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DIAGNOSIS AND TREATMENT OF FUNGAL SEPTICEMIA IN APPLYING MEBT

向继斌

[内容摘要]湿润疗法中烧伤病患真菌性全身感染的诊断与治疗。主要临床特点：持续高热， 寒颤，顽固性腹泻，大便皮蛋状胶冻样，小便为啤酒状泡沫样，获得病原菌确诊。提出首选二性霉素B及联合用药的治疗措施。文中就有关创面真菌穿透活组织播散进行了讨论。提出了湿润疗法中烧伤真菌性全身感染，是烧伤病患机体菌群失衡及泛用抗生素为主要原因，并非创面侵袭所致。

关键词：湿润疗法 烧伤 真菌 感染

有文献报道在烧伤病人中检出的真菌大多数是自然界中普遍存在面广泛散布在医院环境和病房空气中的常见真菌。真菌经烧伤创面穿入活组织引起一系列临床症状时，即为烧伤侵袭性真菌感染[1]。我科自1988年7月到l992年12月采用徐氏湿润暴露疗法治疗各类烧烫伤病患1000余例；其中有8例发生真菌性全身感染，且非创面侵袭所致。现就其诊断依据及治疗措施予以报告。

临床资料

病例情况：发生真菌性全身感染共8例。男性5例，女性3例。年龄22—53岁。不均烧伤面积83．5％。入院时距烧伤后均不超过三小时。创面均采用徐氏湿润暴露疗法处理。8例血真菌培养阳性，其中有2例血细菌普通培养阳性。8例病患口中疾取样，创面组织取样，静脉插管残端取样真菌培养结果见“病例资料附表”。

8例烧伤病患发生真菌性全身感染确诊均在入院23天以后。发生真菌性全身感染前，全身应用抗生素均为：青霉素，氧吸呼青霉素，丁胺卡那霉素，氟抓酸、先锋霉素V，头胞隆甲核后等。待诊断烧伤真菌性全身感染后开始投用抗真菌药物；二性霉素B，酮康哇，5一氟胞呼院 （ 5—FC），治愈6例，死亡2例，死亡率为25％。 较早年干燥包扎疗法过程中同类感染死亡率略低[2]。

真菌性全身感染诊断依据

一、病原菌学诊断

将采取到的培养物标本先接种于血液琼脂培养基，再将疑有真菌生长菌落团块转植于沙氏琼脂斜面上。再沿斜面倾入l—2ml丁胺卡那霉素（100Pg／ml）抑制杀灭一般细菌。37℃培育箱中孵育24—48小时，如存在真菌菌落，则在沙氏琼脂中可见菌丝，再予菌种鉴定，简便可靠。

二、诊断依据

本文的8例烧伤真菌性全身感染病患中，血真菌培养结果均为阳性；其中白色愈念珠4例，青霉菌1例、曲霉菌3例，在痰样标本、静脉插管端标本，尿液标本培养中均有多数为阳性结果。再综合其临床症状，在严重烧伤侵袭性感染阶段病人，大剂量抗生素多联用药一到二周后而仍有持续寒颤，高热，表情淡漠，顽固水样腹泻，皮蛋状胶冻样大便，痰液粘稠胶并状，尿液呈啤酒样泡沫状即可诊断。符合有关文献诊断标准。

治疗措施

本文中8例严重烧伤患者均有多种抗生素联用过程，在确诊烧伤真菌性全身感染后，一般则停用抗生素。对有混合细菌感染而相应敏感的抗生素可保持留用。但其治疗的重点则在抗真菌 药物的投用，同时加强全身支持疗法。使患者安全渡过真菌性全身感染阶段。在例1病患出现真菌性全身感染阶段，即停用抗生素，给予二性霉素B静脉滴注，剂量由小到大。第一天用量为 10mg，2小时内滴入，逐日加量至直每日用量0．5—lmg／kg体重。同时用酮康吐口服，0．lgl次／日，用药四天后腹泻停止，大便外观正常，但大便镜检仍有霉菌菌丝。继续用药至第8天，大便镜检结果阴性。酮康哩总量800mg／8天；二性霉素B500mg／14天，病患转危为安。血培养无真菌生长。例3，例7病患在确诊为烧伤真菌性全身感染时，小便量多，6000-s7，000ml／24小时，尿呈啤酒泡沫样。在给邓输注新鲜全血、高能营养、保持电解质平衡的同时，用二性霉素B＋5一氟胞嘧啶（5一Fu）联合用药。两性毒本B用法同上，5—Fu150—200mg/kg用药12天后病情稳定，渡过危险期，经过综合治疗均康复出院。 在真菌性全身感染的严重烧伤病人治疗过程中，应注意其药物的毒副作用，严密观察其血 象，肝肾功能，各项电解质等生化指标监测。要严格用药剂量，切勿一味强调大剂量冲击疗法。烧伤病患中出现真菌性全身感染时，首选二性霉素B。有消化道感染明显时，则酮康唑十二性霉素B，有尿路感染明显时则5一FU十=性霉素B效果尤佳。

讨论

本文8例严重烧伤合并真菌性全身感染病患，为我科近三年千余例烧伤病患接受湿润暴露疗法，发生侵袭性感染，多联抗生素治疗无效的情况下结合大便，尿液，痰样等临床表现进行病原菌培养而获诊。数十年来由于抗生素的广泛联用，真菌性全身感染机会增多。从湿润疗法中烧伤病人的角度认为。并不是因为真菌由创面生长繁殖侵入活组织播散而导致真菌性全身感染。这是由于湿润疗法清处理伤创面，使得创面液化物及时引流[4]，而不利于各种病原菌聚集繁殖的结果。本文中《病例资料附表》中仅一例创面组织真菌培养结果阳性。传统的磺胺嘧啶银，磺胺咪除干燥包扎处理烧伤创面，常导致创面痂下扩散[5]。笔者认为，病患的大面积严重烧伤，导致机体免疫力下降，抗生素的泛用，以及烧伤患者体内菌群抗衡力度变移是导致真菌性全身感染的主要原因。而湿润暴露疗法处理烧伤创面，由于创面液化物的及时引流，涤除了阶面病原菌的聚集，很少有真菌由创面生长繁殖侵入活组织扩散的机会。

在湿润暴露疗法处理烧伤创面过程中，观察创面修覆的同时，若仔细观察口腔粘膜有无溃疡 或伪膜，大小便外观，结合烧伤侵袭性感染阶段常规抗感染治疗无效等情况，更有助于对烧伤病患真菌性全身感染的早期诊断。

参考文献

1，2：杨之俊等：《烧伤治疗学》上海科技出版社，1985：111——113

3，5：方之杨等：《烧伤理论与实践》辽宁科技出版社，1989：317—318

4，徐荣祥：烧伤创疡医学总论：中国烧伤疮疡杂志，1989，1，18一19

作者单位：岳阳市二人民医院