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BURN OF THE AGED

张林祥

[内容摘要]由于医学的进步，生活的改善，高龄人群逐年增加，老年烧伤亦随之增加，一些文献报告烧伤老人住院占总烧伤病人的3～16％，最高为Zo"ch达21．8％，池田报告1O年间增加31．4倍。

老年年龄的限定：国外由60岁65岁到70岁，国内均为60岁，对流行病学进行了介绍，高龄烧伤死亡率高，由此介绍了烧伤指数、烧伤严重单位和烧伤予后指数，以为老年予后的评估。

对老年烧伤的管理分别为：一、呼吸道烧伤的处理与肺炎关系。二、输液疗法。三、多用药。四、手术对早期切痂不同观点进行了介绍。五、控制感染。六、营养。七、护理。

最后三部分分别为高龄烧伤的予后；老年病人死亡原因与原有疾病关系。最后根据烧伤湿润暴露疗法，湿润烧伤膏的特点，对老年烧伤病人应用的可能性进行了讨论。

概论及流行病学

由于人们生活质量的不断改善，医学技术的不断进步，高龄人群逐年增加，因而老年烧伤病人也在烧伤病人中所占比例逐年增加，池田介绍老年烧伤病人在10年间增加了1．4倍[1]。 由于老年人体弱力衰，生活自理能力差，反应迟钝，发生烧伤机会自然会有所增加。加之，免疫功能低下，机体储备力差，伤前多有心、肺、肾等原有疾病，一旦发生烧伤，抗感染能力差，原有疾病可能加重，故死亡率远较一般成年人为高，虽然近年来对非老年人群烧伤的治疗有了很大进步，死亡率明显降低，虽对老年烧伤治疗有了一定进展，但死亡率仍是很高的。为此作者拟就国内外有关文献进行综述，并提出自己若干看 法。

老年的限定

老人年龄的限定，国内以60岁为下限（6）（8）（9）（10），而国外则分别限定在60岁65岁和70岁，较为混乱（1）（2）（3）（4）。因此判定予后，有效率和死亡率方面有一定困难，为了少受影响，有时需作一些综合处理，请读者注意。

流行病学及老年人特点

一、老年烧伤病人性别分布：多数人统计以女性为多，少数作者为男性多于女性，符合一般女性较男性高寿（1-6）（8-10）。

二、致伤原因：多为火焰烧伤，次为烫伤。多在居屋内受伤，这与高龄层多已退休在家，由于行动不便或智力减退易受热力伤，其中少数甚至以自焚而求解脱者（1）（3）（4）（5）（9）（10）。因受伤时密闭于居室，引火后常合并吸入性损伤，有人报告有20％病人有吸入性损伤（3）。

三、季节性。1／3烧伤发生在冬季，依次为春夏及秋季（4）。这常与取暖及衣着多少有关。

四、烧伤深度：近2／3的烧伤为混合深度烧伤或全层烧伤，所有电烧伤都造成皮肤全层损害，浅层烧伤对任何病人都不占优势（4）。高龄烧伤病人由于皮肤菲薄，皮肤上皮接界（ Der－moepidermal Junction）平坦，真皮皮下组织萎缩，毛细血管短缩，黑色素细胞郎罕氏细胞、皮肤附件细胞减少，一般烧伤在高龄可能造成较深损害（1）（40（10）。

五、基础病：即在伤前原有的慢性疾病，高龄人群常患有一种或多种慢性疾病，一旦发生烧伤，常为抢救及治疗中的难点，影响予后，有时可成为直接或间接死亡原因（2-6）（8-10）。高龄病人基础病种类很多。分别为心血管疾病、肺心病、慢性阻塞性肺病、精神神经疾病，慢性肾功不全、糖尿病等。对死亡率的影响，将在该项中讨论。

烧伤予后时评估

高龄烧伤病人的予后因素，即年龄和烧伤面积是最重要的，以此对病人的矛盾加以评估，可作到心中有数。1961年Baux氏提出于后的评价为年龄+烧伤面积，即后来的烧伤指数（1）（2）。以后又有烧伤严重单位UBS（UBS一10％部分烧伤面积损害十20％全层皮肤损害）（2）。Bull和Fisher曲织（1954）（2）。予后烧伤指数即年龄+烧伤指数（III度十1／2II度）（1）等均可作为予后的评估。

老年烧伤病人的管理

一、呼吸道烧伤的处理与肺炎的关系

ZO”Ch（1992）报告他的老年病例20％有吸入性损伤，其中需要在住院前或住院期间气管插管或气管切开者为：颜面烧伤有炭末痰；烧伤发生在密闭空间或被喉镜所证实者，不得稍有忽视，处理不当不仅当时即可窒息，而且万一在稍后发生肺炎终于不治（3）。

肺炎是烧伤病人最常见的并发症，发生率在10～60％。老年人更易发生革兰氏阴性肺炎， 予后差（6）。Pruitt指出老年烧伤死亡病人中，8O％是心肺合并症：1／3是心衰；2／3是肺炎（6）。李秉国氏的老年烧伤并发肺炎24例，其中18例发生在伤后二周内；面颈部烧伤14例；合并吸入性损伤8例，气管切开7例中6例于伤后2～11天并发肺炎；14例伤前存在老慢支等呼吸道疾病；10例创面和痰培养的细菌相一致。结果肺炎未控制死亡13例，肺炎诱肺心心衰死亡2例，多功能脏器衰竭和ARDS各1例。肺炎发生率和死亡率高，与伤前存在肺部疾病、面颈部损伤和气管切开罟素有关。因此，在老年烧伤治疗中，应积极预防肺炎的发生，一旦发生，要加强呼吸道护理，作体位引流，选用有效抗菌素，必要时作气管切开，保持呼吸道通畅，气管内滴入敏感抗菌素溶液。他的4例并发肺炎后分泌物排出不畅，呼吸困难而作气管切开，2例得救（6）。

二、输液疗法

入院后在确保呼吸道畅通给氧的基础上，要确保静脉输液通畅，多采取中心静脉通路，如颈内、锁骨上、锁骨下、股静脉，30％烧伤面积以上的病例，应确保两个以上通路。休克期输液量国外多用Parkland公式Evans公式，国内多用南京公式。由于高龄病人容易发生。已功能不全，或已有心肺功能不全，在用量方面要少些，用严格控制尿量方法监测，特别在合并呼吸道烧伤时更应注意。循环动态与呼吸功能的监测，对老年人特别重要。需要作心电图动脉压的监测，应用Swan—CanZ漂浮导管也时有需要，常用的中心静脉压的测定是不能减少的。多巴胺、洋地黄等升压药帮强心剂对循环动态的维持也应适当应用（1）（3）。Hdrd指出超过消总面积的高龄烧伤病人易引起肾功不全，亦应进行输液（3）。老年病人通常日饮水量不超过1500～2000毫升，勉强他们再多饮水很困难，因为老年人心肺潜力很小，在这个狭窄的范围内，安全地经静脉输入复苏流体，需要适当注意（AGar Wal 1992 年）（3）。高龄病人血清蛋白浓度可急骤下降，其中特别应合并呼吸道烧伤时更为明显，因此在伤后3小时之内应输入新鲜冰冻血浆和热血浆蛋白，48小时内的电解质用量也要少些（1）（3）。但不是说休克期输液量要少要慢，而达不到纠正或防止休克的发生，因而导致休克严重而致死，或勉强纠正而后发生多种致命的合并症，特别在伤后8小时内尤应严密观察神志、血液动力学变化、肢端温度、尿量等临床指标，及时调整补液量和补液速度，最好应用输液泵进行，输液过多或过少者都不允许的（1）（6）（9）。

三、外用药

在早期至80年代初期：采取没有规范的保守局部治疗，如抗菌素软膏betadin（聚乙烯酮 碘）胰蛋白酶膏或几士林纱布，在中国则采用各种中药浸配剂或油膏，效果均不理想。自80年代选用磺胺略牌银作局部用药迄今（2），临床证明黄胺嘧啶银既不能予防感染，也不能控制感染，而且有加深烧伤深度及引起病人创面疼痛。

四、手术

烧伤最终的问题是消灭创面，以消灭感染的主要来源。对小面积III度创面在肉芽形成后行断层植皮，但对III度大面积烧伤引起全身感染难以控制，而采用早期切痂植皮方法，对一般成人及儿童可大大改善生存率，缩短住院时间。有的作者认为也适用于高龄者，但也有人反对，拟在本项后面进行讨论，现将切痂方法介绍如下：

1.早期切痂

适用大面积烧伤病人，受伤后一周内切除焦痂谓之早期切痂。一般在伤后的3～5日切痂， 也有在伤后24小时内切痂者。高龄者皮肤烧伤后容易加深，烧伤后全身炎性反应和对感染耐受储备力低下，致死率高，适用于总面积20％以下的病人（1）。根据Deitch（983）Burdge（1988）等报告60岁以上烧伤病人早期切痂的存活率，总面积0～20％为91％存活，总面积20～40％为80％存活，效果明显（1）。Kara（199）介绍早期与晚期切痂生存率没有区别，早期切痂可缩短住院时间，生存者肺炎败血症等合并症发生率低（1）。

适用高龄早期切痂时条件为：①循环系统稳定。②能耐受全身麻醉。③能耐受术中大量出 血。④止血功能好。⑤在病室手术室途中转送中没有问题等为必要条件，但能满足上述所有条件者很困难（1）。

李秉国氏（6）杨贺友氏（9）葛绳德氏（10）夏承材氏（5）主张早期切痂。但Herd（1987）Rest（1985）(2)(4)(3)对老年烧伤病不要采用激进态度，他们宁愿采取非侵袭性方法，而建议深度烧伤自己溶痂后植皮。Pinger（1984）Baux（1989）持类似态度，认为早期切痴植皮对老年病人是危险的，而认为有些作者之所以成功，是由于年纪轻之故（1）（4）。Houssinger（1984）认为超过65岁烧伤病人采用早期切除和植皮复盖的方法是非常危险的手段（4）。Tejerina也认为早期切痂是非常危险的，除非面积大于10％，早期切除相对安全。相反，过份拖延手术，会增加感染机会，病人全身情况变得更坏，他们主张保护性中间路线，将外科手术延迟至伤后10日左右（4）。这是一个很有争议的问题，有待进一步探索。

2．晚期切除

为经常应用方法，主要在肉芽形成的创面上植皮。对高龄者虽予定了手术，由于容易发生感染，心力衰竭等全身性变化，故在所谓慢性期也不能延误手术时机，为前所述，高龄烧伤救治率差，今后应对早期切痂进行比较再评价（1）。

3．实施手术注意事项

对拟行手术60岁以上的烧伤病人全身情况详细研究，对伤前疾病和伤后病情充分估计后，才能决定手术，既不要把经过努力能够承受手术的病例，简单地以年老而划出的手术治疗范围之外，也不要片面强调手术治疗的积极作用，而把确实衰老或合并症严重的病例勉强手术（5）。术前要作好详细规划，安排麻醉，除四肢和局限性手术外，主要选择氯胺酮静脉复合麻醉，无合并呼吸道烧伤者一般不插管（7）。尽量缩短手术时间，较大手术最好参加两组手术人员（3），手术时间应在2小时以内（1）。

切痂植皮范围最高限额为20％面积以下（8）。有人主张限于5%以下（8）。供皮区适量应用10，000倍的Bosmin（付肾素类药物）和凝血酶粉，用以止血，四肢要使止血带（1）。

植皮以断层植皮为原则，植皮厚度为0.010～0．012时，高龄者由于皮肤萎缩和菲薄，要薄到0．008～0．010时为好，因供皮区较成人上皮化慢，要防止感染，应用Biobrane（生物合成皮）和Alloask等所谓生物性人工皮肤换药。如认为有感染或植皮不好，可于第3日换药，通常在第5日换药（1）。

同种异体皮移植，对小儿及成人大面积烧伤治疗有意义，但对高龄者不一定适宜。池田氏 试验用病人皮肤进行培养，发现老年皮肤细胞分裂很慢，不能得到充分用量，到现在还没有达到实用阶段。寄希望于开发生物学敷料，以及促进细胞分裂的研究（1）。

大面积烧伤得不到充分皮片供应，要用拉网植皮，肌膜切痂采用3培拉网，切线切痂。（Ltangential excision）采用l.5倍拉网。小面积应用邮标植皮敷盖创面。植皮皮片间隙过大易于干燥或感染，应用biorrane复盖（1）。

张明良发明的微粒植皮技术，对老年大面积烧伤可能很有用途，这方面还未见报道。

五、控制感染

高龄烧伤病人死亡原因：大部由于肺炎和创面感染引起全身感染所致。努力检查细菌（如切除焦痂作细菌计数，创面、痰和血液培养），加强局部治疗，以及应用高敏的抗菌素的同时，除去坏死组织和植皮，为治疗的根本（1）。

六、营养

大面积烧伤的热量消耗为安静时的1．5—2倍，通常经静脉和经口摄入营养。由于高龄老人对糖耐量低下，特别是基础病如糖尿病患者，用胰岛素控制血糖很困难（1）。但很好地制定热量卡，更多时间采用有意义的喂饲病人，对某些病人减少非胃肠道营养期间（3）。

七、护理

ZO”Ch等经验，老年烧伤病人护理是费时间的，在治疗过程无论是早期或中晚期都需要大 量的护理工作。休克期的严格监护；规劝病人尽可能地多饮水，按热卡的安排劝导病人进食喂饲病人，以减少静脉输液，帮助病人排痰，清除口腔分泌物，防止呕吐及气管插管的分泌物，防止误咽引起肺炎，并帮助病人早期活动，防止肺部合并症的发生，以及劝慰病人解除精神负担等，使其更早地出院。Zo”Ch明显地看到由于两组病例不同时期，后一组护士数量增加了近一倍，收到了明显效果，减少了死亡率(3)。

高龄烧伤病人的手后

由医学的进步，生活的改善高龄人群逐渐增加，烧伤病人随之有所增加，一些文献报告高 龄烧伤住院病人占烧伤住院总人数由3．4％至16％（Linn 1980； criffith 1981；Rosssignol 1985； Herdl987；Manktdlow 1989；Li 1990）而Zo”Ch（1992）报告65岁以上病人则占总烧伤住院人数的21．8％(3)，池田报告他的医院65岁以上烧伤病人10年间增加了1．4倍(1)。因此对高龄烧伤病人的增加应引起我们的注意。

老年烧伤病人予后的主要因素为年龄及总面积有密切关系。1970年代前半段年龄60岁以 上总面积30％以上尚无存活报告，1986年美国的治疗成绩60岁以上总面积30％以上存活者约半数，75岁以上总面积90％以上死亡者占2／3。见表1

高龄烧伤生存率(引自National Burn formation Exchange)(1)

上表可以看出，年龄或面积越大，生存率越低。以上表来看年龄和面积对死亡率关系非常 Zo”Ch统计各家历年来的成绩比较见表正明显，有的单从在面积或高年龄即可构成危险因素。

根据Tejerin的病例，同期不足60岁的死亡率仅为9．7％，而60岁以上则为33．3％；60岁 以上老年死亡面积为41．6％，而救治者为10.8％；死亡者Baux指数为11．925，而救治者 为81；死亡者年龄平均为77．6岁，而救治者为69．3岁(4).

国内一些文献者年烧伤死亡率为11．5～ 32．7％(5)(6)(8-10)，看起来似乎比国外资料要低，但仔细分析起来，有些资料统计中把不接受治疗自动出院者作另项处理，实际这些病人应属于死亡例中，是较恰当的。当然我们也应注意到我国从事烧伤的医务人员发扬革命人道主义，日以继夜地监护危重病人的高度负责精神，是应该增加救治率的。Zo”Ch把病人分两期，由于后期增加了护士将近一倍，而使监护情况更加完善。后组病例死亡率在总面积60％以下的病人明显减少，详见表II(3).

老年烧伤病人死亡原因与原有疾病的关系

根据文献老年烧伤死亡原因最常见的是烧伤休克、肺炎、肺心病、急性心梗，急性肾衰，ARDS、多脏器功能衰竭应激性胃肠溃疡大出血，创面脓毒症和败血症等(1-6)(8-10)早期休克死亡与原有心肺疾病有关；发生肺炎既与呼吸道烧伤有关，更与原有肺疾患（老慢支、肺心病）有关，Baux报告6例肺炎5例死亡，而在年纪较轻病人中一定构成死亡，呈鲜明对比（2）。因此在治疗烧伤同时，早期确定病人原有疾病，而及时正确的治疗，是减低死亡率的重要关键，特别是预防发生肺炎尤为重要，因为肺炎在高龄烧伤病人发生率高而且是致命的（1-6）（8-10）。在围手术期积极治疗原有慢性病是手术成功的重要手段。

MEBT，MEBO在老人烧伤的应用

根据烧伤湿润暴露疗法的特点，作者认为很适用于老人烧伤的治疗。应用湿润烧伤膏：（1）可减少皮肤水份蒸发，在抗休克期可减少静脉输液量，对老人的心、肺保护是很有利的；（2）止痛作用可减少休克的发生程度，使病人轻松；（3）恢复瘀滞带的生机，改善微循环，增加血流，减少深化损伤，促进上皮生长，缩短创面愈合时间；（4）利于坏死组织引流，不利于细茵生长，有利于抗感染；（5）愈合过程调整上皮细胞及纤维组织的比例，深见度以下创面不结疤，减少畸型的发生。因此，对老人烧伤深II度以下或包括少量III度创面可不用手术治疗，以减少并发症的发生；对病情危重包括原发疾病严重等不宜手术，或病人拒绝手术者，提供了一个很好的治疗方法（11）。这方面 工作有待人们进一步临床实践。

参考文献

1．池内尚司等，高龄者热伤管理，临床外科（日文），（7）851～857，1991

2. S· Baux et al Burns in the elderly Burns,（4） 239～240，1989

3．G．Zo”ch et al Reduction of mortality Rate in aged burh Patient Burhs, V18N2, 149-151，1992

4．C，Tejerina et al Burn in patient over 60 years old epidemiology and mortality Burns V18N2,149～151 1992

5．夏承林等老年烧伤予后的临床分析（附58例），实用烧伤整复外科杂志，（2）12～13，1992

6．李秉国等，老年烧伤死亡原因分析，中华整形烧伤外科杂志，5卷2期，108～110 1989

7．齐顺贞，21例老年烧伤围手术期处理，华北地区第二届烧伤整形外科学术会议汇编，54，1993

8．范国庆等，老年人烧伤44例临床分析，华北地区第二届烧伤整形外科学术会议汇编 59 1992

9．杨贺友，64例老年烧伤临床分析，中华整形烧伤各科杂志2卷3期165～170 1986

10．葛绳德，老年烧伤95例临床分析，全国第三届烧伤各科学术交流会议论文，39，1991

11.徐荣祥，烧伤湿润暴露疗法，光明中医烧伤创疡研究所，1988

作者单位：北京军区总医院