目录

尚新志¹，*唐乾利¹，张力²，谢正华³，覃文玺³，李杰辉³，赵乙飞¹

【摘要】　目的：观察烧伤湿性医疗技术（MEBT/MEBO）配合痂下注射湿润烧伤膏（MEBO）治疗深度烧伤中后期创面的效果，并初步分析其机制。方法：将60例深度烧伤中后期创面患者，随机分2组，对照组完全按照MEBT/MEBO技术操作规范进行正规治疗；治疗组除完全按照MEBT/MEBO技术操作规范进行正规治疗外，每天再痂下注射MEBO 1次，直至痂皮完全脱落为止，然后继续按MEBT/MEBO正规治疗。观察痂皮脱落时间，创面愈合时间，计算创面愈合率、瘢痕率。结果：治疗组能明显缩短痂皮脱落时间和创面愈合时间，与对照组比较差异有显著性；治疗组7d、14d、21d的创面愈合率明显高于对照组，且30d时治疗组瘢痕率明显小于对照组，差异有统计学意义。结论：MEBT/MEBO配合痂下注射MEBO治疗深度烧伤中后期创面比单纯应用MEBT/MEBO治疗创面痂皮脱落早，创面愈合快，瘢痕少，值得临床推广。

【关键词】烧伤创面；MEBT/MEBO；痂下注射；临床应用

【中图分类号】R644【文献标识码】A【文章编号】1001-0726（2008）04-0276-05

Clinical Application of Treating Deep Burn Wound in Midanaphase by Sub-eschar Injection of MEBO. SHANG Xin-zhi1， TANG Qian-li1*， ZHANG Li2，et al 1.   Guangxi Traditional Chinese Medical College Nan’ning City Guangxi Province  530001，China；2. Burns Department of The First Affiliated Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical College Nan’ning City Guangxi Province 530023，China

【Abstract】Objective: To observe the effect of treating deep burn wound in midanaphase with sub-eschar injection of MEBO and to approach the primary mechanism. Method：The 60 cases of patients with deep burn wound in midanaphase were randomly divided into two groups，i.e. test group and control group. Control group were treated with standard treatment of MEBT/MEBO while test group beside the standard treatment of MEBT/MEBO was treated with sub-eschar injection of MEBO once daily until the eschar completely shed and then continuously treated with MEBT/MEBO. The duration of eschar exfoliation and the time of wound healing were observed and recorded then the wound healing rate and the incidence rate of scarring after wound healing were calculated. Result: The duration of eschar exfloliation and the time of wound healing in test group were much shorter than that in control group； wound healing rates of test group at the 7th 14th and 21st day were much higher than those of control test； and the incidence rate of scarring after wound healing was obviously lower at the 30th day. The difference between two groups was statistical significance. Conclusion: MEBT/MEBO combined with sub-eschar injection of MEBO is superior to simple MEBO/MEBT therapy on deep burn wound in midanaphase in shortened duration of eschar exfoliation and the time of wound healing and lowered rate of scarring after wound healing. It is suitable to be popularized as a clinical treatment.

【Key words】Burn wound； MEBT/MEBO； Sub-eschar injection； Clinical application

烧伤是外科常见病，在我国每百万人中约5000人～1万人发生过烧伤^[1]。从发生烧伤至创面愈合，在整个治疗过程中都存在着创面处理问题。特别是对深度烧伤中后期创面痂皮的处理，目前国内外所用的方法，都存在着痂皮脱落慢，愈合时间长，愈后瘢痕明显，功能恢复差等问题。我们采用MEBT/MEBO配合痂下注射MEBO的方法，取得了较好疗效。现报告如下：

一、数据与方法

（一）试验设计

1．采用随机、盲法，平行对照的设计，进行临床试验。

2．烧伤深度按“三度六分法”诊断^[2]，烧伤面积按中国九分法估计，中后期创面为烧伤一周后未愈的创面，痂皮面积按长轴×短轴计算，以厘米为单位。以患者自愿为原则，选择烧伤后痂皮尚未脱落的创面为试验物件。

入选标准：①年龄2岁~60岁，性别不限；②深Ⅱ度浅型~浅Ⅲ度中后期创面；③由干性疗法转为湿性疗法的痂皮尚未脱落的深Ⅱ度浅型~浅Ⅲ度中后期创面；④创面分布于身体双侧基本对称部位者；⑤根据三度六分法的诊断标准及痂皮的软硬程度、颜色的深浅大致判断深度基本相同者，然后取标本做切片证实为相同深度者。

排除标准：①烧伤早期及中后期痂皮已脱落的创面；②深Ⅲ度创面；③创面侵袭性感染；④创面脓毒症；⑤有慢性病或消耗性疾病或全身恶病质，营养状况极差者；⑥患者不愿接受此项治疗者。

3．将符合入选标准的广西中医学院一附院和河南省舞阳博爱医院烧伤科收治的住院病人，根据入院先后顺序编号，双侧对称部位自身对照，按照随机化原则分为治疗组与对照组。本试验除4例未完成观察，共66例112处创面进入统计分析。其中男41例，女25例，年龄2岁~60岁。治疗组创面平均面积为11294cm2±86.9cm2，对照组平均为111.80cm2±86.8cm2，P﹥0.05，两组比较无明显差异，具有可比性。

4．试验方案：对照组完全按照MEBT/MEBO技术操作规范进行正规治疗。治疗组除完全按照MEBT/MEBO技术操作规范进行正规治疗外，每天在痂下注射MEBO 1次，直至痂皮完全脱落为止。具体方法是：将MEBO放在热水中加温至油性液体，用10ml～20ml注射器抽吸后，使针头与痂皮成5°~15°角，把MEBO分区呈扇形注射至痂皮下，直至整块痂皮下都有药液分布，待痂皮完全松动翘起后用镊子及手术剪去除之。注意针头不能刺伤正常组织，以不出血、不疼痛、不损伤为原则。不分离者继续痂下注射，直到痂皮脱落，然后继续按MEBT/MEBO正规治疗。

（二）观察指标与统计学处理

1．痂皮脱落时间：准确记录两组痂皮完全脱落的时间。

2．创面愈合时间：观察记录创面愈合时间。

3．瘢痕情况：观察记录创面愈合后瘢痕生长情况。

4．组织学观察：分别于试验前切取部分创面组织用4%甲醛固定，石蜡包埋，HE染色，光镜下观察组织形态。确定比较创面深浅是否相同。

5．统计学处理：数据应用SPSS 软件（11.0）进行方差分析及t 检验，均以x±s表示，显著标准：a=0.05。

二、结果

1．痂皮脱落时间：实验组痂皮完全脱落时间明显早于对照组，两者比较差异有显著性。见表1。

表1两组痂皮脱落时间比较（d，x±s）

注：与对照组相比较，P<0.01

2．创面愈合率：MEBT/MEBO配合痂下注射MEBO创面愈合速度明显增快，用药后7d、14d、21d创面平均愈合率试验组明显高于对照组（P<0.01 ）。见表2。

表2两组用药后的创面愈合率（%，x±s）

注：与对照组相比较， **P<0.01

3．创面愈合时间：治疗组创面愈合时间平均为18.33±3.5（d），对照组平均为21.98±3.9（d），P<0.01，二者之间有非常显著差异（P<0.01 ）。见表3。

表3创面愈合时间（d，x±s）

注：与对照组相比较， *P<0.05

4．愈合后瘢痕率：试验后第30d时治疗组瘢痕率明显小于对照组，两者比较有显著性差异，见表4。

表4两组用药后30d创面瘢痕率（%，x±s）

注：与对照组相比较，试验后30d瘢痕率** P<0.01

三、典型病例

患者徐某，男，住院号20070080。热液烫伤残余创面。面颈躯干四肢烧伤面积18%TBSA（深Ⅱ度浅型5%，深Ⅱ度深型13%），伤后12d入院，在院外行干燥疗法，入院后即行试验。根据随机编号，左上肢为治疗侧，右上肢为对照侧。治疗侧每天痂下注射MEBO 1次后，两侧痂皮再均匀涂MEBO，然后用MEBO油纱外敷痂皮，无菌大纱布外包，每12h换药1次，直至痂皮完全脱落为止。痂皮脱落后两侧完全按照MEBT/MEBO技术操作规范进行正规治疗。治疗侧创面愈合速度明显快于对照侧，治疗后7d、14d、18d治疗侧创面愈合率依次为35％、89%、100%，对照组分别为34％、83%、94%。治疗侧创面挛缩程度相对较轻，无瘢痕，关节活动正常，对照侧有瘢痕，关节活动稍欠灵活（图1、2、3）。

对照侧实验前　　　对照侧愈后　　　　实验侧实验前　　　实验侧愈后

图1对照侧　　　　　　　　　　　　　　图2实验侧

对照侧（HE×100）　　　　　　　实验侧（HE×100）

图3病理切片示 ：两组都伤及真皮层，为相同深度

四、讨论

烧伤创面的变化，往往是影响病人病情的重要因素，因此正确处理创面是治愈烧伤的关键，任何时期都不容忽视。创面处理的目的在于：①保护及清洁创面，减轻损害与疼痛；②使创面不感染或少发生感染；③使创面愈合快；④愈合不留瘢痕或少留瘢痕，最大限度地恢复功能；⑤及早清除坏死组织，封闭创面^[3]。清除坏死组织也就是清除痂皮，从理论上讲，焦痂是有害的。充分认识深度烧伤创面的危害性，尽早清除坏死组织，并积极有效地覆盖创面，是摆脱创面感染威胁，提高治愈率的关键^[4]。但对于烧伤中后期有痂皮存在的创面，特别是对于由干燥暴露疗法转为湿性治疗的带有较硬痂皮的创面，如何探索出一种既能促使创面快速地无损伤性地液化排除坏死组织，同时又能原位、快速启动皮肤干细胞再生，达到创面生理性修复之目的的方法，是烧伤学术界面临的一个新的难题。

祖国医学认为：“创面的修复需要一个有津液的环境”^[5]。土得湿才能生万物，根据此理论，徐荣祥教授发明并创立了烧伤湿性医疗体系，MEBT/MEBO在临床应用中取得了很好的疗效。MEBO能有效防止深度烧伤创面进行性加深，促进烧伤后的创面愈合。其作用机制为MEBT/MEBO能使创面局部毛细血管扩张，减轻细胞水肿、炎性浸润，防止微血栓生成，有效改善创面局部的微环境，挽救间生态组织^[6]。烧伤湿性医疗技术强调的是湿润，但是由于痂皮的存在，虽然在MEBO的作用下创面是湿润的，但实际上痂下组织仍然是干燥的，在痂皮脱落前不能及时得到MEBO的滋润和营养，MEBO的六大生物化学反应不能及早发挥作用，导致创面愈合缓慢。

痂皮是一种变性坏死的致密组织，特别是干燥的痂皮，它像是一道屏障，不仅阻断了外界细菌及其他有害物质的入侵，同时也阻止了药物的透入。鉴于此，南阳赵俊祥等发明了耕耘疗法^[7]，沈阳杨克非教授提出了药刀结合的薄削技术^[8]，以及后来的磨削术、快速锯、开窗疗法等的发明应用，都是为了打破这道屏障，促使MEBO早日渗透，发挥其治疗作用。这些技术对早期坏死组织的祛除，促使药物的及时渗透，以及挽救瘀滞带等发挥了重要作用，但对于中后期创面的痂皮并非完全适用，因此我们采用避开这道壁垒，直接穿插其后的战略战术，提出了痂下注射MEBO的方案。本研究通过深度烧伤中后期创面在烧伤湿性医疗技术正规治疗的基础上，同时痂下注射MEBO，使药物由内向外渗透，坏死组织从内向外脱落。不同于以前单纯使药物由外向内渗透，坏死组织由外向里逐层脱落的外科传统治疗方法，我们的目的是使痂下组织尽早接受MEBO的治疗，痂下发挥MEBO的水解，酶解，皂化，酸败，脂化，酯化六大生物化学反应^[9]，促使坏死组织痂下痂外一起液化尽快脱落；同时痂下发挥MEBO原位再生作用，使潜能细胞转变成皮肤干细胞，干细胞进一步增殖分化形成皮肤组织，达到创面生理性修复之目的。

通过本组病例临床研究证实，痂内痂外一起用药，不用刀而用药物分离痂皮，创伤小，恢复快，且未出现感染和痂下积液积脓等情况，究其原因，主要有以下几个方面：

1．痂下的温度基本上是稍低于正常体温(36．5℃)，但明显高于MEBO的熔点(24℃)，因此MEBO始终保持液态，一旦痂皮分离，立即剪除之，液态的MEBO及液化物能够及时流出，况且每天仅注射一次，药物大部分被吸收，因此说痂下注射MEBO不但能够更好地发挥其水解，酶解，皂化，酸败作用，而且也不会发生浸渍。

2．MEBO本身可抗感染。MEBO是由中药黄连、黄柏等组成，所含小檗碱等具有抗感染作用^[10]。曲云英等研究证实MEBO主要是通过对烧伤常见细菌生物学特性的变异及改变细菌的生长繁殖速度，而导致细菌的致病性减低和提高机体非特异性免疫功能达到抗感染作用^[11]。李杰辉等研究证实MEBO能明显地缩短实验性大鼠体表皮肤溃疡创面修复愈合时间，具有促进创面愈合的作用，其主要机制为促进成纤维细胞和新生毛细血管的增殖等作用加快肉芽组织形成，并且对于创面修复过程肉芽组织中新生毛细血管和成纤维细胞数量与形态具有良好的调节作用^[12]。痂下注射能更好更早地发挥MEBO的这种抗感染作用。

3．痂下注射可给予痂皮一个机械的张力，促使痂皮分离，同时又不损伤正常组织。痂皮与健康组织主要是靠纤维条索相连接，MEBO可酶解水解这些纤维蛋白，促使其断裂分离。

4．MEBO是仿生营养制剂，在pH和渗透压等指标都与人体内环境相似的情况下，它具有较完备的创面生长所必须的营养物质^[13]。

我们有大样本观察MEBT/MEBO治疗各类烧伤的临床经验^[14]，通过本课题研究及临床实践，笔者认为在采用MEBT/MEBO配合痂下注射MEBO治疗深度烧伤中后期创面时，应注意以下几个方面：①注射器与痂皮的角度要小，勿刺伤痂下正常组织，勿出血；②注射的药物要足量，力争把痂皮撑起；③痂皮翘起、痂下空洞明显，及痂下液态物质较多，触之波动感明显，应及时祛除；④分离痂皮时手法要轻，勿损伤痂下的纤维膜。

深度烧伤中后期创面处理的关键是对痂皮如何处理，无论是脱痂、剥痂，或是切削痂等都是一种破坏性的方法，耕耘疗法、薄削疗法等对烧伤中后期创面也不适合，因此，我们在临床中摸索出用MEBT/MEBO配合痂下注射MEBO的方法，促使痂皮早日脱落，促进创面快速愈合。通过本研究证实，本方法既能促使深度烧伤中后期创面快速地、无损伤性的液化脱痂，同时又能原位地、快速地启动烧伤皮肤干细胞再生。MEBT/MEBO配合痂下注射MEBO治疗深度烧伤中后期创面比单纯应用MEBT/MEBO治疗，创面痂皮脱落早，创面愈合快，瘢痕少。本方法进一步丰富和发展了烧伤湿性医疗技术，为MEBT/MEBO的临床规范化应用，提供更多的经验和方法，同时为探究中医外治法提供方法学上的思路。

参　考　文　献

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[14] 唐乾利，张力，陈永翀，等．MEBT/MEBO治疗各类烧伤2031例[J]中国烧伤创疡杂志，2004，16(2)：98~101

【作者简介】

尚新志（1976~），男（汉族），河南省遂平县人，河南中医学院本科毕业，现为广西中医学院2005级中西医结合烧伤外科学硕士研究生，研究方向为烧伤湿性医疗技术，主治医师

唐乾利（1961~），男（汉族），广西桂林人，1983年毕业于广西中医学院医疗系，从事普外、烧伤专业研究与临床。现为广西中医学院外科学科带头人、硕士研究生导师，中华中医药学会外治分会副会长、中国中西医结合学会烧伤专业委员会副主任委员、广西中西医结合学会烧伤专业委员会主任委员，教授，主任医师

张力（1964~），男（汉族），广西柳州人，1986年毕业于广州中医药大学，从事烧伤创疡、周围血管病专业，现为广西中医学院外科教研室主任，广西中医学院第一附属医院烧伤科主任，硕士研究生导师。副教授、副主任医师