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A SUCCESSFUL RESCUE OF A CASE OF LARGE AREA SCALD COMPLICATED BY STRESS ULCER USING MEST SHUHUA，ET AL

宁淑华 萧 摩 单金宝

[内容摘要]我院于一九九三年二月十七日急诊收治一名不慎掉90℃碱性污水池中4一5秒钟至80％面积烫伤患者，伤后一小时送入我院，立即采用MEBT治疗，平稳渡过休克期，于伤后十五日已有大部分创面好转、愈合，但因饮食不注意致应激性消化道溃疡合并大出血，经对症处理无效而在初愈的上腹部烫伤皮肤行剖腹探查手术，术中见十二指肠球部溃疡活动性出血，行止血修补手术后九日拆除切口逢线伤口一期愈合，于伤后四十天双大腿内侧及小腿、会阴部III度创面行游离植自体皮，伤后四十五天痊愈，本文对这一大面积烫伤患者全程应用 MEBT治疗体 会和处理常见并发症一应激性溃疡大出血的经验教训作了总结，以供临床医师同道参考。

关键词：烫伤 应激性溃疡 MEBT

一、临床资料

患者张云平，男，32岁，回族，于1993年2月17日在施工中不慎掉入90℃1．5米深碱性污水池中（为工业废水，事后取水样查PH值为11—15）在无人帮助的情况下在热水中挣扎4—5秒钟爬出水池，未脱衣服步行100余米到宿舍致全身烫伤（除部分头面部和右前臂）于伤后一小时急诊送至我院，诊断为80％烫伤。

入院时神志清楚，烦燥，体温37．5℃，血压13／9kPa，心率120次／分，心律齐，心肺检查未见异常，首先建立静脉通道，抗休克治疗，第一个24小时补液按体重及烧伤面积计算晶、胶体各半，水份4，000毫升，尿量1，500毫升，应用氨苄青霉素320万u静点2／日。与此同时作烫伤部位清创处理，将剥脱皮肤和已破的水泡剪去，以1：1，000新洁尔灭液冲洗，去除衣服碎片及污染杂物，创面均匀涂以MEBO每4小时一次，实施MEBT后病人情绪稳定，疼痛较轻，并能少量进水及流质食物。因烫伤面积较大，创面遍布全身，于伤后第二日上翻身床治疗，每四小时翻身一次同时在创面涂药。伤后三日内创面明显水肿，渗出较多，给输全血800CC血浆800CC，休克期生命体征稳定，体温38.5～39℃，心率110次／分，心肺正常，白血球34．0X10VL（N87％）停氨等青霉素改用先锋必6g静点2／日。两日后白血球降至2．OX109／L，病人全身情况好，能进食流质及少量半流食。血生化检查除尿素氮9．5mmol／L余均在正常范围，肝肾功能均正常，通过半个月MEBT之后，尿素氮正常，浅II度烫伤创面部分愈合，深II度面新鲜湿润生长良好。 但于伤后第十四天因食油条，油炸糕等食物至腹痛、腹泻、水样便每日数次，查大便常规除有少许白血球外，便培养未见致病菌，潜血（十），第十五天大便次数减少，大便潜血（十个），服甲氰咪外0．23／日，安络血10mg3／日，维生素区120mg3／日，第十七天大便常规正常，潜血（一），于第十八天清晨四时便鲜红色血液200毫升左右，急下胃管抽出胃内容及胆汁，未见血性胃液初步考虑为十二指肠以下部位应激性溃疡出血，加用止血敏、止血芳酸、云南白药后出血情况不见好转，每日便血量在3000CC以上，血压降至8.5／6.5kPa，经过快输血速度并加大止血药量，并以去甲肾上腺素个冰盐水胃管、肛管注入以及脑垂体后叶索十温盐水胃管、肛管注入均无效，后又以胃管推入凝血酶8000u2／日，也未能有效止血。因患者烫伤创面大加之大出血而至血总蛋白降至30g／l，白蛋白27g／I，出现全身浮肿，在这种情况下于伤后双天创面仍大部愈合，仅残留剧左右创面。

于伤后22天，即应激性溃疡出血后第八日，在纤维胃镜进入十二指肠球部仍未见出血点，推入凝血酶16，000u以及去甲肾上腺素5支仍未有效止血，便血每日达10，000CC，为鲜红血便和血块，在多次出现休克，累计出血量48，000毫升情况下（输血49，000毫升）经动员家属同意急诊在全麻下行剖腹探查术。行上腹正中切口，在烧伤初愈的上腹部规碘酒，75％酒精清毒皮肤，开腹后，有粉红色腹水2，5000℃，肠腔内被瘀血充满，在曲氏韧带下方空肠切一小口，以纤维肠镜插入检查，吸除积血，未见出血点，在十二指肠降部纵行切开2公分。在后壁发现2公分直径溃疡面，溃疡已穿过肌层，溃疡面可见2个活动性出血点，给予缝扎止血，十二指肠切口横形缝合修补。

术后经静脉补充白蛋白、全血、血色素在术后5天后升至13克，总蛋白和白蛋白均正常，手 术切口于术后第八日间断拆线，一期愈合。术后十二天查血生化，肝肾功能均正常。双大腿内侧III度创面以MEBO继续外敷，每日换药清除坏死组织，至创面肉芽新鲜，于手术后第18天（烧伤后第40天）行双大腿内侧和右小腿及会阴部游离植自体皮片术，自头部取刃厚皮片植皮成活，伤后43天创面基本愈合。伤后43天患者可下床 作轻微活动。

二、治疗体会

l.MEBO应用于大面积烧伤效果理想，该患者全身烧伤面积达80％，在应用MEBT于伤后十五天已有15％II度以下创面愈合，而且全身症状较轻，创面止痛和抗感染的效果都很好，病人乐于接受和配合。

2．在出现应激性溃疡大出血的严重并发症之后，病人严重贫血血色素下降至绍，白蛋白降 至27g／l，总蛋白降至30g／I，仍坚持使用MEBT，在组织修复较差的情况下，烧伤创面仍 在伤后二十一天大部分愈合，仅残留7%III度创面。这说明MEBO在低蛋白血症的条件下，也可保证组织的再生修复。

3．病人在伤后二十二天因应激性溃疡出血而行腹部探查手术，在上腹部II度烧伤初愈的皮 肤上开腹，术后切口在九日后一期愈合无感染，手术后二十天切口疤痕已软化，比正常手术切口愈合效果还好。说明MEBO对组织外伤的愈合有很强的促进作用。

4．该患者因内出血量较大，加之大面积烧伤，抢救中共输全血50，000毫升，还输了血小板，纤维蛋白等成分，为防止并发症的出现，我们加用了干扰素和一些护肝药物，但因全程采用MEBT患者除失血症状外，水电解质平衡和肝、肾功能恢复较快，全身情况一直较好。考虑MEBO的大量使用有增强机体免疫功能和提高机体应激抵抗能力的药理作用，机制有待探讨。

三、经验教训

1.MEBT的使用过程不能忽视一般常规和必要的辅助治疗，为治疗环境的相对清洁无菌，饮食的调节等，营养的补充在大面积烧伤患者尤为重要，应以稀、软、高蛋白、高维生素为消化，可口为原则。该患者在伤后两周因伤势好转，组织修复快，而需要大量营养补充，总有饥 饿感，加之少数民族饮食习惯等因素而食用了油炸食品，对烧伤后处于应激状态下的消化道造成刺激而出现了溃疡大出血，这个教训是深刻的。

2．应激性溃疡大出血在保守治疗12小时无效或是出血量在150毫升之后应果断采取外科手术。此患者因其家属对手术恐惧，纤维胃镜检查未确定出血位置等原因而延长了剖腹探查时间，至使出血量较大，增加了病人在身体上和经济上的负担。

作者单位：中国铁道建筑总公司总医院