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河南 衡阳医学院附一院烧伤外科(421001)　　李利平

内容摘要　我院自1990年7月——1997年5月应用带桡动脉前臂逆行岛状皮瓣分叶早期修复虎口伴拇指和食指近指节Ⅲ度电烧伤创面5例，修复虎口伴拇、食、中指近指节Ⅲ度电烧伤创面3例，修复虎口伴拇指、食指、中指和无名指全指长Ⅲ度电烧伤3例，均取得了手术修复的良好效果。文章介绍了皮瓣设计和操作要点，讨论了皮瓣分叶原则，时期和前臂逆行岛状皮瓣移植指征及其在手部电损伤修复中独具的优点。

　　关键词　皮瓣　手　电烧伤

Forearm Retrograde Island Flap Lobule Grafting for Repair of Third Degree Electric Burn in the Parts between the Thumb and the Index Finger and Other Fingers at the Early Stage　Li Liping Dept.of Burn Surgery,the 1st Affiliated Hospital,Hengyang Medical College 421001

Abstract　Forearm retrograde island flap lobule with radial artery was used for repair of 3 cases of third degree burn in the part between the thumb and the index finger,and 3 cases of third degree burn in the part between the thumb and the index finger,accompanied with thumb,index finger,middle finger and ring finger whole finger burn.The results were very satisfactory.This paper introduces the design of the flap and attention points in handling the flap and presents a discussion on the flap lobulation and the characteristics of forearm retrograde island flap for repairing hand electric burn.

　　Key words　Flap　hand　electric brun

我院自1990年7月——1997年5月应用带桡动脉前臂逆行岛状皮瓣分叶早期修复虎口伴多指Ⅲ度电烧伤创面11例，达到了手术治疗的预期目的。

一、临床资料

　　本组11例，其中男8例，女3例，年龄在4岁—61岁，平均年龄29岁。虎口伴拇指和食指近指节Ⅲ度电烧伤5例；虎口伴拇、食、中指近指节Ⅲ度电烧伤3例；虎口伴拇、食、中及无名指全长Ⅲ度电烧伤3例。11例均累及大鱼际，创面深达骨质，创面较大，不规则。

　　二、手术指征及皮瓣设计操作要点

　　手术指征：Ⅲ度电烧伤创面，同时累及虎口和多手指，创面较大且形态不规则，邻指或局部皮瓣不能修复。

　　皮瓣设计：以肘横纹中点与腕横纹桡动脉搏动点的连线为皮瓣轴，拇指根部桡动脉搏动点为皮瓣的旋转轴点。形状与创面形状相适宜，皮瓣直径较创面直径长1厘米。

　　操作要点：(1)先解剖皮瓣蒂部。(2)用无损伤性血管夹阻断桡动、静脉血流，且持续15分钟手部无血运障碍，证实尺桡动静脉间的交通支完好。(3)切断皮瓣远端血管，由远端向近端逐渐游离皮瓣，游离皮瓣时注意保护皮支血管。(4)于旋转轴点与创面间作一纵形切口，且在切口两侧作适当分离形成一沟道以确保皮瓣蒂通过时不受压。

　　三、手术效果

　　本组11例中一期修复和分叶5例，术后平均15天出院。一期修复二期分叶6例，术后出院时间最短4天，最长12天，出院时皮瓣覆盖处稍厚，其中3例随访壹年半，2例随访半年皮瓣明显变薄，手指外形接近正常，手指蹼、虎口功能可。

　　四、讨　　论

　　电损伤创面一般深，坏死组织多。过去的修复方法是通过清创、换药逐渐将坏死组织清除，待创面长出肉芽组织后再植皮覆盖。这种消极修复方法除病人住院时间长之外，还至少有两个不足：(1)坏死组织不及时清除增加了感染机会，加重间生状态组织变性坏死，增加创面出血机会。(2)植皮术后日久出现挛缩畸形，功能障碍，故近来对于电烧伤创面采取积极的处理措施，即早期清创皮瓣移植修复，取得满意的临床效果。

　　修复手部电损伤创面采用的皮瓣有多种，但不外乎二类。(1)邻近皮瓣移植修复。如带固有血管、神经指侧腹部皮瓣，前臂皮瓣、局部皮瓣等。(2)远位皮瓣移植修复。如髂腹股沟带蒂皮瓣、侧胸皮瓣、皮管转移等。远位皮瓣修复术后，强调制动，否则有被扯脱的危险；手术次数多，如术后断蒂和由于皮瓣脂肪肥厚创面修复后臃肿、需要修整的不足。新近的发展是应用随意超薄皮瓣移植修复。超薄随意皮瓣虽解决常规皮瓣移植后的臃肿问题，但皮瓣血供受制于长宽比例，蒂部较短，故术后更强调牢靠固定。如果超过长宽比例，即皮瓣过长，则皮瓣远端需要打包，毫无疑问术后必需断蒂，手术较为繁琐。由于随意超薄皮瓣无主要血管，其血源来于皮瓣蒂部，受区边缘和受区基底三方面。在移植时除皮瓣长宽比例要适当外，受区边缘和基底新鲜、血运丰富亦是皮瓣成活的重要条件^{［1、2、3］}。众所周知手指电损伤创面基底多为肌腱和/或骨质，血运差。移植超薄皮瓣难以成活。

　　据我们的临床实践认为早期修复手部电损伤Ⅲ度小创面，采用微型的带血管神经蒂皮瓣或局部皮瓣移位修复较为理想，因手术一次成功，术后因手部皮瓣脂肪少，厚度适宜，供区移植带真皮下血管网全厚皮片修复，外观好看，不影响功能。

　　本组11例损伤创面较大，同时累及虎口和多个手指及大鱼际、深达骨质，形态不规则，宜选择带桡动脉的前臂逆行岛状皮瓣。由于其主干血管恒定，轴型血管蒂长，组织瓣血管丰富，取瓣面积大，同时分成数叶。我们最大取瓣面积达16厘米×10厘米，最多分成三叶。因尺桡动、静脉在手掌、手背解剖上有“迷宫”样吻合，手掌、手指及组织瓣无一例因前臂失去一支主要动脉而缺血坏死；或一支主要静脉包括头静脉及动脉的伴行静脉被切断而导致回流受阻，产生严重肿胀。术中注意血管蒂不成锐角，不受压，我们在设计和操作中尽可能使旋转点靠近拇指根部大鱼际处，血管蒂较常规移植约增长2厘米，尽可能在前臂远端切取皮瓣，厚度适中，转移后皮瓣不显臃肿^［4、5］。因为皮瓣较大，转移时不打遂道，切开皮肤皮下并充分分离切口两侧，直视下转移，缝合后确保蒂部不扭转成角，不受压。皮瓣下负压引流。供瓣区用全厚皮移植打包，或大块中厚皮移植，伤口愈合良好，无疤痕增生，外观好看，无功能障碍。

　　关于皮瓣分叶，1985年韩氏^［6］提出了前臂皮瓣分叶应用、修复手掌(背)伴两个指掌(背)侧缺损，待整块皮瓣一期修复成活后三周再行二期皮瓣分叶修复各指成功 ，但修复一侧手掌同时一期分叶修复拇指、食指、中指时结果术后食、中指分叶皮瓣干性坏死。很显然分叶皮瓣是因为缺血而干性坏死，我们在皮瓣的切取过程中始终注意血运情况，在整块皮瓣试转后血运毫无影响的前提下分叶或待一期修复后建立新的血运再行二期皮瓣分叶。一期分叶时严格注意皮瓣的长宽比例。因为整块皮瓣属于带主要血管的轴型皮瓣，而分叶皮瓣则属于不带知名血管的随意皮瓣，故应尊循切取随意皮瓣的原则，严格掌握分叶皮瓣的长宽比例。本组分叶皮瓣长宽比例均未超过1∶1.5，没有皮瓣坏死；亦无表面起水泡延迟愈合。手指创面较长，超过近指节慎重一期分叶，应先将相邻指创面缝合成一个大创面，整块皮瓣一期修复后两周再二期分叶。

　　对于手部创面较大，同时累及二个以上手指，形态不规则者，前臂逆行岛状皮瓣确是一块好的修复材料。切取面积大，可一期分叶，无需吻合血管，操作简单，效果可靠，是前臂皮瓣在手部电损伤修复中独具的优点。

参考文献

［1］刘传等，真皮下血管网薄皮瓣在手指电损伤早期修复中的应用，中华整形烧伤外科杂志，93年，9(6)412-413
［2］彭福仁等，真皮下血管网随意型薄皮瓣血运重建的实验观察，中华整形烧伤外科杂志，93年，9(6)404-406
［3］杨勇等，真皮下血管网皮瓣的研究进展，中华整形烧伤外科杂志，1996，12(6)454-456
［4］杨志明主编，带血管蒂组织瓣移位术，重庆出版社1988年第一版，87-94
［5］汪良能、高厚书主编，整形外科学，人民卫生出版社，1990年，175-176
［6］韩秉公等，应用前臂逆行岛状皮瓣修复手外伤缺损畸形，显微医学杂志，1985年，8(3)144