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AN ANALYSIS OF 71 CASES OF SEVERE AND EXCEPTIONALLY SEVERE BURNS

叶振武

［内容摘要］作者自1986年6月至1993年7月，共治疗各种类型的烧（烫）伤786例，其中重度特重度烧伤病人71例，除8例采用传统疗法治疗外，其余全部采用湿润暴露疗法、死亡5例，其余76例全部治愈，无明显伤残、疤痕增生和功能障碍、疗效满意。

关键词：重度和特重度烧伤 传统疗法 湿润暴露疗法 侵袭性感染 败血症

一、临床资料

本组五例，男52例，女19例。1—12岁的儿童22例，占30．98％；13—18岁青少年4例，占5．63％；19-55岁青壮年38例，占53．52％；55岁以上老年7例，占9．86％。年龄最大的82岁，最小的14个月，平均年龄为26．84岁，致伤原因：火焰烧伤27例，占38．03％；热液烫伤38例，占53．52％；化学灼伤6例，占8．45％（其中硫酸灼伤1例，硝酸灼伤1例，酚灼伤2例，碱灼伤二例，电镀液灼伤1例）。烧伤深度：浅II℃例，占4．23％；深II度19例，占26．76％；混合度43例，占60．56％；III度6例，占8．45％。烧伤面积：最小15％，最大98％，平均面积为33．28％，受伤至入院时间；伤2小时内入院30例，8小时内入院19例，24小时内入院10例，48小时内入院1例，超过48小时入院的11例，最短为30分钟，最长的为20天，平均为36．45小时。

二、治疗方法

1．创面治疗1986年10月以前，我们尚未引进湿润暴露疗法及其药物，故沿用传统干燥疗法。清创后II度伤面用自制的烧伤油纱覆盖，半暴露灯烤保持创面干燥，III度创面涂2．5％碘可或磺胺嘧啶银、灯烤保痂，伺机切痂植皮。本组共8例，死亡2例。自1986年10月以后，II度和浅III度[1]创面清创以后一律采用湿润暴露疗法，每4—6小时徐湿润烧伤膏一次，厚约1．0mm，保持创面湿润，禁用灯烤、每次涂药以前用无菌棉球或纱布或消毒过的卫生纸沾净创面上的残药。小地或背部等不便暴露部位采用MEBO油纱包扎，每日换药1—2次，直到创面愈合，对深III度创面我们采用了“格切”[2]油纱包扎或“刀削”[3]油纱包扎法以加速脱痂，而后视面积的大小和皮钉的有无，再作晚期肉芽创面游离植皮。

2．全身治疗

（1）输液量及速度的调节：重度或特重度烧伤病人[4]，入院后多合并有不同程度的低血容量休克，因此入院以后，在止痛、清创的同时。我们都进行了快速补液，防治休克的发生。其量我们按南京公式测算。速度为头8小时输入总量之半。近年来我们参考方之杨教授提出的伤后4小时渗出就达到高峰的理论[5]，我们加快到头2小时输入头8小时量之半，余下之半3—8小时输完，总量之半9—24小时输完。为了防止输液并发症的发生，根据我院化验不全和液问及假节日无人值班的具体情况，我们对已有休克的重度和特重度烧伤病人一律留置导尿、监测每小时尿量、比重和PH值，作为调节输液速度和维持水电及酸碱平衡的指标，随时调整输液量和质[6]。日前我们又增加了中心静脉压的测定，收到良好的效果，基本上保持了机体内环境的稳定，平稳地渡过休克关。

（2）液体的组成：由于我们是铁路分局级小型综合医院，液体的成份受到条件和时间的影响，胶晶比例难以做到合理调配，基本作法是以糖、盐为主，胶体是有什么给什么，多有多给，少有少给，一般情况下都是以低分子右旋糖酸和六合氨基酸代替，全血和血浆用量很少。

（3）输液顺序：基于以上情况，我们基本上是先盐和糖，而后才是胶体，相互交替。夜间或假节日入院患者，往往到次日才能补充数量有限的胶体，因此我们这组病人，休克期虽能比较平稳的渡过，但水肿回吸收期往往长达3—5天，对机体的康复带来了一定的影响，在某种程度上增加了早期败血症的发生率。本组71例中，早期败血症发生了11例，其发生率为15．94％，死亡2例，占死亡数中的40％，如能提高液体中胶体的比例，也许本 组中死亡率还能降低。

（4）抗菌素的选用：我们依据烧伤病人早期创面感染和败血症以球菌最为多见的特点，早期多选用大量的青霉素静脉点提高药物效价。如青霉滴为主，联用链霉素，或庆大霉素。在点滴之前，常以刘碳酸氢钠溶液碱化血液，以素试验阳性者，则选用对球菌有效的洁霉素、 磷霉素钠、先锋霉素等。晚期则选用抗杆菌的药物为主，如庆大霉素、氨等青霉素，审认学青霉素、妥布霉素、甲硝华，毗呱酸、利福平等。当然更主要的还是依据创面分泌物的颜色、性质、臭味及创面和血液的细菌培养及药物敏感试验结果指导临床用药。

3。其它治疗

（l）大量的维生素C对增强机体抵抗力、中和烧伤毒素、降低毛细血管通透性，减少创面渗出是不可缺少的。且药物来源广泛。

（2）对深II度和浅III度烧伤病人，我们增用了低分子右旋糖酐和654—2静脉点滴，以促进创面瘀滞带微循环的改善[7]。

（3）对已发生休克或休克期渡过不平稳的病人，加用甲氰咪呱等H2受体阻滞剂，以阻止氧自由基对胃肠道粘膜的损害作用，保护胃肠道粘膜屏障，防止应激性溃疡及内源性感染败血症的发生有重要作用[8]。

（4）对水肿回吸收期内，由于积压各种毒素的吸收中毒，高热40℃以上持续不退。并有烦躁、颤语、脉宏数、舌质红线者、加服安宫牛黄九或少量皮质激素突击性应用，以清热解毒，加强抗炎效果。

三、治疗结果

本组71例、死亡5例，死亡率为7．04％，低于国内平均水平[9]。转出（休克期过后）3例，其余63例全部治愈。其中深II度和浅III度自愈显例，无疤或少量轻度疤痕增生，均无功能障碍，20例行游离植皮手术，均一次成活治愈。在死亡的5例中进一步分析：用传统疗法治疗8例、死亡2例，死亡率为25％，用湿润暴露疗法治疗63例，死亡3例，死亡率为4． 76％，两组相比，p<O．05，有显著差异。

四、讨论

1．关于治疗效果问题，本组双侧重度和特重度烧伤的治疗，按时间先后，随机分为传统疗法组和湿润暴露疗法组。两组相比发现有显著差异。为什么后者会明显优于前者？我们认为湿润烧伤膏具有活血化瘀，改善烧伤瘀滞带血液循环，使处于门生态的组织细胞复活，防止了由于组织细胞干燥脱水变性坏死所带来的附加损伤，有利于细胞的再生，加速了创面的修复[10]、明显的减轻了损伤、缩短了病程、相对的增强了机体的抵抗力，因此减少了侵袭性感染、败血症和死亡的发生率。另外MEBO还有良好的抑菌作用和自动引流作用[11]，无论创面何种细菌感染，应用该药都能使创面与外界环境隔离，改变细菌生长赖以生存的外环境，收到抑菌和减少细菌数量的功效，也降低了侵袭性感染和败血症的发生机率。

2．关于输液量问题：本组71例，在抗休克补液时，我们均沿用南京公式测算输液量，但我们发现传统疗法治疗组液体量仍显不足，病人多有口渴，个别病人血压不稳，尿量偏少，比重偏高，因此我们在此基础上增加了1000ml（成人），才成平稳的渡过休克关。而湿润疗法组则显得总液体量偏多，表现为尿量偏多，每小时尿量在80—100ml以上，特别是以小时以后个别病人多达120ml以上，因此我们采取了减少100ml（成人）的作法，基本上保持尿量在80—100ml之间，监测的各项指 标都比较平稳，没有发生输液过量并发症。由于MEBO 能减少创面水份的蒸发[12]，输液量应相对减少。但是减多少才符合病人的生理情况，各家作法不一，有的减少到传统疗法的2／3—3／4[13]，有的按每出的面积每公斤体重1．2ml，加基础水分1500ml计算[14]，我们认为烧伤病人输液量，受烧伤面积、深度、室温、体质的胖瘦，伤前的健康状况，有无心肾疾病等诸多因素的影响，没有固定不变的公式可循，所有的公式都只能作估计和参考。我想湿润暴露疗法的输液量也不例外，不可能有固定不变的模式。最近我科收治了一例总面积80％、深II度和III度各半的肥胖患者，我们也按上述方法抗休克补液，入院22小时就死于不可逆休克合并早期暴发型败血症，就证明了这一点。我们认为重度和特重度烧伤病人的输液量，应当因人辨症施治，既要参考各种公式，不能随心所欲的乱补，又不能拘泥于各种公式的限制，在无特殊情况下，还是以监测每小时尿量、比重和pn值及CVP作为补液量和速度及酸碱平衡的调节指标最为简易可靠。

3．关于抗生素的应用问题：也许是我院地处边陲小城。医疗条件和信息落后的原因，我们现在还是按照五、六十年代抗生素的应用原则，由低级到高级，大量、联合应用。敢用敢行，反对只要有创面存在就长期用药的作法。早期以抗球菌的药物为主，晚期以抗杆菌的药 物为主，参考创面和血培养及药物敏感试验结果，选用敏感药物。这样不仅扩大了药物来源，而且价格低廉，治疗效果也不低于使用各种高档药物的治疗水平。

参考资料

[1]徐荣祥，湿润暴露疗法教材（1987），三度六分法。

[2、3]王广顺等，MEBO治疗22问中，重度烧伤创面的临床休会，中国烧伤创疡杂志，1992：2～21。

[4]按70年全国烧伤会议伤情分类标准。

[5、9]方之杨等，烧伤理论与实践，辽宁科技出版社出版，1989年6月第1版，P45，40 ［6]叶振武，临测每小时尿量、比重和PR值在抢救大面积烧伤休克的地位，中国烧伤创疡杂志，1992：3～18

[7]张向清、山莨菪，碱（654—2）防休克的作用机理，中国烧伤创疡杂志，1992（1）：23。

[8]李超志等，缺血性小肠损伤中氧自由基的作用，中华烧伤整形外科杂志，19．93（9）：l～63。

[10、11、12]徐荣祥、烧伤创疡医学总论（一）， 中国烧伤创疡杂志，1989（1）、18～21。

[13]徐荣祥，论烧伤创面治疗原则，中国烧伤创疡杂志，1992（4）：7。

[14]李逢春等，湿润暴露疗法治疗烧伤围休克期的治疗，中国烧伤创疡杂志，1993（2）：17。

作者单位：丹东铁路医院烧伤科