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陕西中医学院附属医院(712000)　　马栓全

内容摘要　烧伤创面运用中医药外治法越来越受到烧伤工作者重视，然其理论未成体系，临证难成规范。本文认为烧伤后出现的“热毒”与“火毒”征象是烧伤后病情演变过程中的病理产物，并非烧伤的直接致病因素。烧伤的病理是由于肌肤遭受热损伤后，伤区经络阻塞、气滞血瘀、气血不通而致创面疼痛；气血津液输布失常、津液聚积或不循常道溢于脉络之外致创面渗出、肿胀、水泡；气血瘀滞、水湿淤积，淤久化热、热胜肉腐而成疮脓、即形成溃疡；认为烧伤创面由伤造成瘀、由淤化热、热胜肉腐成疡。由溃疡达到创面治愈的病理演变过程。故提出总的治则：以活血止痛而治伤，以清热解毒、祛腐生肌而治疮的认识。临床实践证实，湿性疗法符合烧伤创面组织修复的生理条件和规律，是较为理想的疗法。

　　关键词　中医　烧伤创面　病理

Abstract　Chinese medicine considers fire toxin and heat toxin as the products formed after pathological changes post burn,but not the original pathogenic factors.After thermal injury,a series of pathological changes happens including channel blockage,stagnancy of qi and blood stasis.The flow of blood and qi is blocked and pain is produced.Abnormal distribution and overflow of body fluid in the burn area result in wound seepage,swelling and blister.Stagnancy of qi and blood stasis produce evil heat.excessive heat brings about slough and running sore or ulcer.Based on this pathological view,the treating principle of Chinese nedicine emphasizes the importance of promoting blood circulation and removal of stagnancy and stasis and relieving pain,to cure thermal injury as well as clearing away the heat and toxins,removing slough and promoting granulation,to cure the sores.MEBT is in compliance with this principle and its treatment meets the requirements of the physiological condition for wound repair.Therefore,MEBT is a good therapeutic method.

　　Key words　Traditional Chinese Medicine　Burn wound　Pathology

一、中医对烧伤创面的病理认识

　　1.探讨中医对烧伤创面病理认识及治则的必要性：中医对烧伤创面的治疗，亦是以中医基本理论为基础，以辩证施治、理法方药为指导的治疗方法。烧伤创面的处理贯穿于烧伤治疗的整个过程之中、正确地处理烧伤创面、合理恰当的创面用药，可以起到预防和控制感染、促进创面修复、加快愈合、缩短治疗过程，是抢救治疗烧伤患者成功与否的关键。近30年来我国烧伤工作者运用中西医结合方法治疗烧伤取得了很大成就，回顾烧伤创面的药物外治法，中医药则被广泛运用，而且越来越受到烧伤工作者的重视，然中医治疗烧伤的精湛理论、丰富之临床经验，各散载于古今各医学著作之中，虽几见著说，但其详尽之专著凤毛麟角，故其基本理论未成体系，临症难成规范，尤以创面的外治诸法，各成已见，外用制剂各行其是，外用方剂或其效不佳、或制而不精、或脱离中医的基本理论及辨证施治原则，因此探讨中医对烧伤创面病理认识及辩证施治原则尤其必要。

　　2.古医藉有关烧伤治疗的记载：回顾传统古医藉烧伤诊疗之境，自晋至清许多医学著作有关烧伤的治疗多有著说，如晋代葛洪《肘后方》记载：“烫火伤用年久石灰敷之，或加油调”和“猪油煎柳白皮成膏外敷。”南北朝龚庆宣著《刘娟子鬼遗方》载：“火烧人肉烂坏，宜用麻子膏外敷。”唐代孙思邈《千金方》记载：“凡火烧损、慎勿以冷水洗之，否则火疮汤冷，热气更深转入骨，坏人筋骨，难瘥。”又曰：“火疮用桅子、黄苓、白敛煎汤以淋疮、令溜去火热毒。”清代陈士铎著《洞天奥旨》载：“汤烫疮……轻则害在皮肤、重则害在肌肉，尤甚者害在脏腑。火烧疮遍身烧如黑色者难救，或烧轻而不致身黑者犹可疗也，然而皮焦肉卷、疼痛难熬，有百计千方用之而不验者，以火毒内攻，而治之不得法也，故治火烧之症，必须内外同治，则火毒易解也。”《医宗金鉴》中记载：“汤烫火烧，皮肤疼痛外起燎疱，将疱挑破，放出毒水，使毒轻也，其症虽属外因，然形势必分轻重。轻者，施治应手而愈，重者须防火毒热气攻里，令人烦燥作呕、便秘，甚至神昏而闷绝。初终禁用冷水井泥浸溻伤处，恐热毒内伏、寒气外束，致令皮肉臭烂、神昏、便秘、端肩、气喘，多致不救。”详细的描述了烧伤的辨证施治及预后，然而仍处在临床治疗的经验阶段，而对烧伤创面的病理及用药机理论述则甚少。

　　3.现代医文献有关中医对烧伤创面的病理认识：在现代医学文献中，有关中医多认为烧伤是热的损伤，因伤而造成瘀的病理学说，如徐荣祥教授在首届全国烧伤湿性医疗学术会议学术报告中述：“从整体上发现烧伤的发病哲学并不完全在烧伤损作的‘当时’，而是贯穿于烧伤愈合的全过程，从而产生了‘烧伤是伤是疮的整体性发病哲学思想’；根据发病哲学思想，产生了烧伤发病的理论：烧伤是伤，伤则血瘀气滞、瘀则不通、不通则痛、气滞则湿积、湿 积则霉腐。烧伤是火毒所致、火毒则疮、疮则热毒入里、疮则腐肉脓血”。上海第二医学院附属瑞金医院烧伤科著《烧伤治疗》在中医治疗章述：“烧伤是一种‘伤’，机体受热力突然袭击，而致肌肤经络损伤，引起气滞血瘀。根据临床观察和现代医学对烧伤病理的了解，我们认为烧伤的基本病机是‘伤’，而不是‘热毒’，因‘伤’而造成‘瘀’。烧伤后产生的坏死组织，形成的创面是‘瘀血’的表现，因此在治疗上着重活血祛瘀。同时扶助正气，托毒外出，防火邪内攻。”黎鳌主编第二版《烧伤治疗学》在烧伤中医治疗章述：“烧伤的病因是火毒或热毒，属‘不内外因’；轻则犯皮毛，重则伤肌肉、筋骨。其‘火’、‘热’与一般湿热病的‘火热’不尽相同，其传变也不完全一样。一般无并发症的烧伤总是火炽热甚，主要侵犯中焦，多为阳明实热之症。热邪为病，耗阴损气。同时烧伤是伤，必有瘀血凝滞；烧伤有伤口，故又多腐肉脓血。”山东省人民医院、山东医学院附属医院与中国人民解放军第91医院合编的《临床烧伤学》在中医治疗一章里述：“火邪伤人之后，人体气滞血瘀，经络阻塞，因而气血灌流不畅，五脏六腑由之不合。”北京出版社《烧伤创面修复与全身治疗》一书在中医治疗章述：“烧伤败血症的病因：烧伤火毒内攻，过去多理解为原来引起烧伤的烈火热气的继续攻里。作者认为：火毒内攻，乃是烧伤对身体损害后再感外因六淫之邪、六淫化火，火极化毒、火毒内攻。从这种观点出发，火毒内攻则是能够预防的，可以用保护创面等方法防止外邪入里。“顾伯华主编《实用中医外科学》在外科疾病发病机理一章中述：“外科总的发病机理，是由于各种致病因素，形成了气血凝滞、经络阻塞、管气不从、脏腑功能失和等病理变化，才会产生种种外科疾病。当致病因素造成了局部气血凝滞之后，通过治疗、去除致病因素，使气血运行正常，则使外科病变得以消散吸收而全愈。假如在局部气血凝滞进一步发展，郁而化热，致使热胜肉腐、血肉腐败、则酝酿液化而为脓。“中医学认为：疮疡出脓，是正气载毒外出的情况，使创而毒气随排泄物、坏死组织而泄的表现。综上所述，从而认为烧伤创面的病理变化是伤是疮的认识。

　　4.对烧伤创面的病理变化探讨：笔者认为烧伤的致病因素虽然很多，而它们所引起的病理生理反应大致相同、通过复习古今中医对烧伤创面病理变化的论述，得出：烧伤是一种突然发生的意外的物理性热损伤，它不同于一般的跌打损伤，又不同于外感六淫之中的热毒与火毒，因此烧伤的伤有它自己的特点，烧伤后出现的“热毒”与“火毒”是热损伤后在创面病理变化过程中出现的病理产物，而并非烧伤的直接致病病因。肌肤被热力损伤，伤区经络阻塞，气血凝滞，即烧伤因“伤”而造成“瘀”的病理；这与现代医学对烧伤后局部微循环的改变，即毛细血管扩张、充血、红细胞聚集、血流瘀滞的病理是一致的。由于经络阻塞、气机阻滞、气血不通，不通则痛，是烧伤创面产生疼痛的病理机制；肌肤损伤、经络气机阻滞、营卫失和、卫外不固、营气不从、气血津液运行输布失常、水湿聚积、或津液、气血不循常道，溢于脉络之外而致创面渗出、肿胀、水疱；经络阻塞、气血瘀滞、水湿淤积、淤久化热、或复染毒，热毒蕴结，则热胜肉腐，蒸酿而成疮成脓，即形成创疡的病理机制。若热毒炽甚，进一步发展则化生火毒，火毒攻里则出现脏腑失调等病变。正如徐荣祥教授所述：“烧伤是伤，伤则血瘀气滞、血瘀气滞则不通，不通则疼，不通则火毒，不通则湿积，湿积则变霉。霉则变腐，烧伤是疮，疮则腐肉脓血，易热毒炽盛入里，易溃烂不愈。”综上故认为烧伤创面的病理演变过程，是由伤造成瘀，由瘀化热，热胜肉腐成疮，由创疡达到治愈的这一病程。

二、中医对烧伤创面的治则认识

　　1.理想的治则和药物：理想的烧伤创面用药应该具有早期活血止痛、减少渗出、保护创面、调节伤区微循环、抑制瘀滞区组织的进行性坏死；中期清热解毒、祛腐排脓、通畅引流；后期则祛腐生肌，促使创面组织修复、促进愈合，而且无毒性、副作用少、药源丰富、价廉法简、使用方便等特点。徐荣祥教授即基于这个原则，根据中医辩证施治、理法方药的治则，结合现代医学对烧伤局部的病理生理变化，研制出烧伤湿润暴露疗法和湿润烧伤膏，经过我们近8年来1000余例病人的临床运用证实，其疗法正契中医对烧伤创面的辩证施治原则，烧伤湿润暴露疗法是由湿润烧伤膏药物共同配合发挥作用而实现疗效，其给烧伤创面制造了一个生理湿润环境，使创面润而不渍、又能够调节微循环，能抑制瘀滞区组织的进行性坏死，能使创面下活组织血管增生、血流增多、血循丰富，有利于烧伤瘀滞组织的恢复和残存组织的再生修复，因其保护了创面，保护了痛觉神经末梢，避免了刺激而有止痛作用，故达到了早期具有活血止疼以治伤的治则，以由表入里液化烧伤坏死层组织的方式无损伤的排除坏死组织，用组织内外引流的方式及时排除烧伤组织表面及组织内的排泄物，净化组织环境，在烧伤局部组织中发生局部药物动力学变化，让烧伤组织能及时持续而恒定的得到有效成份，创造了一个具有皮肤呼吸功能的创面隔离条件，避免空气及外界环境对烧伤组织的损伤和避免创面排泄物积留于创面对组织的损伤，其主动的通畅引流，维持创面生态正常，不利于细菌寄宿生长繁殖，减少了感染，减轻了损伤，增加了血供，促进了创面组织再生修复，达到了中期清热解毒，后期祛腐生肌而治疮的目的，故为理想的烧伤创面治则和药物。

　　2.烧伤湿润暴露疗法与湿润烧伤膏在烧伤创面的使用及作用原理：按照烧伤湿润暴露疗法的临床使用方法，将湿润烧伤膏涂于创面，接触创面层则逐渐被温化为液态，背离创面层仍是膏态，温化的液态药膏由于具有很强的亲脂性，极易渗入到创面组织中，渗入组织中的湿润烧伤膏液与烧伤坏死组织及代谢物发生作用而共同组成混合液体，及时被皮肤组织排斥排出创面外，再通过其温化作用透过膏层外，这时创面药层外肉眼可见黄白色液化物，如液化物较多则用无菌卫生纸粘吸或压舌板清除表面的液人物或已溶化坏死的皮肤组织，再重新涂药。如此往复循环，直至创面愈合。由于创面始终暴露，医者可直观创面动态变化，根据创面变化灵活多变及时的用药方式，主动的创面组织层引流和被动的创面液化物清除，保证了创面津润而不浸渍，创面通畅引流有效的控制了感染，恒定的药物浓度供给，创造了一个创面组织自然生长的良好生理环境。

　　值得提出的是湿润烧伤膏具有很强的亲脂性，涂于创面与创面组织紧密结合形成一层保护膜，故充分隔离保护了创面组织，临床上口唇周围、会阴部的烧伤创面，由于饮食及大小便的影响，极易引起感染，治疗和护理往往很棘手，我们通过临床200余例的运用观察，无一例发生感染者，而且护理很方便，患者亦觉舒适，从而完全解决了口唇部及会阴部烧伤的易感染和护理难的问题。

　　由于烧伤湿性医疗技术是根据祖国医学对创面的病理认识，又结合现代医学的创面病理生理变化而设计的，并经过临床和基础理论研究证实，它符合烧伤创面的病理生理和组织再生修复的自然规律，临床上患者乐于接受，医者乐从，使用方便，确为一种切实可行，最为理想的治疗方法。