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胡长青　  闫厚军　  杜钰　  付贯中
Hu Chang-qing, Yan Hou-Jun, Du Yu, Fu Guan-zhong

作者单位: 071000　  河北　  保定, 中国人民解放军第二五二医院手足外二科
Affiliations: Department of Hand and Foot Surgery, the No 252 hospital of PLA, Baoding city, 071000, Hebei province, China

【摘要】 目的　  评价腓动脉穿支蒂皮瓣用于修复足部大面积软组织缺损的临床效果。 方法对 21 例足部 大面积皮肤软组织缺损病例应用腓动脉穿支蒂皮瓣进行修复,  皮瓣最小 10 cm×8 cm、 最大 20 cm×12 cm, 术后随 访 1 年。 结果21 例患者手术均顺利完成, 所有皮瓣均成活, 随访 1 年, 皮瓣血运良好, 质地柔软, 踝关节屈伸 程度平均达 48°, 接近健侧, 修复足底的皮瓣共 7 例, 感觉恢复达 S+ , 两点分辨率为 9 mm ~ 13 mm。 结论腓动 脉穿支蒂皮瓣可用于修复足部大面积软组织缺损,  安全、 可靠, 用于修复足底时感觉功能恢复良好。
【关键词】外科皮瓣; 移植; 软组织缺损; 功能康复
【标识符】doi: 10． 3969 / j． issn． 1001-0726． 2011． 05． 022
【文章类型】临床研究

【Abstract】Objective To evaluate the clinical effects of the flap pedicled with the perforating branche of the pero- neal artery for repairing large soft tissue defect of foot. Methods　  The flaps are used in repairing 21 patients with large soft tissue defects on the foot and the range of flap is from 10cm×8cm to 20cm×12cm, followed by a 12 months follow-up. Results  The 21 operations are all plain sailing and all flaps survived. The patients are followed up for 12 months postoper- atively. The flap has good blood supply and is soft. Ankle function is similar to the normal side, with average arc of motion of 48°. The sensitivity of the flaps with nerve transferring (7 cases of plantar defect) reaches S+ , 2-PD is 9mm to 13mm. Conclusion  Repairing the large soft tissue defects of foot by using a flap pedicled with the perforating branche of the peroneal artery is safe, reliable. When the flaps are used for repairing plantar defect, the plantar function could be well restored.
【Key words】Surgical flap; Transplantation; Soft tissue defect; Function recovery

      足部位于身体最低点,容易受到坠落体的损伤,其损伤机率在整个肢体中比率较高,同时足部的修复条件要求又很高,用无感觉的皮瓣修复足底易形成难治性溃疡,深部骨骼、肌腱、血管神经外露后很难利用局部转移皮瓣修复[1],以往临床上常用游离皮瓣修复[2~3],但下肢血管灌注压低于上肢,血液循环明显较上肢差,游离皮瓣较上肢成活率低,给临床医师带来了很大压力。临床一直在寻找一种安全可靠的皮瓣修复方式来代替游离皮瓣修复足部损伤,特别是大面积皮肤软组织缺损。我院从2005年10月~2010年1月对收治的21例足部大面积软组织缺损患者实施腓动脉穿支蒂皮瓣修复创面,术后患肢功能恢复良好。现将体会报告如下:
      1．资料和方法
      1．1．临床资料
      本组患者共21例,男性15例,女性6例,年龄16岁~49岁;致伤原因:车祸伤11例,机器热压伤5例,碾挫伤2例,足部肿瘤切除术后2例,电击伤1例;急诊入院13例,余为择期治疗患者;最大缺损面积为20cm×12cm,最小缺损面积为10cm×8cm。
      1．2．手术方法
      1．2．1．皮瓣设计　术前首先用便携式多普勒探测仪沿腓骨后缘探测腓动脉穿支浅出点,探查到外踝上4cm~5cm处及7cm~9cm处两个皮支浅出点后予以标记。以7cm~9cm处的浅出点至腘窝中点连线为皮瓣的轴线,旋转点不超过该皮支浅出点,皮瓣需1/3位于轴线腓侧,2/3位于轴线胫侧。
      1．2．2．皮瓣切取及转移　不驱血情况下环扎下肢止血带,便于观察血管穿支及小隐静脉,体位采取侧卧位,患肢在上,根据足部缺损面积设计皮瓣,皮瓣边缘略大于缺损面积,防止转移后缝合张力加大。在皮瓣蒂部预留彗星状皮条,明道转移后与隧道两面皮肤缝合以防蒂部卡压。切取时首先从腓侧切开皮瓣显露各腓动脉穿支,保护7cm~9cm处较粗大的穿支作为旋转点,皮瓣切下部分的筋膜层与皮下缝合防止分离,然后从胫侧切开皮瓣,探查腓肠内侧皮神经及小隐静脉,将其包含于皮瓣内。

      切取皮瓣时腘窝区及小腿中上部在外科层面即可,到小腿下1/3处应深入肌间隔内将深筋膜深层一同切取(外科平面深面),保护腓动脉穿支及腓肠神经、小隐静脉,将皮瓣转移至足部创面,修复足底或足跟部创面时需将腓肠神经与受区神经吻合以重建足底感觉,最后无张力状态下缝合蒂部皮条及皮瓣周缘,在外踝后下方作小切口探查小隐静脉予以结扎。
      1．2．3．术后处理　将患肢抬高约30°,常规抗凝、抗痉挛、抗感染治疗10d左右,适度保温(35℃~40℃),密切观察皮瓣温度、颜色、肿胀情况,发现肿胀明显者及时给予拆除部分缝合线。
      1．3．结果
      21例患者手术均顺利完成,所有皮瓣成活良好,随访1年,皮瓣血运良好,质地柔软,弹性及耐磨程度同健侧。踝关节屈伸程度平均达48°±4°,健侧为53°±3°(见图1~8)。其中7例修复足底的皮瓣行神经吻合后感觉恢复均达S+,两点分辨率为9mm~13mm。

病例1　中足远端的皮肤软组织缺损为9mm~13mm。
Case 1　  Skin soft tissue defect on distal end of mid-foot

病例2　足部大面积皮肤软组织缺损
Case 2　  Large skin soft tissue defect on the foot

      2．讨论
      2．1．腓动脉穿支蒂皮瓣的应用解剖
      小腿皮神经营养皮瓣首先由法国Masquelet[4]报道并应用于临床,而腓动脉穿支解剖则由顾玉东首先报道,Schaverien[5]及Kenji[6]也先后对小腿外侧腓动脉穿支做了研究,认为腓动脉比较粗大的穿支主要集中在小腿中1/3,外踝上13cm~18cm区域的穿支群占据了腓动脉穿支总数的28%。腓肠神经营养血管不仅营养神经本身,而且营养了小腿后侧皮肤,同时与腓动脉穿支间形成众多吻合支,这就是我们设计腓动脉穿支蒂皮瓣的解剖学基础。该皮瓣其实属于神经营养血管及穿支血管双血供皮瓣,其中以腓动脉穿支血管提供皮瓣主要的灌注压,所以该皮瓣命名为腓动脉穿支蒂皮瓣而不同于腓肠神经营养皮瓣。临床多报道腓肠神经营养皮瓣近端不能超过小腿中上1/3处,旋转后远端不能超过足背中部[7~8],使其用于足部修复时受到很大限制。其原因主要是旋转点过低,在外踝上4cm~5cm处仅有1条较细小的腓动脉穿支难以完成较大皮瓣的灌注,我们将皮瓣旋转点定于外踝上7cm~9cm处,将该处较粗大的一条腓动脉穿支保留,使皮瓣切取面积能够达到腘窝区,不仅增大了皮瓣切取面积而且旋转点上移3cm~4cm后皮瓣近端可以上移10cm以上,使其修复足远端缺损成为可能。路来金等[9],张发惠等[10]经过详尽的解剖学研究发现,腓动脉外踝上4cm~9cm之间有两条穿支,1条在外踝上4cm~5cm处(传统穿支皮瓣旋转点),分为升降两支,称外踝(前)上动脉,而大约在外踝上方8cm处还出现第2条穿支,相对粗大,能够营养外踝后上方的组织,称为外踝后上动脉(我们所设计穿支皮瓣的旋转点)。
      2．2．腓动脉穿支蒂皮瓣的优点下肢皮肤软组织缺损的修复难度以足部最大,踝部及小腿的皮瓣修复方法众多[11],在此不累述。而修复足部时要求皮瓣较薄,耐磨,延展性大,修复足底时还要求有一定感觉,所以邻近部位皮瓣转移修复足部缺损时软组织质感、色差都与受区接近,如果可携带神经恢复部分感觉将完全能够满足其修复要求,小腿部位的局部皮瓣成为足部软组织修复的主角。以往常用股前外侧皮瓣、腹股沟皮瓣、上臂内侧皮瓣等游离皮瓣修复足部大面积缺损,这些皮瓣都具有色差较大、不耐磨、手术操作难度大等缺点。我们曾经为了修复足部大面积及远端缺损设计了腓动脉逆行岛状瓣[12],这些皮瓣由于具有轴形血管,血运可靠,成活无虞,但腓动脉皮瓣需同时游离腓动脉穿支及腓动脉本身,操作难度几乎等同于游离皮瓣移植,游离血管过程中造成腓骨长短肌损伤,易导致足部外翻活动受限。而腓动脉穿支蒂皮瓣只需保护各血管穿支,操作相对简单,也不必游离腓动脉,肌肉损伤程度大大减低,携带腓肠神经后感觉恢复可媲美游离皮瓣,与以往各种皮瓣相比优势较大。

(收稿日期:2011-02-28)