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浙江绍兴市人民医院烧伤科(312000)　吴素芬

内容摘要　气管切开是烧伤病人抢救治疗中常用的抢救措施。为提高救治成功率，本文总结了21例患者的护理，重点对气管切开后护理中套管脱出问题，在分析其原因的基础上，提出用观察患者颈围肿胀来判断脱管和预防脱管的方法。同时，对管内吸引、呼吸道湿化和套管的选择作了护理要点的阐述。

　　关键词　烧伤病人　气管切开　护理

Abstract　This paper summarizes the experience in nursing 321 cases of brun post trachectomy.Cannula coming off was a troublesome problem.The author suggested that swelling in neck is an indication of cannula coming off ,so careful observation would help to make the judgement.The author also suggetsed methods for preventing cannula coming off.Detailed descriptions of nursing work such as intra-cannula suction,respiratory tract moisturization and selection of cannula,etc Were presented.

　　Key words　Burn patients　trachectomy　nursing

气管切开是烧伤病人抢救治疗中常用的抢救措施。烧伤病人气管切开后，由于严重创伤，广泛创面，以及气道、支气管甚至肺部实质性损伤，给护理带来不利和困难。因此，护理工作质量的好坏，直接关系到抢救的成败。我科1994～1996年共施行气管切开病人21例，在护理中获得了满意的效果。

一、临床资料

　　本组病人21例，男性8例，女性13例。年龄最小5岁，最大73岁，平均年龄37岁。伤后入院时间最短3h，最长72h(系外院转入)。烧伤原因：热液烫伤4例，蒸气烫伤2例，火焰烧伤13例，化学烧伤2例。烧伤面积：≤50%1例，51%～80%9例，81%～90%6例，＞90%5例。

　　二、护理要点

　　1.严密观察病情，防止套管脱出。一般观察脱管的方法是看套管位置是否居中，吸痰管能否顺利插入。或者看病人的呼吸有无阻力，可用少许棉絮用胶布粘贴在气管口上，视其是否随呼吸飘动，来测试通气情况，判断脱管有否。颈部软组织进行性水肿引起脱管，可以从颈围的改变来掌握套管脱出的可能性。正常人的颈围为30cm～36cm，颈围改变与烧伤深度有关，深度烧伤时，焦痂缺乏弹性，外观肿胀不明显。Ⅱ度烧伤时，颈部水肿一般在烧伤后10～36h为甚，颈围可大于50cm～55cm。此时就有脱管的可能。如发现患者极度烦躁，呼吸浅促，出大汗等症状时，应立即通知医生，协助寻找原因，并立即做好重置套管的一切准备。例如一名5岁男孩，开水烫伤面颈部及左上肢，总面积26%。急诊入院后，即行气管切开。术后15h，出现烦躁不安，呼吸困难，见颈围明显增大。立即通知医生，检查发现气管套管已脱出在气管前软组织中。重置套管后，患儿呼吸逐渐平稳，呈现安静，不烦躁。

　　2.做好气管内吸引，保持呼吸道通畅。首先，要选择合适的吸痰管。我科采用管壁光滑，管形挺直的硅胶管作气管内吸痰。吸痰管的直径应小于内套管直径的一半，以免吸痰时堵塞病人的气道，造成缺氧。其次，严格执行无菌操作。操作时用消毒镊子夹住无菌的吸痰管，将导管尖端轻轻插入气管套管内，一方面转动导管，一方面向外抽吸。吸引时间不应超过15秒钟，因为吸引时常伴有一定程度的窒息。第三，根据气管解剖的特点，每次吸引几乎都进入右侧主气管内，积聚在左侧支气管的分泌物不易咳出，可将患者头侧于右侧，用成角的吸痰管吸出左支气管内的分泌物，以增加肺的通气量。

　　3.加强呼吸道湿化，防止肺部感染。湿化的方法很多，目前临床多采用水滴雾化和超声雾化。我科采用超声雾化，即应用超声波的声能将水和药液(上接第56页)变成微小雾滴，喷出的雾滴随吸入的空气进入呼吸道。其特点是雾滴能深入到细支气管甚至肺泡，操作简易，俯卧位、仰卧位均可。雾化器的喷口不应直接接近气管口，一般离开6cm～10cm为宜。

　　4.注重套管护理，保证套管质量。气管切开病人依靠套管进行呼吸。所以，套管的质量和正确维护，关系到病人安全。套管必须坚固、耐用、不生锈、不老化。使用前将各种规格的气管套管逐只检查，内外套管的管蕊要相配，底板上锁口要灵活。气囊套管的气囊与管壁要紧密相符。气囊头端应与外套管口并齐，气囊不漏气和局限性鼓气。对内套管要严格的清洗消毒。使用中根据病情每2～4h，洗刷消毒一次。因为内套管内的分泌物或痰液成分中含有一定量的蛋白质，不洗刷干净，一旦煮沸遇热蛋白质变性凝固，积在套管壁上造成管腔狭窄后通气受阻，或凝固脱落引起严重后果。

　　三、讨论

　　1.套管从气道脱出而未能及时发现，可引起病人窒息。分析套管脱出的原因有：病人自行将套管拔出；系带过松或切口过大，剧烈咳嗽脱管；清洗内管时，外管固定不牢；皮下气肿和颈部软组织进行性水肿等。因此，预防套管脱出，一是在气管切开前后应对病人解释气管切开的重要性，以取得病人合用；二是对小儿和神志不清的病人，气管切开后给以四肢约束，避免自行拉脱；三是剧烈咳嗽时和清洗内套管时，特别要注意套管的固定情况；四是见皮下有气肿应拆除切口缝线；五是颈部水肿明显，可考虑选择特种规格的套管。

　　2.气管内吸引的目的是保持呼吸道畅通，维护患者的呼吸交换功能。对伴有呼吸道损伤的病人，气管内吸引尤为重要。因为伤后48h左右，呼吸道内会有大量血性样液体渗出，需及时吸出。伤后72h，支气管和气管坏死内膜要脱落，气管内吸可刺激病人咳嗽，将坏死内膜咯出。

　　3.对气管切开的患者进行呼吸道湿化，是因为此类患者上呼吸道的加温加湿化功能丧失，全部由下呼吸道负担，病人吸入干燥空气后，呼吸道的分泌物因水份损失，而变得粘稠，并损害粘膜的柱状上皮细胞，使纤毛运动受阻。同时，分泌物潴留在支气管中，可导致肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降，而诱发肺部感染。因此，湿化呼吸道对气管切开病人是十分重要的。对病人进行呼吸道湿化前，必须掌握病人的临床体征和呼吸情况。因为雾化吸入会增加空气的阻力，使患者在呼吸交换时得不到所需的氧气量，继而使肺泡的二氧化碳积聚导致缺氧。所以，对有呼吸衰竭和有呼吸窘迫症的病人，更要注意雾化吸入的时机。例如，一男性病人，37岁。化学炉爆炸烧伤，总面积70%，Ⅲ度51%，伴严重呼吸道烧伤入院。入院后即行气管切开，术后低氧血症，予间歇正压给氧，伤后24小时给超声雾化时表现呼吸急促，烦躁不安，面色青紫。立即停止雾吸，继续正压给氧后，症状好转。