芪、金银花各20g,丹参、当归各10g,鲜芦荟适量)外涂患处,治疗糖尿病足溃疡31例,痊愈28例,好转2例,无效1例,治愈率为90．32%,总有效率为96．77%。许多学者认为[18~20],湿润烧伤膏(黄芩、黄连、黄柏)治疗糖尿病足溃疡,可清热解毒、袪腐生肌、止痛,对糖尿病足创面既有良好的保护作用,又能改善创面微循环,促进溃疡愈合。用湿润烧伤膏治疗糖尿病足,可缩短病程,减轻患者痛苦,疗效良好。王丽[21]用生肌玉红膏(当归、甘草、轻粉、紫草、麻油等)治疗糖尿病足溃疡22例,治愈10例,有效11例,无效1例,总有效率为95．5%。赵唯等[22]用生附子、桂枝各50g,生黄芪、紫丹参、忍冬藤各100g,乳香、没药各20g,煎汤浸泡,治疗糖尿病足133例,总有效率为92%。赵俐[23]在常规治疗基础上用中药泡脚,药物有透骨草20g,伸筋草20g,红花10g,桂枝10g,威灵仙10g,鸡血藤30g,桑枝15g,丹参20g,肉桂10g。治疗糖尿病足溃疡100例,显效34例,占34%;有效51例,占31%;无效15例,占15%;总有效率为85%。乔春芬报道[24]使用龙血竭治疗糖尿病足,既有利于减轻患肢疼痛,控制感染,又能有效地改善局部微循环,促进组织修复及创面愈合。毛咏旻等[25]认为,用珍珠研粉治疗局部溃疡,可化腐托里,加速坏死组织的腐化过程。珍珠能促进毛细血管扩张,加快毛细血管微循环,改善皮肤的通透性、吸收性和免疫力,提高细胞活力,促进细胞再生,促进肉芽组织向创面、溃疡面四周生长,充填创面。由于珍珠能促进胶元细胞生长,进而促进细胞繁殖和修复。
      5．针灸推拿治疗
      房晓宇等[26]取阳陵泉、足三里、丰隆、三阴交为主穴,下肢水肿加阴陵泉,局部有溃疡面加围针治疗36例糖尿病足患者,每日1次,10次为1个疗程,治疗2个疗程后,治愈9例,显效17例,有效10例,总有效率达100%。易建昌等[27]将63例患者随机分为治疗组32例与对照组31例,均给予相同的中西医基础治疗,治疗组加针灸。结果治疗组总有效率为96．7%,对照组为80．6%;治疗组针灸前后患肢皮温有显著改善。阎焕兰等[28]先将6例DF患者局部消毒清创,然后用艾条距离皮肤2cm~4cm处进行熏灸,使局部温热而无灼痛,每次灸0min~15min,每日2次,结果5例痊愈,1例干性坏死无改善。邢丹智等[29]针药并用治疗糖尿病足。用针刺胰俞、肾俞、脾俞、胃俞、中脘、天枢、足三里、三阴交、气海、关元、尺泽等。刘祖高[30]配合使用双下肢向心型推拿法辅助治疗:揉压气冲穴;然后按阴虚火旺伴血瘀型、气虚血瘀型、阳虚血瘀型三型分别推脊柱上段、中段或中下段夹脊穴,并选择揉压曲池、肾俞、足三里、百会、中脘、关元、脾俞、命门、八缪、天枢等穴位。
      6．展望
      综上所述,中医对糖尿病足溃疡的认识是比较久远,比较深刻的,在治疗上也有着一定的优势。中医在治疗糖尿病足溃疡时,采用辨证论治及分期论治的原则,采取活血化瘀、益气养阴、清热解毒等治疗方法,并配合局部外用药物治疗,取得了较好的疗效,显著降低了截肢率。
      目前中医外治在治疗糖尿病足溃疡方面有着一定的优势,但在糖尿病足溃疡的中医研究方面尚存在着一些不足:①中医对糖尿病足溃疡的辨证分型尚没有形成统一的意见。②缺乏统一的临床疗效评价标准。③理论与基础研究不多。④关于糖尿病足治疗的研究很多,但缺乏预防的相关研究。鉴于上述问题,我们在今后的临床研究中应遵循循证医学的研究方法,制定统一的辨证论治和临床疗效评价标准。探索最适合的动物模型的制备方法,以期开展大量的实验研究,为临床治疗提供实验依据,开展有关糖尿病足预防与保健的相关研究。这些问题的解决,将使中医外治在治疗糖尿病足溃疡方面更具科学性、严谨性,研究结果更具有说服力。

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(收稿日期:2011-05-18)