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Early Microsurgery Treatment of Severe Thumb lniury

[内容摘要]本文报告34例拇指严重损伤的病人，早期采用5种显微外科技术进行修复与再造，其中带血管蒂岛状皮瓣修复创面16例，前臂逆行岛状皮瓣再造拇指4例，带挠骨片逆行皮瓣再造拇指3例，骨间后动脉前臂背侧逆行岛状皮瓣再造拇指6例，第二足趾游离移植善造拇指5例。本组34例只有皮瓣移植失败1例，其余33例均成功。早期修复与再造具有疗程短，功能恢复快等优点。只要彻底清创和抗生素的应用，手术多能成功。

关键词：拇指 显微外科 修复与再造

拇指在手上起着重要作用，一旦造成严重的损伤如不及时治疗，将会影响手的功能。我院自1986年至1994年10月，对34例拇指严重损伤的患者，采用5种显微外科技术进行早期修复与再造，除1例皮瓣失败外，其余33例均获成功。术后经3个月至6年的随访，效果满意。现报告如下：

临床资料

一、一般资料

本组34例，男25例，女9例。年龄19—50岁。左手拇指23例，右手拇指11例。机器绞伤13例，电刨伤8例，电锯伤6例，脱粒机伤4例，挤压伤3例。伤后入院时间最短半小时，最长10小时。本组34例拇指严重损伤均无再植条件。

二、治疗方法及结果

由于损伤程度和治疗方法不同，效果各异，故在手术方法选择上要与伤情和病人要求取最佳方案。

1．皮瓣修复拇指创面16例，其中采用食指进节背侧岛状皮瓣修复拇指14例，修复指腹缺损6例，指端缺损伤4例，指背缺损4例，有1例早期手术因第一掌背动脉缺如皮瓣坏死，另外13例均获成功。有2例拇指掌侧大面积软组织缺损，用前臂；逆行岛状皮瓣修复均成功。（附图1—2）

2．前臂逆行岛状皮瓣修复拇指近节脱套末节缺如4例，本组4例拇指均从掌指关节处呈套状撕脱，同时末节缺如，均急诊清创并用前臂逆行岛状皮瓣覆盖拇指创面。术后皮瓣成活，伤口一期愈合。术后经随访，外形与功能满意。

3．带挠骨片逆行皮瓣再造拇指3例。本组2例拇指均从掌指关节处压掉，有1例保留掌指关节，均急诊行清阶采用带挠骨片前臂逆行岛状皮瓣转移再造拇指，挠骨片为 0．5×0．5×5cm，骨膜与皮瓣相连，骨片插入掌骨髓腔内，术后皮瓣均成活，伤口一期愈合。术后随访外形与功能满意，但皮瓣有滑动感，有感觉。（图1—2）

4．骨间后动脉前臂背侧逆行岛状皮瓣修复拇指6例，本组6例均为绞压伤，有五例从掌骨关节处撕脱，末节缺如，近节指骨皮掌指关节肌腱外露，有1例只有一少部份近节指骨存在，均急诊行清创并用骨间后动脉前臂背侧逆行岛状皮瓣修复残留指骨和创面，皮瓣全部成活，术后伤口Ⅰ期愈合。经随访外形和功能满意。（图3—4）

5．第二足趾游离移植拇指再造5例。本组5例有3例为机器从掌指关节处绞掉，其中有1例部份掌骨和大鱼际缺如，另外2例为电刨子伤从掌骨头以远缺如。均行急诊清创采用第二足趾游离移植一期拇指再造术，有二例第一跖背动脉属Ⅰ型，有3例属于Ⅱ型。手术全部获得成功，创口Ⅰ期愈合。经术后1—6年随访外形与功能理想，感觉正常。（图 5—10）

讨论

一、拇指严重损伤早期修复与再造的优点

随着显微外科技术的发展，对拇指损伤的修复与再造方法很多；例如创面的修复采用游离皮瓣移植，前臂逆行岛状皮瓣移植，食指近节背侧岛状皮瓣移植等，在再造方面如第二足趾游离移植；游离拇甲瓣移植；前臂皮瓣移植；骨间后动脉前臂背侧逆行岛状皮瓣移植；残端指骨交臂皮瓣埋藏；皮管

植骨法等等，本组报告34例拇指严重损伤的病人，根据伤情和本人及家属的不同要求，采用5种手术方法进行修复，早期手术具备以下优点：（1） I期修复与再造拇指使手术一次完成，疗程缩短、功能恢复快、减少患者痛苦和精神及经济负担，病人乐于接受。（2）早期修复可以尽量多保留拇指有用的非失活组织，对保持外形和功能恢复有利。（3）急诊清创后解剖关系清楚，血管、神经及肌健尚无创伤反应等继发病理变化接受修复及再造条件好易于成功[1]。（4）早期采用血运丰富的皮瓣修复创面，提高了抗感染的能力，此点更有利于新鲜伤口的应用[2]。 由于早期手术对于拇指功能恢复有利，我们认为有条件和能力的医院力争早期手术，本组34例无一例发生感染。

二、手术要点及注意事项

1．术中对失活及污染组织彻底清创，充分止血。用双氧水和1％新洁尔灭液浸泡伤手5分钟，之后重新放置无菌中。

2．皮瓣设计合理，对于创面修复要注意供区略大于受区，以免取得过小闭合不了创面，过大又肿胀。对于皮瓣再造拇指时过小因紧张压迫血管带而缺血坏死，过大术后松弛影响再造拇指功能、注意要把皮瓣设计为梯形，上窄了宽，这样再造后外形好。皮瓣要留充足血管蒂，防止紧张。

3.利用残存的指骨再造拇指时要尽量多保留， 以利恢复长度。如果采用带桡骨片皮瓣再造拇指时骨片上有骨膜并与血管相连，骨片不能太深或太细 小。以免再造拇指外形差。

4.骨间后动脉臂背侧逆行岛状皮瓣再造拇指时，注意留好足够血管蒂长度，要在尺侧伸腕肌挠侧与小指伸肌尺侧之间找血管束，尽量使血管束保留在筋膜内，术中防止损伤骨问背侧神经。

5.采用食指近节背侧岛状皮瓣修复拇指创面， 要注意第一掌背动脉有解剖变异[3] ,本组早期因该动脉缺如而使皮瓣坏死。现在有带宽血管神经蒂可以防止皮瓣坏死，如果术前没有该动脉可改其他手术方法修复。

6．对于较小的带血管蒂岛状皮瓣可以通过皮下隧道转移，注意血管蒂不能有压迫和紧张。对于较大的皮瓣为防止皮瓣与血管束损伤应开放转移， 保证皮瓣成活。

7．采用第M足趾游离移植时，术前注意检查第一跖背动脉存在否,如果没有可改为第二套血供作为移植血管或改为它法治疗。当有部份掌骨及大鱼际缺损时，可带一部份足背皮瓣和足迹，保证再造拇指外形和功能好。

三、手术方法的选择

对于拇指严重损伤的病例中，有条件应尽力去再植，之后考虑修复与再造。对于拇指创面较小时可用食指背侧皮瓣去修复，手术简便，术后外形好，有感觉。也可以用邻指皮瓣去修复。对于创面较大的可用前臂皮瓣去修复，该皮瓣修复拇指具有手术操作不复杂，皮瓣质地好，面积大等优点，不足是留有疤痕和牺牲一条主要动脉。在临床上对该皮瓣的应用有争议，我们同意郑玉明[4]的看 法，只要正确掌握手术适应症，该皮瓣在手外科中显示独特的临床优点。特别是年龄较大要求不高而且还受到条件限制的情况下，仍可以应用该皮瓣。为了避免牺牲前臂的主要动脉，现在又有骨间后动脉前臂背侧皮瓣，它同样具备前臂皮瓣的优点，修复拇指取得较好效果[5]。还有采用前臂逆行筋膜皮 瓣修复手都创面[6]。

拇指再造以第二足趾游离移植有突出优点，外形较好，有感觉，能屈伸活动，可以对掌、对指；捏握功能好、是目前公认的拇指再造理想术式之一。该手术难度大，有失败可能。并受到条件的限制。为了更好地恢复拇指的外形和功能，足趾移植为首选术式，但在病人及家属不接受的情况下，还要保住或再造有一定功能的拇指，采用前臂皮瓣或骨间后动脉前臂背侧皮瓣去修复，同样可以收到较好的效果。

参考文献

[1]范启申、王成政、周建国，等。拇指复合手部皮肤缺损急诊显微外科修复，中华显微外科杂志1993；3： 182

[2]曹家珠、韦加宁、李延妮。前臂送行岛状皮瓣在新鲜手外伤中的应用一5例报告创伤骨科学报 1985，2：99

[3]朱基学、苏兆军、王荣春，等。应用示指背侧岛状及班修复孙指损伤7例小结中华整形烧伤外租车主 1987；3：212

[4]郑玉明。前臂岛状皮瓣有关问题商推中华显 微外科杂志1988；1：52

[5]宋基学、冯云鹏、张国强。骨间后动脉前臂背侧逆行岛状皮瓣修复手都软组织缺损 中华整形烧伤外科杂志1995；1：26

[6]江春兰、宁金龙、袁中军，等。前管道行筋膜皮瓣修复手都组织缺损中华显微外科杂志1991；3：172