本文系抽样总结全国大中小15个医疗单位2076例烧伤病人应用湿润暴露疗法治疗情况(3-5)、9-20)。先对参加单位的原始材料进行了较细致的统计及分析,几项目不全者均行剔除。有的单位所列项目不够完整的,也未能列入本文总数,故实际数目远远超过三千例,报来单位也不止十五个之多。本文除对一般项目进行统计及分析外,有的单位如97医院应用本法治疗烧伤后残余创面21例(8).有的单上对慢性溃疡、创伤感染、创伤创面以及褥疮等均应用了本疗法,收到满意效果,拟于讨论中介绍。有的单位如北京通县医院用随机取样设立对照组(包扎疗法)各如例烧伤病人(3),进行对比,我们作了统计学处理,也拟在讨论中加以分析,又如辽河油田第一职工医院各取17例分为两组(湿润暴露疗法组及磺胺嘧啶银暴露疗法进行了 比较,亦拟在讨论中加以叙述。编辑部对原稿认为有参考意合的,均予以发表以识全貌。编者虽进行了认真的统计及分析,也难免挂一漏万,甚或不当之处,望原作者及读者批评指正。
临床资料
一、十五个医疗单位收治病人数及性别
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二、年龄分布
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从分布表上可以看出有两个高峰,第一高峰为生后婴儿至9岁,最小年龄为生后5天,而其中以6岁以前为最多,这与此组婴幼儿活动、好奇而活动尚不灵活有关;第二个高峰为20岁至29岁共927例约占总数之半;第二个高峰为20岁至39岁共927例约占总数之半,显然与劳动强度与活动量大有关,而第二高峰的前坡度与第一高峰之间坡度很小,后坡度呈缓慢下降趋势。至柳岁以后则陡然低落,显然与年迈体弱参加劳动程度及活动程度明显减少有关。其中很多病人发生烧伤与劳动保护不够 完善,防火知识欠缺所致,对婴幼儿烧伤之预防, 应加强其父母及教师的教育,并加以防范以及居住 场所的改进如连炕锅灶等。
三、烧伤面积分布
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烧伤最大面积为97%。烧伤面积分布情况,以中小面积占多数,40%以下面积共1959例,占94.36%,全部治愈。40%一97%烧伤面积共117例,占5.64%,死亡12例,治愈率89.75%。总治疗率为99.42%。
四、各烧伤深度的愈合时间
以烧伤最深的度数来计算愈合日期,如同时有深II度及浅II度,则以深II度计算,如有III度则全以III度计算,以便于观察愈合日数。并计算其各占有的百分数。
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表IV内并未例入12例死亡病例,亦未包括烧伤残余创面在内。创伤、创伤感染创面以及褥疮等均未列入各统计表内,将于讨论部分介绍。
五、愈后又死亡原因
2076例烧伤病人,除12例死亡外(0.58%),均痊愈出院,总治愈率为99.42%。死亡病例面积最小为40%,最大面积为99%,平均为64.5%,均以深II及III度为主的烧伤创面。分别为葛洲坝工程局中心医院1例(18),昆明总院3例(10),南阳烧伤.创疡中心8例(11)。死亡原因分别为呼吸道烧伤直接窒息死亡2例,最早为伤后则小时,最晚为三日;直接死于败血症者5例,最早2日,多在10日左右;死于早期休克者2例,均在3日以内,昆明总 医院1例40%III度为主的烧伤病人,伤后4日因应激性溃疡大出血,虽作了胃次全切除仍未能控制。l例为中毒菌痢引起休克伤后4日死亡。l例电击伤,来院时有创伤休克、股骨中1/3开放骨折,脑损伤,后合并中毒性脑炎、肺炎、肠麻痹,11日死亡。其12例中合并有不同程度呼吸道烧伤者6例,因急性窒息二例死亡,因此对呼吸道烧伤病人,应高度提高警惕,随时注意发生窒息的可能,凡有声音嘶哑、呼吸不舒畅、鼻毛受毁严重,口腔咽喉有明显烧伤者均以作预防性气管切开方为安全。5例败血症多系污染严重,休克关渡过不平稳,病床设备条件较差,系统治疗的无菌操作不严格,经验不足所致,凡面积大、深度深的病人,在可能范围内还要注意全身感染的发生,不能因湿润暴露疗法要求条件低,而完全忽视全身感染。早期休克而致死亡目前较过去虽有所改善,但病人送院较晚,来院休克状态重,抢救还是很困难的,来院后存在休克状态如何千方百计,也是从事烧伤工作者的基本功力,此12例来院有早期休克者9例,以致后来发生 败血症是在此基础上发展而来的。应激性溃疡出血常为烧伤的严重并发症,此12例中有上消化道出血者5例,一例直接因此合并症死亡。加上腹胀、肠麻痹多为多脏器功能衰竭的消化系衰竭的表现,也常为败血症的一种表现。南阳烧伤创疡中心提出在抢救休克应用激素药量过大,也是值得警惕的,病人伤前的重要疾病,特别是急性传染病,可能在烧伤后复燃或加重,南阳中心1例中毒性菌痢,发生中毒性休克,终因多脏器功能衰竭(心衰、肺水肿、上消化道出血)而于单日死亡。应引起吾人注意,不能有单打一观点,而对原有病有所忽视。南阳中心电击伤来院时(伤后7小时)有创伤性休克,骨折,神志模糊(脑损伤),终因多脏器功能衰竭(肠麻痹、肺炎、中毒性脑病)而于11日死亡。面积虽不算过大(54.5%,III度30%),但III度过大,与一般烧伤比较创伤深,伤及内脏机会多,应加特别注意。多脏器功能衰竭,常为烧伤后期致命因素,也常是败血症症状的前导,本组12例除早期窒息及早期休克死亡者外,均有不同程度的两个脑器以上的衰竭,MOF的治疗仍是今后努力方向。
讨论
湿润暴露疗法系徐荣祥氏根据中医、中药理论结合西医学的生理、病理、药理及外科烧伤理论创制的一种新的药物及治疗方法。在国内近二年来较大范围地普及了这种疗法,本文系在这个基础上抽样总结了15个医疗单位的2076例烧伤病人,现分几个问题进行讨论。
烧伤湿润暴露疗法普遍认为有以下几个优点:
一、保持创面温润
祖国医学理论认为“创伤的修复需要一个有津液的环境”,有律液就能有保障卫气营血调合的基础,津液不足组织无生机,津液过多就会积多成水,水积变湿邪,故而津液要适当,达到津“润”,没有津液的传递,一切药物也不能达到靶组织。烧伤病理学认为“烧伤损伤有两种方式,一是热源的直接损伤,其次为其它原因和烧伤后代谢产物的损伤。直接损伤已为既成事实无可改变,而后者尚能减轻或加预防。加重创面损伤的因素有以下几个方面:1.干燥损伤,烧伤后表皮或真皮失去功能,大量水分蒸发,使组织干燥脱水,加深坏死范围;2.另一方面加重微循环障碍,导致组织缺血缺氧,使坏死范围扩大;3.坏死代谢产物如血栓素TXA2.前列腺素,组织胺、5一羟色胺、血小板第四因子、白血球诱素,加上形成的抗原抗体复合物等不能及时清除,促使血管收缩,血小板及红血球由粘附、集聚到凝集,进一步造成细胞特别是介于生死尚未定局的细胞,而最后失去生机,这是施行所有干燥疗法所难以避免的关键所在。Jackson的研究指出:渗液对烧伤是无害的,实际上湿的环境有利于组织的再生和修复,但临床上既往的经验和报道潮湿易招致感染,并浸润创面,这些又是对病人致命的原因,故而拒绝了湿的方法,如包扎疗法。而病连生理学则要求适合组织细胞的生长适当湿度,即中医理论的保持创面津润(1’)。
二、创面引流
随之而来的问题是创面引流,即深II度创面部分坏死层存在真皮间的引流问题,按既经包扎疗法,则因引流不畅而发生感染,而采取了暴露疗法。暴露疗法很快形成干痂,底层坏死组织不易引流出创面,或在痂下自溶,或于痂下感染,细菌大量繁殖及组织产生的大量毒素进入体内,引起全身症状,因而提出深II度削痂,III度切痂的办法。首先是界限不清易于误伤尚属成活皮肤,而扩大了创面;其次是因手术而增加了病人痛苦,而湿润暴露疗法则将坏死组织逐次清除创面,而使弓衡通畅,而保护了尚存生机的细胞,使之再生或复盖创面(1)。
三、引流与隔绝
既有利于坏死区的引流,又能隔绝空气中的细菌在创面繁殖,以往多愿采用高度隔离的病房,以新鲜无菌的空气通入病房,用层流办法与细隔绝,一向为从业烧伤防治者所响往。实际上不仅代价昂贵在我国目前条件下很难普及,事实上证明也难以避免创面的细菌感染,特别是病房原有细菌的感染。湿润疗法药物的创制系所制中药单软膏,对创面刺激小,降低熔点利用皮肤创面温度温化药,使膏态变为油液态,保持创面被油层复盖,而又使创面渗出物透过油层而不浸溃创面(这是凡士林等膏质所难达到的),而湿润了创面,在一定的时间内阻止水分的蒸发,再继续涂药可持续阻止创面水分蒸发,因温化的药液与皮肤有较水分为强的亲和力。水分被隔离在皮肤外,则排出汗液再温化膏态药物,向药层外移动,暴露于空气而被蒸发,而同时液化的坏死组织引出创外,因药液易于与坏死组织混合变成白色渗出物,而失去亲脂能力自动离开创面,皮脂腺分泌液亦类同而被排出,汗腺口因湿润而管口松弛开放利于汗液排出,药中还含有黄柏脂肪油,具有防腐引流作用,油质在创面发生一系列反应,如酸败、皂化酶解等,而失去亲脂性,自动离开创面组织,而达到持续引流的目的,待外层 膏性油质变为油性直至用尽,再涂新药,往返循环。其隔离创面作用在于涂抹药物后,内层由体温温化成油状,外层因环境温度低于药物熔点,药剂仍呈膏态,而有效隔离创面与外界的联系,封闭了创面,当药物在创面起作用时,分泌物及液化物则由内层温化而冲出,而药外层仍能融合,重新封闭创面,因分泌物及液化物冲出药层后,温度迅速下降,药膏又行凝固,外层细菌落于药层后因药层不含水分不含氧气,而使需水需氧的细菌不能繁殖,而厌氧菌被脂膜所隔离,暂使暴露于空气生长而被抑制,既便细菌偶入药物中,而药物含有多种抗 菌、抑菌成份;而被药物抑制或杀死,这些都是临床反复证明了的(1)
四、恢复、循环和保护创面
动物实验证明湿润暴露疗法与单纯暴露疗法进行了比较:显微镜下观察微循环改变明显优于单纯暴露组,而单纯暴露组时间稍久即看到微循环淤滞程度加重,而最后发生微小血管血栓坏死,而湿润疗法明显为轻,炎症也较对照组轻微。临床上看到深II度创不产生痂皮而愈合,单纯暴露形成痂,愈合日期明显长于湿疗组。一旦痂下感染也有可能变成III度创面。事实证明干燥损伤了微循环,破坏了淤滞带的再生,可以肯定保护创面湿润是减轻创面损伤一个保护性治疗措施(1)。
本溪钢铁公司总医院治疗一例大面积烧伤,于背部开始涂SD银保痂,伤后开始脱痂时发现大多部位为深II度及浅III度创面,于两处分别用硝酸银处理的羊膜敷盖及湿润暴露疗法比较。后者一周左右痂皮脱落可见云片状上皮岛,两周后成片,创面愈合,新生皮肤平整光滑厚度均匀,而覆盖羊膜者亦同期基本愈合,但新生皮肤厚度较湿疗者为薄。於此两处分别采取 lx 0.4cm2的全厚层皮肤作显微镜下观察:涂药处组织表面被复鳞状上皮,表面各层细胞排列整齐良好,真皮内有个别残余汗腺,敷羊膜者组织表面被复鳞状上皮,真皮水肿,胶原纤 维断裂,未见皮肤附件(2)。徐氏动物实验(1)它组创面均无感染症状,实验组创面近愈合,对照组也缩小,但痂皮尚未完全脱落,按一般规律两创面均处于愈合后期,其创面皮下组织应无多大差异,结果实验组创面组织较厚,血运丰富,而对照组未见增厚,也未见增生血管网。实验结果证明了湿润疗法有改善微循环,增加局部血的作用,也是促进创面早期愈合避免形成疤痕的重要因素。病理片见于本钢总医院一例烧伤总面积92%II度8%创面应用湿润疗法的观察(2)。
五、减少病人痛苦
不通则痛是中医的理论基础,创面干燥,创面结痂、创面痂下感染均可引起疼痛,浅II度最明显,深II度也有难忍疼痛,尤以早期为甚。通过两组不同的疗法对比,病人痛苦有极大差异。所有文章都介绍了这个体会,对婴幼儿更为明显。应用湿疗药物无刺激无痛苦,病人愿意接受,当婴幼儿痛苦不止时涂药,十分钟后,即可停止哭泣,成人立感轻快,凡新鲜创面自开始治疗到愈合不会因涂药而感疼痛,须臾也不愿离开药物,稍干就会感到疼痛,经其它疗法病人疼痛如改为湿润疗法,疼痛很快即解除,特别是对特殊部位如四肢关节、头颈活动,因消除了疼痛创面松解而活动自如不受酿制,可减少病人后期因活动受限所致的功能障碍或残废,为了进一步说明这个问题,现举通县医院随机取样分包扎疗法及湿润暴露疗法各50例的临床观察(3):(l)湿疗无一例应用止痛药,包扎组50例有43例需用止痛药,其中21例应两种以上止痛剂,X2=71.97,P<0.001差异非常显著。清创换药应用麻醉方面:湿疗组无一例需要麻醉,包扎组50例中22例全麻、3例硬膜外麻醉及两例局麻。X2=25.67, P<0.001。效果差别非常显著。
六、创面愈合的差别
由于湿疗防止或控制了创面感染,改善于淤滞带血运,保护了创面上皮新生的环境和条件,促进了创面早期愈合,减少了成纤维细胞过度增生,使深II度基本不结疤,小面积III度烧伤创面较平整或形成线条花斑疤痕,这些提供材料的单位普遍强调了这一点,为了说明问题仍举通县医院统计的两组数据(3):湿疗组对例无一例植皮,包扎组50例有16例植皮X2=16.74,P<0.001;疤痕形成数为3例但皆为轻症,包扎组为37例轻者仅2例,X2=45.38,P<0.001,差别均非常显著。
辽河油田第一职工医睑句应用各11两组进行对比问:第一组为磺胺嘧啶银暴露疗法,第二组为湿润暴露疗法(两组条件近似),第一组植皮者9例,第二组无一植皮者X2=12.03,P<0.001,疤痕形成对比,第一组两例无疤,余9例均有疤痕形成(轻者2例,重者7例),第M组两例有轻度疤痕,余9例均无疤,仅以疤痕数目为据而不计较轻重程度为9=2,X2=6.55;P<0.001。如以轻重比较差别更大。
七、抗菌素的应用
在湿疗中一般不主张全身应用,儿童要考虑早期应用,一抗菌素的应用者一般在伤后十天左右,根据病情分别对待(1)。提供的资料认为由湿润暴露疗法有利于导航坏死组织渗液,改善局部血运,隔绝外部细菌侵入,以及药物本身有杀菌抑菌作用,对防治感染非常有利,故应用抗菌素明显减少,多数文章提到这点。为了说明问题仍采用通县材料对比(3)。湿疗组仅用了5例,无1例创面感染,而包扎组均应用了抗菌素,其中16例感染。应用抗菌素两组数据统计:X2=78.22,P<0.001。两组创面感率包扎组为16例,湿疗组无一例感染,X2=17.15,P<0.001,差异非常显著。
八、较少受医疗条件限制
由于用药方法简单,易懂易学,防止感染较一般方法好,引流通畅不易感染,愈合快,深II度以下不需植皮,小面积III度也不需植皮,不长或很少形成疤痕,小面积也可在家自己治疗,不需严格隔离病房,故在基层医疗单位易于开展烧伤防治工作。如沈阳市消防支队卫生队收321例病人(4),效果很好,破除了烧伤防治神秘感(4)。又如422医院报告某次编队执行南沙战斗任务。南沙远离祖国大陆1000公里,条件艰苦,环境恶劣,气温高达42摄氏度,湿度大,舰体摇摆20—40度条件下,用湿润暴露疗法就舰治疗16例烧伤伤员。由于条件所 限,不仅没办法组建烧伤病房,就是住舱也都相当紧张拥挤,因此历例伤员只能在各自住舱内进行治疗,于海上,病人全部治愈,避免于减员,提高了战斗力,受到海上指挥部首长高度赞扬,为烧伤治疗史上,创立一个奇迹,为战备烧伤防治提供了相当理想的手段和实战经验。因此在一般情况下均可开展湿润暴露疗法。
九、减少或停止应用静脉输液
由于烧伤休克期应用湿疗后,减少了创面水分蒸发,微循环得到改善。丢失体液显然减少,小于30%%面积者均未输液(1)。多数单位均有此体会,仍以通县统计数据为例(3),湿疗组仅有13例输液而且输入量亦少持续时间也短,而对照组对例输了液而且用量大持续时间长。X2=13.77,P<0.001。差别非常显著。
十、对烧伤残余创面及慢性溃疡治疗效果显著
严重烧伤后期常有残余创面久治不愈,非常棘手,甚至变成慢性溃疡长期不愈。各单位来稿中多有此类病人经暴露疗法取得良好效果。现举解放军 对医院治疗此类病人对例,创面多为耐药菌株金黄色葡萄球菌和绿杆菌,并有两例血培养阳性。故首先控制全身感染。浅溃疡用湿疗即可全愈,在关 节活动部位增生疤痕溃疡裂开较深处切除疤痕性溃 疡,用中厚皮片或转移皮瓣覆盖,此对例病人经过最长为2年,最短25天,平均89.5天,最大创面为6%,多在2—3%之间,经治疗最多55天,平均26天均行愈合。
十一、对其它一些疮病有很好的治疗效果
如昆明总院治疗一例骰尾部3 x 2cm褥疮一个月愈合,此外如下腿溃疡亦取得良好效果。太原新华医院(9)对挤压伤经久不愈的残余创面、感染性软骨炎、嵌顿内痔、酒渣鼻均收到明显效果。治疗酒渣鼻用药第一天出现液化现象,毛孔出现小的液化点,第二天分泌物增多,四日发生变化,皮肤基本接近正常颜色,有少许色素沉着。
以上为通过15个医疗单位2076例烧伤病例应用湿润暴露疗的初步总结,既有基层单位,也有设备技术较高的单位,都作了较全面的介绍,有不少可贵经验,进一步印证了徐荣祥医师的研究,也提出很多新的体会。既强调了原疗法的真实性,又进行了一些可贵动物实验及临床研究,有的采取随机取样进行对比的方法,无异是非常科学的,是值得提倡的,但还有不足之处,如数据不够精确,特别是用对比方法只提出了百分数,而未用统计学处理。因而结论不够确切等,有待今后努力。
参考文献
(l)中国光明中医烧伤创疡研究所徐荣祥烧伤湿润暴露疗(培训教材)1988。
(2)本钢总院陈士瑞等,一例烧伤总面积92%III度80%创伤应用湿润烧伤膏疗效观察。
(3)北京通县医院赵润赢等,烧伤湿润暴露疗法50例临床分析。
(4)辽河油田第一职工医院罗竹安等,烧伤湿性医疗新技救治烧伤105例报告。
(5)沈阳消防支队卫生队郭正春等烧伤湿润暴露疗法临床应用体会。
(6)海军422医院胡栋材,湿润暴露疗法治疗患者204例学术报告。
(7)解放军对医院陈玉石等,烧伤湿润膏治疗残余创面的体会(附则例报告)。
(8)解放军97医院陈玉石等,烧伤湿润育对106例烧伤的疗效。
(9)太原新华医院赵瑞庆等,湿润暴露疗法治疗103例。
(10)成都军区昆明总医院方东海等,湿润疗法的临床应用与实验研究。
(11)南阳烧伤创疡中心赵俊祥,湿性医疗技术治疗烧伤315例报告。
(l2)解放军67医院钟世煌,湿性暴露疗法治疗烧伤新技术的临床应用。
(13)牡丹江第一医院孟庆祥等,湿润烧伤膏应用临床治疗烧伤104例报告。
(14)铁道部齐河舟桥处医院烧伤湿润暴露疗法184例临床应用体会。
(15)龙口市人民医院芦头分院王德兴,临床救治烧伤创疡231例报告。
(16)青岛机械厂职工医院周保国,湿润、喷雾暴露综合疗法治疗烧伤3094例的体会。
(17)山东;临朐医院王继恒,应用徐氏湿润暴露疗法治疗167例烧伤临床疗效报告。
(18)葛洲坝工程局中心医院李煜英,湿润暴露疗法8例重度烧伤体会。
(19)湛江中心医院陈审,烧伤湿润暴露疗法创面的临床观察。
(20)大连化学工业公司医院单桂香等,烧伤湿润膏临床应用的体会。
(21)南阳烧伤创疡中心王培生等,大面积烧伤死亡原因分析(附8例报告)。
以上(2)一(21)参考资料均来自首届全国烧伤湿性医疗学术会议论文。