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Treatment of Reperfusion injury of Burn Shock

〖内容摘要〗本文对70例严重烧伤休克及再灌注损伤的治疗进行探讨。将1989年至1991年采用单纯液体复苏的40例为对照组。1992年至1994年采用抗氧自由基等综合治疗的30例为治疗组。两组治疗结果表明，对照组再灌注损伤的发生率为57.5%（23/40），严重并发症发生率为47．5%（19／40），治愈率77．5%（29／40），治疗组三率分别为26．7%（8／30）、23．3%（7／30）和90．0%（27／30），P＜0．05，统计学差异显著。

作者强调对于大面积烧伤合并严重休克的病人尤其是延迟复苏者不能单纯以恢复组织灌注为唯一复苏措施，而应采用积极的拮抗氧自由基以及细胞保护和器官功能支持防止各种内脏并发症等综合治疗以提高烧伤休克的救治水平。

关键词：烧伤休克 再灌注损伤 治疗

临床研究表明，严重烧伤休克时无论是即刻还是延迟复苏，单纯扩容所致的再灌注损伤都是引起休克死亡的重要因素之一。针对这种救命与诱导并发症并存所产生的新的治疗矛盾，本文对我院烧伤科1989－1994年12月收治的资料较为完整的严重休克70例进行分析，试图对其再灌注损伤的发生机理和治疗作初步探讨，现报告如下。

一、 临床资料

1992年3月至1994年12月30例严重烧伤合并休克者在接受液体复苏的同时，采用抗氧自由基和细胞保护等综合治疗，30例中，男19例，女11例，平均年龄33．2岁，平均烧伤面积67．8±5％。为观察疗效，另将1989年12月至1991年12月采用单纯液体复苏的烧伤休克40例为对照组，其中男27例，女13例，平均年龄34．1岁，平均烧伤面积63．5±8％。两组均为深度烧伤，其中III度烧伤治疗组和对照组分别为32．8±7％、31．5±9％。伤后至入院接受正规液体复苏的平均时间治疗组与对照组分别为7．3±1．2小时，7．5±1．5小时，两组伤后超过6小时延迟液体复苏者均超过两组病例数的50％。再灌注损伤的诊断依据主要参照以下临床指标：

（1） 严重烧伤或休克后延迟液体复苏时间＞4小时以上者为再灌注损伤高危指标；

（2） 正规液体复苏8小时后休克仍持续存在者；

（3） 早期出现各种严重并发症；

（4） 血浆SOD活性下降。

二、 治疗方法

1、 对照组：参照国内常用晶胶输液公式进行，晶胶比例为1：0．5。强调快速和足量。尿量维持在50－80ml／小时，红细胞压积以30－35／L为理想的治疗性血液稀释监测指标。

2、 治疗组：液体复苏的同时立即使用本组自拟的抗氧1号液（见表1）并强化重要器官的细胞保护和功能支持（见表2）

三、 结果

根据本组再灌注损伤的诊断标准，对照组40例中，再灌注损伤23例，发生率57．5％，治愈31例，治愈率77．5％，治疗组30例，发生再灌注损伤8例，发生率26．7％，治愈27例，治愈率90％。（P＜0．05）。两组并发症发生率见表3。

四、 讨论

1、 烧伤休克再灌注损伤的发生机理

临床研究表明，当组织遭受缺氧损伤一定时间后，以恢复组织器官灌注为主要目的大剂量液体再灌注有可能加重机体各重要脏器的再次损伤。氧自由基理论提示，病理情况下的缺血／再灌注使细胞内的ATP不断降解，形成次黄嘌呤，当恢复灌注，组织缺血缺氧改善，黄嘌呤氧化酶即与次黄嘌呤反应生成有细胞毒性的氧自由基。烧伤伤员的血液和水泡中含有大量次黄嘌呤，高出健康人几十倍，为自由基的产生提供了充分的反应底物。本组病人大多数由于长途转运或就地治疗不力，液体延迟复苏的时间均超过6小时以上，持续性的休克和入院后立即大剂量液体再灌注，无疑为氧自由基的生成和细胞损伤创造病理基础。崔琳和杨红明等人分别采用50％III度烧伤犬延迟补液模型，以黄嘌呤氧化酶法观察了血浆变化以及采用顺磁共振技术（ESR）直接检测全血氧自由基含量，结果表明，延迟输液后氧自由基明显增多，SOD活性低于伤前。延迟复苏时间越长，缺血／再灌注的病理变化越显著，氧自由基对细胞损伤越严重，并发症发生率及复苏失败率随之升高。表3所示，对照组并发症发生率高达47．5％。死亡的11例中，除3例直接死于伤情过重外，其余8例均与延迟复苏后发生的并发症密切相关。因此，严重休克的治疗，尤其是延迟复苏者不能单纯以恢复组织灌注为唯一措施，而应采取积极主动的细胞保护，代谢支持和氧自由基清除等综合治疗。

2、 烧伤休克再灌注损伤的治疗探讨

氧自由基对细胞损害的主要表现是：（1）血管通透性增加使血容量进一步损失，加重病情和抗体克的难度；（2）心肌和心功能严重受损；（3）肺血管内皮细胞破坏，广泛微血栓形成； （4）各器官组织细胞缺血缺氧加重，极易发生内脏并发症和MOF。因此，在液体复苏的同时配合抗氧自由基等综合治疗是维持细胞功能重要措施，也是佐治休克顺利平稳渡关的有效手段。本组自拟的一号液中，大剂量维生素C（8－12克／日）具有明显抗氧化和促进细胞氧化还原作用，皮质激素可稳定溶酶体膜与补体，保护细胞免遭OH损害，中药丹参中的3，4-二羟基苯甲醛和β－3，4－二羟基苯基乳酸是较好的氧自由基清除剂（应和维生素C分别静滴），654－2及山莨菪碱类药物除可疏通微循环改善氧自由基对肺内皮细胞的损害外，还可减少血浆中心肌抑制因子的积聚，上述四种药物联合应用，对于烧伤休克液体再灌注时的细胞保护有重要临床意义。

再灌注损伤的发生常使休克难以纠正，治疗迁延，各种与休克有关的内脏并发症接踵而至，使治疗陷于顾此失彼的困境，因此对于延迟复苏的高危患者不可忽略重要器官的支持治疗，这是再灌注损伤治疗效果的重要环节。表2已详细列举了支持方法。需要强调的是，烧伤休克治疗中肺衰和ARDS日趋增多，这与单纯晶体液愈量扩容有关。液体复苏后如给予40％－50％高浓度氧吸入，PaO2仍下降即应早期给予呼吸支持。高频呼吸机的早期使用和放宽气管切开的适应症有助于ARDS的防治。张明良介绍的高调喉气管呼吸音的出现，是一种简单和无创的掌握气管切开适应症的方法，治疗组5例病人据此即时采用气管切开和呼吸支持获得成功。

再灌注期由于细胞的损害可使大量钙离子从细胞外流入细胞内，致使细胞内钙离子超载，由此产生凝栓质、白三烯及内过氧物（有类似氧自由基的毒性），可使心肌细胞遭受严重损害。常规使用异博定一类的钙通道阻滞剂可抑制钙离子反常内流，反常内流，从而保护和减少心肌损害。此外，在再灌注损伤的治疗过程中，早期给予肠内营养支持和常规使用H2受体拮抗剂，这对于积极保护胃肠粘膜屏障，防止应激性消化道出血和肠道细菌移位均具有重要临床意义。

参考文献

〖1〗 夏照帆，等。创伤性或失血性休克与细胞能量代谢紊乱，中华外科杂志，1987.25（8）：496

〖2〗 陈锡仁。抗氧自由基佐治创作出血性休克，普外临床，1991.6（3）：180

〖3〗 崔琳，等。50％III度犬烧伤延迟补液后血浆SOD活性及MDA含量的变化，中华整形烧伤外科杂志，1994.10（4）：294

〖4〗 杨红明，等。烧伤延迟复苏与氧自由基损伤，中华整形烧伤外科杂志。1993．9（5）：361

〖5〗 高根五。休克病人扩容疗法的新概念，实用外科杂志，1993，13（7）：387

〖6〗 张明亮，等。喉气管呼吸音在吸入性损伤诊断中的意义，中华外科杂志，1993．31（10）：626