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RETROSPECTIVE ANALYSIS OF THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME AFTER BURN AND TRAUMA

刘洪谋 张向清

[内容摘要]成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是烧伤与创伤后最严重的并发症之一。该病发病突然，进展迅速，最终可导致呼吸衰竭与多系统脏器衰竭。为提高对本病的诊治水平，我们对9例ARDS病人的临床资料进行了回顾性分析。他们中单纯胸外伤3例，胸腹联合伤2例，大面积烧伤4例。死亡4例，3例为大面积烧伤患者。资料表明，烧、创伤病人入院后进行连续地血气分析，对早期诊断有积极意义。若病人一旦出现呼吸窘迫症状再进行血气分析，常延误治疗时机。作者认为，烧伤与创伤病人应在伤后早期进行血气监测，同时对尚未开展血气分析的单位提出了简便易行的诊断方法。

成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是烧伤与创伤后最严重的并发症之一。该病发生突然，进展迅速，除最终可发展为呼吸衰竭以外，还可引起多系统脏器衰竭。因此其治疗难度较大，死亡率也高。为提高对本病的诊断与治疗水平，我们对9例ARDS病人的临床资料进行了回顾性总结。

临床资料

9例病人中单纯胸部外伤3例（并发肋骨骨折），胸腹联合伤2例，大面积烧伤4例。年龄17～54岁。3例胸外伤均属重力钝性损伤；两例胸腹联合伤由车祸引起；4例大面积烧伤系火焰烧伤，烧伤总面积均在60％体表面积以上，三度最小面积15％体表面积，其中两例在入院时拟诊有吸入性损伤。ARDS的主要诊断指标有临床症状、胸部X线拍片、血气分析。临床症状与体征包括呼吸、血压、脉搏、每小时尿量，个别病人实行心电监护。有5例病人进行了中心静脉压测定（下胜静脉段），压力一度大于15cmH2O柱者3例，经过强心利尿及血管解痉药物治疗后很快恢复正常范围。除4例烧伤病人外，均有胸部X线拍片资料。9例病人的共同临床症状是进行性，呼吸困难，呼吸次数超过30次／min，其发生时间多在伤后5小时至8小时之间。个别病人的呼吸频率达到60次／min，这些病人常伴有发纣及躁动不安症状。双肺可听到细罗音，或呼吸音粗糙。

有4例病人在入院即刻至伤后48小时之内连续进行了股动脉血气指标测定，其它病人的血气分析是在呼吸困难明显加重时进行的。连续测定的血气指标能反映出病人的症状发生与发展情况。其特点是：pH在伤后早期并无明显下降，或在正常范围之内，结合临床症状和其它 检验结果及治疗情况，认为存在有呼吸性碱血症与药物性碱血症。至伤后15～18小时，pH呈现下降趋势，等于或小于7．35，参照其它诊断依据，认为有代谢性与呼吸性酸血症的可能。首次测量的PaO2（动脉氧分压）多在60～70mmHg（8～9.333kPa）之间，此后呈进行性下降，有一例病人低至45mmHg（6．0kPa）。早期PaCO2（动脉血二氧化碳分压）多在35～38mmHg（4．667～ 5．067kPa），至伤后15～18小时基本保持在30～35mmHg（4．0～4．667kPa）之间，此后多转为回升，但无一例超过48mmHg（6．4kPa）。凡呼吸次数超过40次／min者，PH多小于 7．35，PaO2<60mmHg（8．0kPa），PaCO2在44～48mmHg（5．6～6．4kPa）之间。

上述9例病人除针对原发病进行补液、输全血与血浆，抗休克，抗感染或手术治疗外，在 ARDS确诊后均进行了修正治疗。在抗生素的选用方面以头抱哩批与下肢卡那霉素伍用者较 多。其它治疗包括糖皮质激素（地塞末松40～60mg／日），氢澳酸东英若碱（每次 0.3mg每日3～4次静推），强心、利尿等。多数病人采用鼻导管吸氧，吸氧浓度在40％左右。3例气管切开病人实行了正压通气，并由气管套管内滴入庆大霉素与肝素等。全组有4例病人死亡，其中3例为大面积烧伤患者。

讨论

ARDS可以发生在许多危急病人中，因为原发病本身具有较高的病死率，若再并发此症其病死率会成倍增加。在美国，ARDS每年约发生150，000例，病死率达50％[1]。国内缺乏大宗资 料统计，可能是由于诊断标准与治疗手段不够统一，病死率相差悬殊。就多数资料分析，ARDS的发生率在逐年上升，其高危因素包括感染、误吸、淹溺、药物过量、胰腺炎、吸入性损伤、休克、创伤、烧伤、消耗性凝血以及高浓度吸氧等。根据多数资料与我们的病例分析，认为创伤。烧伤、休克、感染是外科领域并发ARDS的高危因素。本组病人伤前心肺功能多属正常，严重创伤或并发感染时易引起肺脏血管与组织液之间的稳定交换失去平衡，使肺间质含水量增加，肺泡不张，肺顺应性下降。由于呼吸功能代偿性增强，使肺泡通气与血流比例失调，有大量静脉血分流进入动脉，从而加重呼吸困难症状和低氧血症程度[2]。

烧伤与创伤后的高凝血状态在导致ARDS过程中也起主要作用，因为在高凝状态时肺循环内必然出现血小板与纤维素微血栓。血小板含有较多的5一羟色胺，如果释放进入血流，可诱发肺血管痉挛，使肺血管压力上升，导致肺水肿。因此，用解除肺动脉痉挛药物治疗，如东莨菪碱会得到良好地治疗效果[3，4]。血小板内也含有组织胺，含量虽然不多，但足以引起肺脏毛细血管通透性增加。如病人合并感染，还会加重毛细血管通透性的程度。因为细菌内毒素能激活凝血酶日子VII，并形成大量激肽；内毒素也能激活补体系统，使血中C3a和C5a水平上升，促进肥大细胞释放组织胺。同时，由于中性粒细胞聚集而释放大量溶酶体酶或蛋白酶类，使血中出现花生四烯酸与氧自由基等，这些因素都能促使全身毛细血管通透性增加[5]。反者也是多系统脏器衰竭的主要始因，故早期诊断与正确治疗对ARDS全病程的康复都有好处。

根据上述讨论认为，对烧、创伤病人进行连续地血气监测对ARDS的早期诊断有帮助，即使病人在入院时尚未出现呼吸次数增加、呼吸困难等症状，也应常规地进行血气分析。胸部正线拍片检查虽是一个诊断依据，但在ARDS的早期常无阳性改变，这也是临床医生误诊的原因之一。若能对严重烧、创伤病人进行连续地血气监测，结合临床表现比较容易作出诊断。相反，若病人一旦出现明显的ARDS临床表现，即使再进行血气分析，为时已晚，对早期诊断常无 指导意义。

ARDS的治愈率与早诊断，早治疗关系密切，据国外资料报道，I一II期ARDS的病死率在20％以下，III期升到60％以上，IV期的病死率为100％。国内王今达报道结果与此基本相近[6]，I期者如治疗及时，基本无死亡，II期病死率为14．2％，III期为33．3％，IV期为100％。由此可见，早确诊，早治疗，能降低ARDS的病死率。然而，血气分析多数基层医院尚未开展，为保障和提高ARDS的诊治水平，有人提出了以下三项快速诊断指标：1．有导致发生ARDS的原发病；2．突然出现呼吸窘迫，呼吸频率大于28次／min，且不能用原有的心肺疾病解释；3．具备三无表现，即无发绀，无肺部罗音，无肺部X线征象。作者认为，上述三项指标切实可行，适应于未开展血气分析的医院对ARDS进行早期诊断。

参考文献

1．Alberts WM et al:The outlook for survivors of ARDS． Chest． Vol． 84（3）：272． 1983

2．石美金等主编，实用外科学（上），人民卫生出版社（北京），一版，1992，P150

3．张林祥，急性呼吸窘迫综合征20例报告（以莨菪碱治疗为中心）。有关危重病急救问题，中国微循环与莨菪类药研究学会（宁波）。1982，P154

4．张向清，氢溴酸东英若碱治疗成人呼吸窘迫，综合征，山东医药，1：26，1983

5．蒋耀光等，创伤后呼吸窘迫综合征监护治疗13例报告，创伤杂志4（3）。166：1988

6．王今达等，成人呼吸窘迫综合征84例临床分析。有关危重病急救问题、中国微循环与裹着类药研究学会（宁波）1982，P134

作者单位：德州地区人民医院