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湖南医科大学附一院烧伤整形科

龙剑虹 刘发祝 马恩庆

干燥暴露和包扎是处理烧伤创面的两种主要方法，前者使创面迅速干燥结痂，不利于细菌生长繁殖，但存在着真皮脱水，坏死加深，创面疼痛等问题；后者可以保护、隔离创面，防止水分蒸发，但焦痂溶解较快，易发生创面感染，大面积烧伤可导致败血症或创面脓毒症。为了寻找更好的治疗方法，我们从今年6月以来，采用了徐荣祥介绍的湿润暴露法治疗烧伤，并随机选择9例烧伤，对创面治疗进行了详细观察研究。

一、临床资料

本组共9例，男性6例，女性3例，烧伤总面积最大者为80％，最小者为9％，平均为38．2％，其中III度面积最大者为28％，均有浅II度和深II度烧伤。9例中，7例为新鲜创面，2例为残余创面，分别位于右踝和左背部，面积为6X3厘米、7X8厘米。

二、使用方法

新鲜创面均先用清水、l：3000的新洁尔灭、生理盐水依次冲洗，清创后再涂药，残余创面直接涂药。用消毒压舌板将药物—湿润烧伤膏均匀涂于创面，厚约lmm，超过创缘1cm，避免磨擦创面。创面出现液化物时用消毒皱纹纸沾去，再重新涂药，每天涂药次数不限，以保持创面湿润为原则。用药祉程中坚持做到：l、充分暴露创面；2．始终保持创面有药物覆盖；3、及时清除液化物；4．尽量避免创面受压。

三、观察结果

1、溶痂的观察：本组7例新鲜创面均有深II度烧伤，其中2例有部分III度烧伤，均在用药后3～5天开始溶痂，焦痂溶解由表层开始向里层发展；已溶解的坏死组织与药物混合后形成黄白色的液化物排出创面。用药后10～20天坏死组织基本脱净。液化物减少，可见红色的新鲜创面有皮岛长出。溶痴过程中除体温升高外（一般在38C左右），无其它毒血症症状和不适。

2．创面疼痛的观察：浅II度烧伤用药前均诉创面疼痛，针刺试验阳性；用药后疼痛消失，针刺试验仍阳性，深II度和III度创面用药前针刺试验可疑或阴性，无疼痛感。用药后5～10天针刺试验转为阳性，仍无疼痛感，2例残余创面用药前曾采用干燥半暴露法治疗，均诉疼痛，换药时更明显，并有创面出血。改用湿润暴露法后疼痛消失，无出血。本组9例在用 药过程中均无疼痛，偶有个别诉痛者，发现痛处创面干燥、无药物覆盖，再涂药后疼痛消失。

3．创面愈合的观察：7例新鲜创面，观察5例浅II度烧伤：面颈部3例，均系热力伤，伤后第5天可见部分上皮覆盖创面，第9天全部愈合；另2例均系酸烧伤，创面位于躯干和四肢，亦于伤后第12天愈合，5例均无疤痕，毛发分布及皮肤弹性均正常，颜色深浅不一。未用药的浅II度创面也在同期愈合；无疤痕。

深II度烧伤：面颈部3例，均系热力伤，于伤后第18、20天愈合，未见疤痕，皮肤较正常厚，稍粗糙，硬而弹性稍差，但毛发分布正常；另2例躯干及四肢创面为酸烧伤，于伤后第25、27天愈合，可见表浅性疤痕，呈花斑样改变，弹性较差，毛发分布较稀疏，无疤痕增生和挛缩。未用湿润烧伤膏的创面采用干燥暴露法治疗，部分创面愈合后，表皮很薄，易起水泡，毛发分布少或无，弹性差，充血明显；部分创面加深为III度，经邮票状植皮后愈合。

III度烧伤：l例为浓硝酸烧伤，创面位于左足背，用药面积为1％，于伤后42天愈合，未植皮，可见疤痕，高出皮肤平面约2mm，表面充血，暂未见明显的挛缩，未见毛发生长。位于右足背的III度及深II度创面，采取切、削痂，整张中厚皮片游离移植，皮片成活，于伤后第对天创面全部愈合，在所植皮片与皮肤的接口处可见明显的增生性疤痕，暂未见挛缩。

残余创面：2例均为小孩，创面分别为6X3cm和7X8cm，位于右踝和左侧背部，曾接受过干燥半暴露法和邮票状植皮，创面未能愈合，于伤后第34天和52天改用湿润暴露法治疗后，创面逐渐缩小，未经植皮，分别于用药后第15天和第17天愈合；创面留有增生性疤痕，未见毛发生长。

4、体温的观察：本组9例均在用药后3～4术体温开始上升，一般在38C左右，其中6例体温最高达40度，以后逐渐下降，至用药后10天左右，除例1、例2体温维持在38～39C之间外，其余体温均恢复正常。在体温升高期间无明显的毒血症表现。

四、讨论

本组病例，深II度和III度创面溶痂开始时间提早，溶痂期缩短，已溶解的坏死组织能及时引沛排外创面无红、肿、痛等炎症反应的表现，全饰体温升高外，无毒血症的症状。这与上海瑞金医院使用 “水火烫伤膏”的结果相似[1]，因为湿润烧伤膏结创面提供了湿润环境，又一种低熔点单软膏，药物基质由麻油和蜂蜡构成，在体温条件下由膏态变为液态；与坏死组织及组织代谢产物混合后由亲脂性转为条水性[2]，使药物基质本身具有导航作用，加上创面暴露，焦痂从表层开始溶解。所以湿润暴露法有利于焦痂溶解和坏死组织引流而不利于细菌生长和繁殖。

从我们观察的结果说明，湿润烧伤膏具有止痛作用，其机理可能是：①保护创面，防止水分过度蒸发，改善微循环淤滞，防止细胞脱水和组织干裂，消除了由于干燥损伤所至的疼痛。②坏死组织溶解分离较快，引流通畅、及时，避免了感染所引起的炎性疼痛。③换药时不需掀揭敷料，避免了机械损伤所致的疼痛。

关于创面愈合的情况：湿润暴露法治疗浅II度烧伤创面与其他方法治疗的愈合情况基本相同，这可能是由于浅II度烧伤达真皮的浅层，尚保留部分健存的生发层，真皮及皮肤附件基本正常，因此，愈合能力强，在没有感染和继续损伤的情况下，采用任何方法治疗，其效果都是满意的。但是，深II度烧伤的情况就不一样了，其损伤达真皮的深层，绝大部分真皮及皮肤附件损伤或坏死，在创面的愈合过程中，依靠肉 芽增生，形成纤维组织来修复坏死的真皮层，所以，出现疤痕是必然的。本组所观察的5例深II度烧伤治疗的结果，3例未见疤痕，2例仅出现表浅性疤痕，其原因可能是：①深II度烧伤在烧伤创面形成三个不同的带，依次为凝固带、淤滞带和充血带，其中淤血带主要是微循环血流淤滞、组织细胞变性。淤滞带组 织处于间生状态，如果得到及时保护和治疗，微循环血流淤滞得到改善，淤滞带变性的组织细胞可转为正常；反之可进一步转化为坏死，使创面加深。使用湿润烧伤膏将形成一层药膜，能保护创面，为创面提供了一个湿润的环境，可能使微循环血流淤滞得到改善，使间生态组织转为正常；也避免了因干燥而加重真皮的损伤和坏死。②坏死组织干燥形成焦痂后，使 健存的毛囊、汗腺的开口阻塞，腺体的排泄物淤积引流不畅易导致感染，结果不仅刺激肉穿增生，疤痕增多；而且破坏了健存的皮肤附件，加重组织的损锐减少了上皮细胞的来源。湿润暴露法使焦痴迅速溶解，及时引流，保持毛囊、汗腺的开口通畅，既可以防止感染、减轻创面的损伤。减少疤痕的增生，又能够保护健存的皮肤附件。③Hinman等[3]的实验结果证明，在干燥暴露的情况下，上皮细胞生长缓慢，皮肤愈合差；相反，在湿润环境下，上皮细胞生长迅速，而上皮细胞的增殖又可抑制胶原的过度增生，减少疤痕。III度烧伤达皮肤全层以上，其修复主要依靠肉芽组织增生和创面周围的正常皮肤上皮增殖，因此，本组1例III度创面，采用湿润暴露法治疗愈合后，也出现疤痕。通过对2例残余创面的治疗和观察，我们认为在干燥半暴露的情况下，上皮细胞增殖困难，可能是因为创面干燥，不能提供上皮增殖所需要的养分，而且换药时还易将新生的上皮组织连同敷料一起撕脱，造成新的损伤。湿润暴露疗法能保持创面湿润，使上皮细胞能随时从创面的组织渗出液中得到所需的营养，不需换药，不会造成上皮细胞和组织的损伤。因此，有利于创面愈合。

本组病人用药后均出现体温升高，此高峰正好位于创面回吸收期内，这一时期焦痴也已开始溶解，这些提示体温升高可能与烧伤毒素或细菌毒素的吸收有关。但病人无其他毒血症症状，创面无红、肿、痛等炎症反应，2例残余创面也出现较低的体温高峰，又不支持这种解释。本组例1、例又例3仅部分创面 用湿润烧伤膏治疗，也可能受其他因素的影响。因此，引起体温升高的原因，有待进一步探讨。

五、小结

湿润暴露法通过保护创面，保持湿润环境，防止了细胞干燥脱水和创面坏死加深；有利于改善微循环，挽救淤滞带组织，减轻损伤；促进溶痂，尽早清除坏死组织，有利于表皮细胞的增殖。另一方面，通过暴露创面和药物的引流作用，使液化的坏死组织及时排出创面，防止和减少局部感染、败血症或创面脓毒症的发生。湿润暴露法不需换药，创面损伤小，无疼痛，愈合后疤痕少，可以早期开始功能锻炼，有利于肢体功能的恢复。所以，我们认为，湿润暴露法既避免了干燥暴露和包扎法的缺点，又集中了两者的优点，是治疗烧伤创面比较合理的方法。

参考文献

1、上海第二医学院附属瑞金医院烧伤科：“水火烫伤膏”处理大面积烧伤感染创面39例临床观察。新医药学杂志 8：25～27、1976。

2．徐荣祥：“湿润暴露疗法的作用原理”，第二章、第四节16页《烧伤湿润暴露疗法》（培训材料）。

3、Hinman.CD, Maibach H. Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature （Loud) 200： 377～370，1963．