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解放军九七医院 陈玉石 毛智生 王静

解放军83569部队医院 周汉林 刘世安

目前对烧伤后休克，早期切痂及抗感染治疗都有很大进展，但严重烧伤病人或经不恰当的处理后遗留残余创面，有的甚至引起慢性溃疡，对伤病员的恢复，住院时间延长，甚至因后期创面感染而引起全身并发症，是临床上较棘手而难予处理的问题。今年l～10月我院收治21例烧伤后期残余创面及疤痕性溃疡和慢性溃疡创面应用湿润暴露疗法取得满意疗效。现报告如下：

一、临床资料

总例数：21例，男性15例；女性6例；残余创面13例；疤痕溃疡3例；慢性溃疡5例。治疗最大残余创面面积6％。治疗平均愈合天数为19．4天。烧伤10例；烫伤9例；电烧伤1例；其他1例。

二、残余创面发生的原因

1、早期大面积烧伤经多次手术植皮后，大部分创面愈合，残存创面部位零散。常发生于功能及易磨擦部位。易破溃，再次形成创面。

2．“传统”烧伤疗法处理后，部分患者因深II度创面痂下愈合，呈上皮化愈合。特别在“小邮票”点状植皮后愈合间隙均为一层菲薄上皮细胞，起初为创面“血浆肿”，破溃后处理不当，极易造成感染，形成创面。感染得不到控制可漫延呈片状。

3．有些患者烧伤深度创面愈合后，疤痕增生，关节活动部位易发生皱裂，分泌物逐渐增多，越裂越深，形成疤痕性溃疡。

4、对烧伤或外伤性破溃后形成感染创面，早期处理不当，久治不愈，形成慢性溃疡创面。肉芽组织增生，水肿明显，肉芽组织常高出创面，上皮细胞难以“爬坡”，有的反复植皮成活率低。

5．创面长期应用抗菌素，创面细菌产生耐药性，对一般抗菌素无效。再则忽视病人的后期处理所致。

三、创面处理方法

1、用电动浸浴缸机械性清除创面分泌物及皮屑及脱落组织，可加抗菌药物（常用1：5000新洁尔灭或1： 5000洗泌泰溶液）。用干纱布蘸净水后，应用湿润膏外涂。此情况是全身大面积烧伤后残存创面，创面散，部位多。每日涂药3～4次，创面药膏消耗后追加涂药。创面分泌物较多时，及时清除后 再次涂药。厚度约0．l厘米。

2．肉芽组织水肿明显，高出创面一般采用高渗 盐水（3％氯化钠）予以湿敷创面， 2～3天为宜， 再行涂药。

3、对疤痕性溃疡常采用包扎疗法，清创后将湿润膏涂予创面，再用一层消毒石腊油纱布覆盖，无菌敷料包扎。（减少用药量，再则可避免药膏被干纱布吸收）每天更换二次。“另外还加用弹力套，弹力绷带加压配合治疗。

4．对慢性溃疡性创面主张清创。尽可能刮除坏死组织和创面分泌物。用药后出现大量的“坏死物样分泌物”，及时清除。在清除坏死组织时动作应轻柔，不要破坏创面基底部形成之透明膜，破损后易引起创面出血，疼痛加剧。常采用暴露或半暴露两种方法，每日涂药3～4次，用干纱布或石腊油纱布覆盖。

四、体会

1、加强营养，增强机体抵抗力：烧伤创面是感染的主要途径，如何正确处理创面便成为防治烧伤后感染的重要课题。烧伤感染矛盾为两个方面：一是创面细菌污染；二是机体的抵抗力低。后者是内因，是矛盾的主要方面。大面积烧伤患者病程一般较长，体力消耗大，创面丢失多等特点。后期创面发生感染易导致全身感染及并发症。此时怎样处理好创面尤为重要，特别是再发创面，易于扩散感染。创面对一般抗菌素产生耐药，后期病人的创面分泌物培养大部分为金黄色葡萄球菌，耐药性较强。再发创面反复不愈，致病人病情恶化。有2名患者血培养为阳性。所以对全身应用抗菌素应做到及时、适量、有效。并加强综合性措施，以保持机的正常反应能力。是防治烧伤感染的正确途径。 我们体会到后期病人处理不能忽视营养和全身情况，间断性输全血或血浆等。

2．及时处理创面，控制感染扩散：（见附表）

从创面分泌物培养结果上看，大部分为金黄色葡萄球菌，其次是绿脓杆菌，大肠杆菌，硝酸盐杆菌等。对一般的抗菌素产生耐药性，我们应用湿润膏治疗后，创面分泌物培养阴性，一般用药后三天创面分泌物明显增多。然后逐渐减少，创缘周边红润。肉芽组织水肿减轻，创面缩小，上皮生长封闭创面。从创面观察结果表明，此药对局部抗感染能力强，改善创周血循环，促进上皮细胞生长作用较明显。但对疤痕后溃疡创面和慢性溃疡创面用药期延长。

3、在促进上皮愈合的同时对增生性疤痕组织有软化作用。大多数患者要求长时间自用药物，未行追踪随访。

4、关节活动部位明显增生性疤痕，溃疡裂痕较深，在浅部溃疡用湿润膏的同时对关节活动部位亦行手术切除疤痕性溃疡，用中厚游离皮片或皮瓣移植覆盖。

5、应用湿润膏对慢性小型溃疡可自行用药，无刺激性，涂药方便，患者易接受。对面积较大的残余创面可消除常规换药的疼痛之苦。