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THICK IN THICK SKIN GRAFT FOR PRIMAllY REPAIR OF SEVERE CONTRACThRE OF CERVICAL SCAR

王和平 刘正义

［内容摘要］颈部深度烧伤愈后病痕严重挛缩畸形是整形手术中的难题之一。作者自1980年以来，应用厚中厚皮片期修复颈部疾痕严重挛缩畸形30例，取得了满意的治疗效果。作者认为厚中厚皮对修复颈部病痕严重挛缩畸形，手术操作简单，对病人损伤小，皮片成活率高，愈合后外观及功能恢复理想，优于其它修复方法。

关键词：整形术厚中厚皮片颈部严重病痕畸形

一股资料：

1、30例中男19例，女11例。年龄在2～35岁之间，2～20岁者22例，占73％。致伤原因：烧伤15例，烫伤14例，酸烧伤1例。伤愈到治疗时间，最短3个月，最长16年。本组病例均有须胸粘连，处于强迫低头姿势，下唇严重或极度外翻，不能闭口，发音不清，流诞不止，饮食困难，并颔骨畸形者5例，颈椎后突畸形者1例。

2、手术方法：患者取仰卧肩高位。成人选用强化局麻，儿童用全麻醉。常规消毒供皮区及术区皮肤。沿须胸癌痕粘连部横形切开，直达瘀痕下的正常组织面，循此平面锐性剥离，使颈部瘀痕完全松解。注意彻底止血。对畸形时间长，颌颈角不明显者可利用局部组织瓣给予矫治，这样既加深了颌颈角，又增加了额突的丰满程度，使得颈前曲线更接近自然。而后测量继发创面，切取厚中厚皮片游离移植。

3、厚中厚皮片的切取方法：选用鼓式取皮机，取皮用双面胶或医用胶水。①首先用乙醚清洁鼓面及供皮区皮肤，将双面胶贴于鼓面，装刀片，根据取皮 部位及受术者年龄调节取皮厚度，成人胸背部可调在 2．lmm位，儿童酌减0．2～0．3mm；②以左手持鼓柄，右手持刀架把手，将鼓面前缘粘于皮肤上，轻压片刻后将鼓面前缘略翘起，粘起皮肤同时将刀架放下做拉锯动作切入皮肤，这时左手有两个作用力，一是对皮肤的压力使皮肤平整地粘于鼓面；二是向前向上的旋力使刀在一个平面前进。右手做切拉动作要平稳均衡，边切边将鼓面向上向前转动，直至所需大小的皮片完全切下为止；③供皮区多选择前胸、大腿、腹、背部等。多以手术的部位、姿势及全身皮肤情况而定，但以胸背部操作较方便。④厚中厚皮片是包括真皮层厚度的3／4，这种皮片含有较多的弹性组织而具有全层皮的特点，收缩小、柔软、耐磨等，供皮区仍能藉毛囊、皮脂腺、汗腺上皮的生长而自行愈合[1]。取皮厚度的判定：鼓面皮片青白色，创面有较大的出血点表示为厚中厚皮片；若鼓 面的皮片呈白色或有黄点，表示皮片已厚。

典型病例

例1：朱XX，女，7岁，火焰烧伤，伤愈六个月入院。外科情况：下顿与胸部紧密粘连，前观无颈项，不能抬头，不能抬头转颈，颈椎后突畸形，下唇明显外翻，吃饭饮水困难（图la）。于1989年8月在全麻下行额、颈、胸部瘀痕松解术，继发创面18X16cm2，大块厚中厚皮片游离移植，术后皮片成活良好，恢复了正常生理功能（图1b）。

例2：宋X，女，6岁，以烧伤后颈部摊痕严重挛缩畸形入科，颇胸严重粘连，下唇外翻，小口症，右下睑外翩（图2a)。于1990年3月在全麻下行额胸瘢痕松解大块厚中厚皮片游离移植术，植皮10X20cm2，术后皮片1期愈合，功能恢复理想（图2b）。

例3：张X，女，29岁，以烧伤后颈部瘀痕极度挛缩畸形入科，唇部极度外翻与胸部粘连在一起，行走时勾头拱腰，站立时只能看到患者头顶，照像需仰卧位，双眼下睑外翻（图3a）。于1990年4月在局麻下行颈胸摊痕松解厚中厚皮片游离移植，植皮面积20X16cm2，术后皮片成活良好，颈部功能恢复理想（图3b）。

讨论

1、颈部严重摊痕挛缩畸形虽有多种矫治方法[1],[2]，但均有一定弊端。胸背部及邻近皮瓣矫治畸形虽是较好的方法，但多数患者胸背部均有较广泛的瘀痕无法利用，同时还存在手术创伤大，术后颈部臃肿，蒂部宽大成角等不足；皮管修复存在着治疗时间长，痛苦大，限于强迫姿势易造成其它骨关节僵直及供区受限等；全厚皮片修复存在着取皮面积大，供皮区拉拢缝合有困难，还需另取中厚皮片覆盖等缺点。而利用厚中厚皮片修复颈部疾痕严重挛缩畸形，具有手术操作简单，病人损伤小，皮片成活率高，愈后外观及功能恢复理想，见效快，供区可自愈，住院时间短，费用低等优点。

2、熟练掌握用鼓取皮是每个整形外科医师必须具备的基本功，所取皮片的优劣对手术的成败关系密切，取皮失败多见于以下几点： ①皮片太薄时容易脱鼓；②左手按压鼓面力量不均匀，出现一侧切入脂肪，另一侧脱离鼓面；③ 右手用力不均匀，切取皮片出现薄厚不等的波浪状心客观原因有刀片钝或双面胶粘合力差及操作生疏等。

3、手术动作要轻巧，勿伤及颈部血管，剥离要细心，止血要彻底，两侧的纵行切口应呈锯齿状或波浪形，予以充分松解减张，愈后可获矫枉过正避免直线疲痕挛缩之后果。对颈部长期率缩的患者，术中常见到颈阔肌已纤维化需将颈阔肌及纤维化筋膜一并彻底切除，方能得到最大限度的松解[2]，皮片移植时张力适中，拼接时以横行为宜，包扎时用抗菌素盐水冲洗清除皮片下积血及异物，脱脂棉花打包加压固定。

4、术后要加强呼吸道及口腔护理，由于手术刺激和术后颈部包扎受压迫，呼吸道及口腔分泌物异常增多，可致呼吸道梗塞及污染术区，造成窒息及植皮失败。故必须加强术后护理，特别对儿童患者，必须密切观察呼吸、脉搏、血压、体温等变化，术后持续低流量给氧6小时，及时吸出口腔及呼吸道分泌物，必要时鼻饲以减少吞咽动作。

5、功能锻炼是拆线愈合后尽快恢复功能的重要环节，大块厚中厚皮片游离移植愈后可出现皮片挛缩，故一定要尽早戴上颈圈，还要加强功能锻炼，4～5个月后可以白天去掉晚上戴上，注意观察皮片是否形成皱格或有复发率缩的趋势。如无以上情况可以在6个月后除去颈圈，否则要延长戴颈圈的时间。 治疗结果及随访：用例术后均获一期愈合，皮片成活良好。随访14例，6个月至5年，植皮表面柔软，功能恢复理想。

参考文献

[1]汪良能主编，整形外科学；人民卫生出版社。1989， P754～758

[2]何清谦等，颈部烧伤后短痕挛缩，82年全国烧伤与整形学术会议论文汇编。P97

作者单位：解放军159医院