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HISTOPATHOLOGICAL MONITORING OF INVASIVE INFECTIONS OF BURN WOUNDS

李利平 马恩庆

［内容摘要］本文为实验研究。目的是进一步探索心细菌在烧伤创面组织内侵袭的组织病 理学变化。②组织病理学检查与组织勾浆细菌定量培养之间的关系。③组织病理学检查在烧伤创面侵袭性感染中的检测价值。实验结果表明烧伤后第一天就有细菌侵袭到创面深部未烧伤的活组织内，但无明显炎症反应；而三天后侵袭性感染发生者还可见明显的炎症反应。组织病理分级深度与创面组织细菌含量呈正相关（rs=0．94，P＜0．002）。组织病理学检查同组织匀浆细菌定量培养结合是烧伤创面侵袭性感染较为理想的检测方法。

关键词：烧伤感染组织病理学细菌定量

TePlitz C[1]、Pruitt BA Jr[2]、McManus AT[3]等在不同时期通过动物实验或临床都研究过烧伤创面侵袭性感染的组织病理学变化。其中Teplitz C 的研究报道最详细，其研究结果表明烧伤创面侵袭性感染发生于伤后三天以上，而伤后三天之内，如伤后第一天没有侵袭性感染发生，即组织病理学检查没有发现细菌由创面表面侵袭到创面深部未烧伤的活组织内。那么严重烧伤后24小时甚至数小时之内感染创面上的细菌能否向深部组织侵袭、扩散导致暴发性侵袭性感染，如暴发性败血症呢？为此，我们对大白鼠烧伤感染创面进行组织病理学检查、同时结合创面组织匀浆细菌定量培养和血培养以进一步探索：1．细菌在创面组织内侵袭的组织病理学变化。2．组织病理学变化与组织匀浆细菌定量培养之间的关系。3．组织病理学检查在烧伤创面侵袭性感染中的检测价值。

材料与方法

健康Wistar纯种大白鼠108只，成龄、性别不拘，在背部造成面积为20％左右的III度烫伤创面。在创面上接种绿脓杆菌4176或金黄色葡萄球菌26003或大肠杆菌44602悬液1毫升以建立烧伤创面感染模型。于伤后第一、三、五、七、九天分别处死18只以上大白鼠。对每只大白鼠均行创面组织病理学检查，组织匀浆细菌定量培养，取心血行血细菌培养，并观察大白鼠的症状和体征[4]。以国内外普遍认可的侵袭性感染诊断标准作为本研究的诊断依据：1．组织病理学诊断标准，Pruitt BA Jr[2]和 McManus[3]据细菌在组织内侵袭深度的不同分为六级：一级：细菌在创面表面繁殖。二级：细菌侵入无活力组织。三级：细菌在无活力组织与活组织间生长。四级：细菌少量侵袭到组织内。五级：细茵广泛侵袭到活组织或在活组织内形成菌落。六级：细菌侵犯血管。四级及其以上都脚茵穿透坏死组织 层侵袭到创面深部未烧伤的活组织内者为侵袭性感染。2．血细菌培养阳性者为侵袭性感染。3．如发现有呼吸性呼吸困难，体温低于36C，腹膨隆，消化道出血等症状和体征者为侵袭性感染[5]。

结果

一、组织病理学变化烧伤后第一天就有侵袭性感染发生。组织病理变化为细菌侵袭到创面深部未烧伤的肌间隙，但没有明显的炎性细胞浸润，无日炎症反应所造成的组织结构破坏。第三天后侵袭性感染发生者，组织病理学变化为细菌侵袭到深层活组织内，在细菌侵袭 区域可见明显炎症反应和因炎症反应强烈导致的组织结构破坏。

二、组织病理学变化与组织匀浆细菌定量培养的关系

组织病理学检查和组织匀浆细菌定量培养结果见表一。据表中数值进行相关分析表明，细菌在创面组织内侵袭深度与细菌在组织内的含量呈正相关关系（rs=0．94，P＜0．002），即随着细菌在组织内含量的增加，细菌在创面组织内侵袭的深度加深。

三、组织病理学检查在烧伤创面侵袭性感染中的检测价值

总受试108例中发生侵袭性感染者81例。发病率75％。组织病理学检查确定为侵袭性感染者 71例，漏诊10例，诊断的敏感性为88％（71／81）。血细菌培养阳性42例，漏诊39例，诊断敏感性为 52％（42／81）。据典型症状和体征诊断为侵袭性感染者36例，漏诊45例，诊断敏感性为44％（36／81）。据组织病理学检查和血细菌培养及典型症状和体征诊断侵袭性感染，一般无误诊即诊断特异性为100％。上述结果表明组织病理学检查的敏感性明显高于后二者，是侵袭性感染较有价值的检测方法。

讨论

一、细菌在创面组织内侵袭的组织病理学变化与机体免疫防御功能的关系。

研究发现烧伤创面上的细菌在伤后第一个24小时即可侵袭到创面深部未烧伤的活组织内。这与TeplitzC[1]湖报道不一致。

细菌在创面组织内增殖、侵袭的组织病理学变化过程取决于细菌毒力、侵袭力和机体免疫防御功能。烧伤后皮肤的完整性破坏、屏障功能受损，而且烧伤创面是细菌理想培养基，细菌迅速增殖、侵袭机体。若轻庙烧伤、机体免疫防御功能无明显抑制，机体免疫机制对入侵细菌立即作出防御反应，在创面局部表现为抵御性炎症反应，各种炎性细胞主要是中性粒细胞受趋化因子作用浸润到细菌侵袭区域吞噬和杀灭细菌以阻击细菌向创面深部侵袭、扩散。然而，大面积深度烧伤后，机体内几乎所有免疫功能包括特异性和非特异性免疫，细胞免疫和体液免疫均迅速受到抑制。一般认为细胞免疫较体液免疫受损更显著。烧伤越重机体免疫受抑制越明显。过度的免疫功能抑制，使机体对感染入侵的防御反应明显减弱，机体内抗感染的重要因素白细胞难以到达局部。严重烧伤后特别是中性粒细胞的趋化性和吞噬，杀灭功能过度抑制，对感染不能立即作出 反应，不能迅速浸润到细菌侵袭区域形成抵御性局 部炎症反应，故细菌经血管和淋巴管等途径迅猛向创面深部侵袭、扩散，导致难以逆转的暴发性侵袭性感染[6][7]。但是，烧伤后机体的免疫抑制具有可逆性，随着机体病情（如休克）缓解免疫功能逐渐恢复，而发挥免疫防御功能[8]。我们进行组织病理学检查发现伤后第三天均有不同程度起防御功能的局部炎症反应，明显可见炎性细胞主要是中性白细胞浸润和因炎症反应导致组织结构破坏。由于大量细菌繁殖并产生各种致病毒素，毒素回吸收进入血液循环使受损尚未完全恢复的机体免疫防御功能再次受到抑制，最终抵御不了大量细菌和各种致病 毒素的侵袭、扩散从而导致侵袭性感染。本文108例中附例发生侵袭性感染，发病率为75％。

二、组织病理学检查与组织匀浆细菌定量培养的关系

组织清理学检查与组织句装细菌定量培养的关系我们的组织病理学检查和组织匀浆细菌定量 培养结果表明：组织内细菌侵袭的深度随着组织内细菌含量的增高而加深，二者呈正相关关系。这一结果与McManus AT[3]和Mitchell[9]的有关研究报在相吻合。组织病理学变化与组织匀浆细菌定量的正相关关系是组织匀浆细菌定量培养用于检测烧伤创面感染的理论依据。组织匀浆细菌定量培养的检测价值在于它能准确判断侵入组织内的细菌性质和细菌含量。据细菌含量可推测细菌在组织内侵袭深度，从而推测烧伤侵袭性感染的发生，发展。如每克组织内含绿脓杆菌103个、金黄色葡萄球菌104个，大肠杆菌106个即可认为相应细菌已侵入到深部未烧伤的活组织内，即发生了侵袭性感染[4]。

三、组织病理学检查在烧伤创面侵袭性感染中心检测价值

组织病理学检查能直接观察到细菌在组织内侵袭深度。据细茵在组织内侵袭深度的不同进行病理学分级，如果细菌侵袭的组织病理学分级达四级及其以上即可确定为侵袭性感染；而且对侵袭性感染检测的敏感性和特异性均高，分别为88％和100％。故认为组织病理学检查是检测侵袭性感染较为可靠的检测手段。这与Pruitt BA Jr[10]的报道相一致。但我们的研究中发现组织病理学检查对于 受入组织内的细菌定性较为粗糙，不能作为选用敏 家抗菌药物的可靠依据。此外，病理组织切片厚度削染色不当直接影响组织病理学检查的敏感性。这 些组织病理学检查的不足通过组织匀浆细菌定量培养得到弥补。因为组织匀浆细菌定量培养排除了标本表面未侵袭的细菌和在操作当中不慎污染的细菌，故能准确判断侵入组织内的细菌性质，而且能准确推断组织内细菌含量。根据导致烧伤侵袭性感染临界量新标准推断侵袭性感染的敏感性高[4]。本文108例中据临界量推断可能发生侵袭性感染者85例，其中真正为侵袭性感染者万例，漏诊6列，敏感性高达93％（75／81），误诊（假阳性）10例，特异性为63％（17／27）。显然组织病理学检查结合组织匀浆细菌定量培养是检测烧伤侵袭性感染较为理想的方法。

参考文献

1．Teplitz C et al：Pseudomonas Burn Wound Sepsis I Pathogenesis of Experimental Pseudomonas Burn Wound Sepsis . Journal of Surgical Research. Vol．4 （5）P200—16，1963．

2． Pruitt BA et al: The Use of Biopsies in Burn Patient Care． Surgery， Vol． 73（6） P887—889，1973．

3． MeManuAT et al: Comparison of Quantitative Microbiology and Histopathology in Divided Burn-Wound Biopsy Sepsis Specimens. Arch. Sury., Vol .122, P74-6.1987.

4．李利平、马恩庆：烧伤侵袭性感染中三种常见细菌临界量的实验研究。中国烧伤创疡杂志，1992（1） P29——32。

5．许伟石等：焦痂下细菌定量的临床意义，上海第二医学院学报，82（3）P17—22。

6．杨之骏等主编：烧伤治疗（第二版）1985，P121一 145。

7．武忠粥主编：病理学（高等医药院校教材、第二版），1984，P66一91。

8．陆正武等：烧伤后免疫抑制及其治疗进展。中国烧伤创疡杂志。1992（1），P12—18。

9．Mitchell et al:Precise Diagnosis of Infection in Burn Wounds Biopsy Specimens Combination of Histologic Technique , Acridine Orange Staining , and Culture. J.Burn Care & Rehabil. Vil.(10）P195—202， 1989．

10．Pruitt BA Jr: Biopsy Diagnosis of Surgical Infections.N.Engl．J． Med． VOI． 310 P1737—8，1984．

作者单位：衡阳医学院附一院

湖南医科大附一院