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451 CASES OF PEDIATRIC BURN ThEATED WITH MEBO

韩全甫 徐庶

[内容摘要]作者对4五例不同程度烧伤小儿运用MEBO治疗的同时，注意休克、败血症防治及创面的处理，通过四年的临床实践，认为传统疗法较为复杂，消毒不注意可造成组织的坏死引起败血症。而MEBO疗法具有良好的通透性，对创面具有明显的保护湿润作用，止痛效果好，能够保持创面生理需要的湿润环境，保障创面组织有效药物恒定浓度供给，对控制烧伤感染， 防止败血症的发生起着决定性的作用，作者在涂MEBO同时测出创面PH值以便用药。

本文还提出了对有可能发生休克的患儿应早期正规抗休克治疗，密切注意尿量的变化，以便 调节输入的速度。对婴幼儿烧伤面积75％以上者必须警惕休克发生，总结出第二个24小时胶体与电解质溶量补入为第一个24小时一半，水分同第一个24小时一样。补液原则：三先、三后、二早、一防能够很好防治烧伤儿休克，作者认为MEBO疗法简单，同时若没有休克、败血症发生，创面处理得当，则能取得满意疗效。

我院烧伤科从1988年3月至1991年10月共收治小儿烧伤451例，本文根据临床资料对小儿烧伤防治休克、败血症及创面处理等有关问题讨论如下：

临床资料

1．一般资料：4年来我院共收治烧伤病人1032例，其中小儿烧伤451例，占同期烧伤病的43．7％在小儿烧伤中：男性256例，女性195例；年龄最小为2天，以3～7岁小儿多见（约占63．6％）。本组5％以下J度烧伤128例，5～15％II度烧伤10例，15～25％II度烧伤96例，25～65％II度烧伤45例（治愈425例，治愈率94．2％；）1～3％III度烧伤41例，5～10％III度烧伤23例，10～30％ III度烧伤14例，治愈425例，治愈率94．2％；死亡26例，死亡率5．8％；抗休克治疗234例；治疗败血症106例。

2．致伤原因：451例小儿烧伤中，火焰伤179例（占39.7%），烫伤211例（占46．8％），化学烧伤33例（占7．3％），电击伤28例（占6．2％）。

3．烧伤程度与治愈率的关系：烧伤面积的估计与烧伤程度的判断均根据1970年全国烧伤会议小儿分类标准划分为四大类（见表1）：

讨论

1．致伤原因及预防：本组病例以热液烫伤为主，火焰烧伤次之，近来电烧伤有增多趋势。小儿各方面发育不成熟，动作不够协调，对周围的环境不熟悉，回避反应慢，因而发病率高，特别是3～7岁儿童发病率最高，且发生死亡，致残毁容的现象较多。不同地区和不同季节受伤情况有所不同，冬季烧伤较多，夏季烫伤较多。由于有些地区不注意安全用电和正确使用化学药品，因此电击和化学烧伤多见。鉴于上述原因对电路、电器及化学药品要加强安全管理，电击伤及化学烧伤也是可以避免或减少发生的。

2．由于小儿烧伤多是大人照顾不周引起，而致伤的主要方式又多是家中的热液放置不当，或者是火炉未加防护造成，因此认为烧伤是可以防止的。防止小儿烧伤应当抓住以下几点：①热液容器不要放在地板上；②给小儿洗澡时应先例冷水，防止因放热水再取冷水时，小儿误入盆中烫伤后不要把小儿单独放在厨房中和火炉旁；④火炉应加强防护；⑤不要用汽油代煤油点灯或烧饭；③加强安全用电宣传教育，正确地安装电器设备[1]。

3．早期正规抗休克治疗：小儿烧伤后休克多为低血容量性休克，原因是由于受伤后局部有大量血浆自毛细血管渗出创面和渗入组织间隙，从而导致细胞外液和细胞内液的变化，最后造成有效循环血量减少。以体表单位计算，小儿总血量较成人相对减少，而导致机体对体液的耐受性较成人差，而年龄越小休克发生率越高。血红旦白尿常见于见度烧伤面积较广者，肾小管内有游离旦白尿可以引起急性肾功能衰竭，因此必须注意检查，一旦查出，则应抓紧治疗，如加速输液和甘露醇利尿等，以保持尿量每小时40毫升以上，同时输入碱性药物以碱化尿液，防止游离血红旦白沉淀析出堵塞肾小管。严重血红旦白尿的患者，若尿液颜色突然转清、尿量突然变少，应考虑发生急性肾功能衰竭的可能。尿量的变化是和血容量的变化紧密相关的，休克病人尿量减少往往出现于血压下降之前，因此大面积烧伤患者在输液过程中应该密切注意尽量的变化，以便据此调节输液的速度。小儿1～5岁要求每小时尿量10毫升，5～10岁15毫升，10岁以上20～25毫升左右。尿少但血压不低时，多指示晶体液不足；尿少而血压低时，多指示胶体不足。在输液过程中，就应根据具体情况予以调节[2]。伤后48小时内应高度重视补液问题，大面积烧伤患者最好在1小时内开始正规抗休克治疗。特别是婴幼儿烧伤面积大于5%者，必须警惕休克的发生。国内1970年全国烧伤会议提出的小儿烧伤补液公式结合小儿的生理特点，经过我们四年临床实践，效果满意。具体补液方法为：

①烧伤后第一个24小时胶体与电解质朴入量2岁以下为：II、III度烧伤面积＼体重（公斤）X2毫升；2岁以上则为：II、III度烧伤面积X体重（公斤）／1．75毫升，胶体与电解质之比为1：1。每日水份补给量2岁以下为每公斤体重100～150毫升；2岁以上每公斤体重50～100毫升，前8小时补入总量的一半，后16小时补入其余量的一半。

②第二个24小时胶体与电解质容量补入为第一个24小时的一半，水分同第一个24小时一样。 补液顺序以先电解质后肢体再水份为好，并要 酌情分组交替给予。补液速度应先快后慢补液原则：三先、三后、二早、一防，即：先胶后晶，先盐后糖，先快后慢，早给碱性药物，早给利尿剂，预防并发症（败血症、水电解质紊乱以及脏器损害）[3]。补液时应在严密观察下进行（儿童每小时尿量15～25毫升左右），从表II可以看出，只要按上述公式 正规抗休克治疗，可明显降低死亡率（P＜0．01）。由于小儿的头面部组织较疏松，血管丰富，渗出量较其它部位多，我们对此类患儿补液时适当放宽，输入胶体液中1／3量的血能收到较好效果，同时小儿头面部神经丰富，对疼痛刺激敏感，加之神经系统发育不完善，易引起休克。2岁以下儿童肾脏发育不全，对钢、氯离子排泄不好，对水的重吸收功能差，切忌在短时间内输入大量单一液体，如补入大量胶体液，可引起心衰，大量水分则可引起水中毒。补液过程中如出现躁动不安，应首先考虑是否血容量不足，其次应想到缺氧或脑水肿，此时切忌滥用 镇静剂，以免引起呼吸柳制，加重休克[4]。早期使用胶体后第一个24小时补液量与尿量反差很明显，脑、肺并发症也明显降低，可以认为早期应用胶体可以减少水分渗出到软组织创面、脑、肺有效地维持并稳定血容量，纠正休克，同时也为感染期治疗打下良好基础。烧伤后小儿肾糖异生发挥重要作用，它与肝糖异生共同维持血糖水平，是“高涨期” 血糖水平稳定或升高的主要原因之一。烧伤后并发严重感染时，肾糖异生关键酶活性升高与肝糖异生能力增加在时间上是一致的，烧伤后促进了肝肾糖异生功能，关键酶活性变化与肾脏是相似的，更是说明烧伤后糖异生升高。

4．早期诊断和防止败血症：迄今为止，烧伤后感染所致败血症是小儿烧伤死亡的最主要原因。因此及早发现和控制烧伤感染并采用MEBO治疗，保持创面在一个符合生理需要的湿润环境内，保持恒定浓度供给创面组织有效的药物是抢救烧伤败血症的一个关键问题。烧伤败血症的病原菌主要来自创面，MEBO治疗保障了创面组织在药层下自身修复而又能使外界环境的刺激被药层隔离。创面治疗方式对环境的影响与全身系统性治疗和传统烧伤治疗不同，保持了创面湿润，减少了创面水份的丢失，而创面坏死层排出又避免了创面排斥反应高峰期引起的败血症。通过临床病例观察，严重的烧伤患者只要创面感染严重，即使血培养阴性也可引起死亡，故近来认为将烧伤败血症改称为创面脓毒症更为确切。烧伤败血症在烧伤后5～10天内发病率最高，烧伤一个月后全身衰弱，早期诊断比较困难，必须细致观察和比较，所以血培养阴性也不能排除败血症的可能性，以下几点供参考：

①体温持续升高在40C以上，特别是骤然上升或下降。

②心率每分钟超过140次以上，呼吸增快出现较早并有呼吸改变，如呼吸紧迫有时随呼吸急促停顿，应用洋地黄制剂不能使心率下降。

③精神和神志改变：多数小儿由于毒素作用，初期表现兴奋、烦燥谚语、哭闹，直至精神萎靡异常，表情淡漠，最后发生昏迷。

④食欲锐减或偏食、腹胀、恶心、呕吐等。

⑤创面颜色加深、晦暗或出现渗出增多等。

③白细胞增高达20 X 109／L以上或创面细菌 培养阳性，MEBO在创面下活组织细菌量每克组织不超10万个，临床治疗深度创面感染率在5%以内，浅度创面感染率为1%[5]。临床上突然出现体温低、血细胞低、血压低（简称三低）这三低症状时可以肯定为革兰氏阴性杆菌败血症，并适当的调整所应用的抗生素，对于已发生败血症的患者应积极覆盖创面涂MEBO治疗，并予以支持疗法。注意水电介质平衡调节，增强免疫功能和选用有效的抗生素。具体可参照下列情况：绿脓杆菌感染，创面绿色，有特殊腥味，呈糜烂型创缘下陷，病情急剧出现三低即体温低、血压低、白细胞低，出现幻觉；金葡萄感染，脓液稠厚，病情较隐蔽，持续高烧不退，呼吸增快，白细胞升高，肉芽组织溶解早；乙型溶血性链球菌感染，脓液稀薄呈乳白色转红，创面涂MEBO出现红白相间，组织侵蚀明显，并可出现猩红热样皮诊；类链球菌感染创面，充血水肿，有精神症状，腹胀明显，高热40C以上，抗生素的选用应有针对性，表III说明贻误治疗时机是败血症死亡率增加的主要原因。烧伤病发生败血症，化脓性血栓性静脉炎、肺炎、尿路感染等全身性感染的菌种常与创面感染的菌种一致。活组织细菌量每克组织不超过10万个。在临床明确细菌学诊断和药敏结果前可应用广谱抗生素，同时给予制霉菌素、创面涂MEBO治疗，对抗创面杀茵作用联合给药治疗[5]。

5．创面处理：小儿耐受力差，皮肤薄嫩，任何不当清创均可加重病情。正确的处理方法为：首先按烧伤补液公式抗休克治疗。“休克不止纠酸不停”。 用0．l％新洁尔灭，将创面迅速简单清洗一遍，来不及清洗可立即涂MEBO，然后将患者置于灭菌单上。待休克纠正并平稳一定时间后，再清洗创面。掌握好五关、三早、二及时（①重度感染关后呼吸 道烧伤关，③急性缺氧关，④休克关，⑤痰阻关，③ 早给氧，⑤早镇静清早纠正心衰励对创面处理要及时历伤后用MEBO处理要及时）。从表Ⅱ可以看出，烧伤的程度与治愈率的关系密切，程度轻者疗效好，由于小儿体温较易受环境温度影响，气温较高时包扎MEBO面积大大易产生高热，甚至出现抽搐加重，涂MEBO与换药时小儿不易合作，因此小儿大面积烧伤采用湿润暴露疗法好，尤其是头面部效果更佳。小面积烧伤冬季可以MEBO包扎疗法，由于小几代谢率高，抵抗力差，且生命力弱，早治疗和严格掌握清创术非常重要。若病程延长，会给护理和各种治疗带来许多困难。有人则观察到烧伤小儿肾糖异生与肝脏的糖异生以共同维持血糖的水平称为“高涨期”，是血糖水平稳定和升高的主要因素之一。糖异生关键酶活性增高，促进了肝。肾糖异生功能[6]特别是皿度烧伤的患者早期综合治疗，创面给药MEBO，深II度应早期创痂，III度采用手术切痴结合MEBO疗法可较早用MEBO 。覆盖创面缩短疗程，一般伤后，一周即可行手术。涂MEBO疗法，由于肉芽组织新鲜，基底血管丰富，用MEBO皮下组织存活率亦高，传统疗法植皮可采用自体皮和母体皮交替移植，也可在自体皮邮票状移植后再覆盖猪皮、鸡蛋皮和人造皮等，应用鸡蛋膜作为生物敷料覆盖，对浅II度创面效果良好，传统疗法较为复杂，稍不注意容易造成创面组织坏死及引起败血症的可能，临床医生及护理不能观察皮下组织的变化等。MEBO疗法具有良好的通透 性，对创面有明显的保护湿润作用，经临床观察，可使创面渗出物减少，减轻病人的痛苦，创面15～22日愈合，如覆盖鸡蛋膜时，创面要求清创彻底，病人痛苦性大，分泌物多的创面可在鸡蛋膜上剪几个小孔以利分泌物引流，使用MEBO疗法简单，使创面不会感染，在处理烧伤感染创面时可采用改变创面酸碱度的方法抑制细菌的感染，具体方法为用l～14广泛PH试纸测出创面PH值，再把常用处理烧伤的药物分为二大类：①测出偏酸还是偏硷，碱性创面采用酸注药物；②酸性创面采用碱性药物。这种方法团改变了细菌的生活环境，因此可抑制细菌生长。我们用这种方法在临床观察52例，平均住院天数减少了7．35天，促进了创面早日愈合。小儿烧伤较成人治疗困难，无论休克发生率、败血症发生率以及死亡率都显著高于成人，在抗生素治疗和补液同时，创面应用MEBO疗效良好。

近年来，国内大面积烧伤治疗水平仍然居于国际先进行列，中小面积深度烧伤湿润暴露疗法取得了具有我国特色的突出成就，广泛开展使用MEBO基础理论研究，并取得了可喜成绩，MEBO疗法研究已达到国际先进水平。

参考文献

1．艾深海《烧伤研究》1985年P．12，重庆出版社。

2．吴祥德：大面积烧伤病人要求注意尿变化1987年P．107，人民卫生出版社。

3．中国烧伤创疡科技中心医疗部1990年P．52。

4．陶静华：临床医学问答1987年P．124～130。

5．吴祥德：临床医学问答，人民卫生出版社1987年 P． 106

6．黎鳌等：中美烧伤研究近况，重庆出版社1985年 P． 351。

作者单位：湖北省荆门市有机化工厂医务科

荆门市烧伤整形研究所