孟进松1，许凌峰2，张岿1
1.周口市烧伤医院烧伤整形科，河南 周口466000
2.周口市卫生学校，河南 周口466000
【摘要】目的：总结无皮肤烧伤的严重烟雾吸入性损伤的救治经验；方法：共收集4例（2批）病例。第一批入院诊断为重度吸入性损伤，吸纯氧后气管切开；第二批入院诊断为中度吸入性损伤，入院4小时后呼吸困难加重被迫气管切开。两批患者均配合药物治疗。结果：第一批病人伤后14天拔除气管套管，28天治愈；第二批伤后9天拔除套管，23天治愈。结论：即使无皮肤烧伤，只要有密闭环境内烟雾吸入史，也要首先警惕吸入性损伤。一旦诊断为中重度吸入性损伤，尽早气管切开，采取综合治疗措施，使此类病人能得到及时、有效的救治。
【关键词】无皮肤烧伤；吸入性损伤；综合治疗
【标识符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2010.01.009
Experience of Treating Severe Smoke Inhalation Injury Cases of No Skin Burn Injury.MENG Jin-song1，XU Ling-feng2，ZHANG Kui1.1.Dept.of Burns and Plastic Surgery，Burns Hospital of Zhoukou City，Henan Province，466000，China.2.Health School of Zhoukou City，Henan Province，466000，China.
【Abstract】 Objective：To summarize the experience of treating severe smoke inhalation injury cases of no skin burn injury.Method：Total 4 cases （2 batches） of patients with severe smoke inhalation injury were collected.The first batch of the patients were admitted with diagnosis of severe inhalation injury and received tracheotomy immediately after pure oxygen inhalation.In the second batch，the patients were admitted with diagnosis of moderate and severe inhalation injury and were forced to do tracheotomy 4hrs later of admission because of aggravation of breathing difficult.Results：The tracheal tube of the patients in the first batch were removed on 14th day after injury and the patients were cured on 28th day.The tracheal tube of the patients in the second batch were removed on 9th day after injury and they were cured on 23rd day.Conclusion：Even no skin injury，it should keep eyes on the inhalation injury firstly so long as the patients has the history of smoke inhalation in the confined environment.Once moderate and severe inhalation injury was diagnosed，tracheotomy should be conducted as soon as possible.Meanwhile，system treatment measures must be taken so that the patients can obtain the treatment timely and effectively.
【Key words】No skin burn injury；Inhalation injury；System treatment
1. 临床资料
2008年9月26日我院收治两批烟雾致呼吸道损伤合并一氧化碳中毒病人4例，均无皮肤烧伤创面，其中，男2例（父30岁、儿子8岁），女2例（母29岁、女儿6岁）。急诊在市中医院行呼吸机高浓度面罩吸氧2小时~3小时，第12小时母亲、儿子因呼吸困难加重，由院急救车接入我科（途中备气管切开包、气管套管和插管、自制环甲膜穿刺针头、呼吸气囊等急救器械）。入科时鼻毛健全，鼻腔渗液，声嘶且发音困难，咽喉黑染水肿，双肺闻及干湿性啰音，血氧饱和度80%~85%，X线示肺水肿，诊断重度吸入性损伤［1］。入监护病房后即托起下颏，呼吸机面罩吸纯氧5分钟，随后依次行气管切开术，见气管内大量黑色粘痰，用负压吸引器吸出后置管。接着父亲和女儿也由急救车接入科内。查鼻毛健全，但鼻腔、咽喉均有黑染，声嘶，听诊双肺无明显干湿性啰音，血氧饱和度90%~95%，X线示气管狭窄影，诊断中度吸入性损伤［1］。因无皮肤烧伤创面，重视不够，入科2小时后呼吸困难渐加重，声调低，才坚持气管切开。4例病人均见气管内大量黑色粘痰，向家属出示黑痰标本再次讲明气管切开的必要性。
2.治疗方法和结果
气管切开后，前两例病人躁动不安，应用度非合剂（盐酸哌替啶100mg+非那根50mg+5%葡萄糖100ml）静脉滴注，成人1ml/分钟，儿童0.5ml/分钟，开始3分钟~5分钟快速滴入3倍量，安静后改为正常量。使用呼吸机吸氧6小时，脱机后血氧饱和度达93%以上，改鼻导管吸40%浓度氧气。静滴甲泼尼龙，儿童40mg/次，成人80mg/次，连用3天；静滴沐舒坦，儿童30mg/次，成人60mg/次；成人用多索茶碱0.3g静滴，儿童用氨茶碱0.125g静滴；静滴洛赛克，成人40mg/次，儿童20mg/次，应用6天，以上药物均12小时一次。静滴胞二磷胆碱，成人0.75g/次，儿童0.3g/次，1次/日，应用10天；生理盐水20ml+沐舒坦15mg，10分钟/次，3小时一次。气管滴药：生理盐水100ml+沐舒坦15mg，3滴~5滴/分钟。气管灌洗：生理盐水成人5ml/次，儿童3ml/次，1次/0.5小时~2小时。同时，配合翻身叩背、补液、利尿、抗炎、负压吸痰等综合治疗措施，7天~14天内吸出黑色粘液。伤后3天开始查痰标本细菌培养加药敏，连查3天，结果第一批病人“克雷白杆菌”感染，针对性使用抗生素13天，复查痰标本细菌培养阴性，X线示双肺有少量条索状阴影，伤后14天拔除气管套管，声嘶，发音困难，喉科查咽喉、声带水肿，继续雾化吸入配合喉科用药治疗，伤后28天咽喉声带水肿明显减轻，音调转强出院。第二批病人伤后9天听诊呼吸音清，X线未见明显异常，当天拔除气管套管，伤后23天发音正常出院。
3.讨论
3.1.本组病人虽没有鼻毛烧伤，但也不能排除吸入性损伤。急救车接诊吸入性损伤病人时，除了备药物外，还要备环甲膜穿刺工具、气管插管及切开工具等。第二批病人由于无皮肤烧伤创面，在外院没能行气管切开术，且作者单位初诊时也没有引起足够的重视，而造成呼吸困难后才行气管切开术，可见即使无头面部及其它皮肤的烧伤，只要达到中度吸入性损伤有上呼吸道梗阻可能者，就应尽早行预防性气管切开以畅通气道［2］。气管切开前先吸入纯氧5分钟，可使肺内气体氧浓度达95%以上，此后无通气时血氧饱和度下降到90%的时间为3分钟~5分钟［3］，此时行气管切开较为安全。
3.2.应用大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法，可减轻气道水肿，缓解气道痉挛［4］；沐舒坦可增加气道内浆液分泌，使痰液稀释易排出，促进纤毛蠕动，增加排痰［5］。
3.3.应用气道灌洗清洗气道。吸入性损伤后，沉积于肺内的炽热碳粒除可导致烧伤外，包被于其上的毒性物质还能持续引起损伤数小时甚至数天［6］。本组病人应用气道灌洗、超声雾化、气管滴药等方法，使呼吸道内分泌物、坏死物稀释，通过翻身、扣背、咳嗽和负压吸引排出体外，清洗气道，减少堵塞，使呼吸屏障尽快恢复，减少肺部感染，无肺不张发生。
3.4.本组病人虽然未合并皮肤烧伤创面，但依然使用了抑酸药物，无一例发生消化性溃疡；冬眠药物可减轻应激反应程度，降低烧伤后机体过度的炎症性反应，并能调整机体免疫能力［7］。本组应用度非合剂消除了患者恐惧情绪，使其明显安静，减少氧耗，利于治疗和机体修复。
3.5.烟雾吸入性损伤使患者吸入过多低浓度氧和高浓度一氧化碳，故在患者脱离现场后，应立即吸高浓度氧。本组病人早期吸纯氧，结合脑细胞激活药治疗，加快了碳氧血红蛋白解离，促进一氧化碳中毒恢复，目前未见遗留后遗症。
3.6.由于目前医患关系比较紧张，医生的治疗不但要有医疗文书上的专业性依据，而且尽量向患者及其家属提供通俗易懂的证据，以争得其理解，减少医疗纠纷的发生。
参考文献
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【作者简介】
孟进松（1979~），男（汉族），河南周口人，毕业于郑州大学临床医学系，主治医师，科副主任.
许凌峰（1978~），女（汉族），河南周口人，毕业于新乡医学院临床医学系，周口卫生学校助理讲师.
张岿（1977~），女（汉族），河南周口人，毕业于郑州大学临床医学系，主治医师，科主任.
