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An Analysis of The Causes of Change in Blood Picture and Body Temperature at the Early Stage of Burn

铁道战备舟桥处医院 杜福勤 胡悦幸

〖内容摘要〗作者观察总结了350例烧伤病人入院早期的体温与血象的变化。临床实践中发现湿疗法较传统疗法患者体温上升快、早，持续时间短。绝大部分患者伤后4－6小时即出现高体温，最高达40．8摄氏度，高热时患者神志清、精神、食欲等均良好。采取一定措施后高热即可下降。血象均较正常明显增高，白细胞总数最高达31．9－40×／L，中性粒细胞0.90，一般患者入院时均在13－18×/L，中性粒细胞0.80-0.90。临床中发现白细胞早期低于10×／L以下伴低体温的患者予后均欠佳，尤其是婴幼儿。早期体温与血象的变化反应了机体受创伤后免疫功能应激状态的变化。同时也反应了体温变化与创面用药和创面处理有密切关系，处理方法的正确与适当直接影响患者的病情变化，正确的处理可使体温与血象多在３－５天左右控制在理想的范围内，个别病例最长在一周内得到稳定。

关键词：烧伤湿疗法 早期体温 血象变化 免疫功能

烧伤湿润暴露疗法（简称ＭＥＢＴ）自１９８７年在全国推广应用以来，已经取得了丰硕成果，并受到广大烧伤医护人员及患者的欢迎。该项技术在泰国、阿联酋、叙利亚等国家大面积推广应用，取得了大量的有价值的第一手资料。在广泛的临床应用中，无论国内国外医护人员对该项技术的基础理论或技术要点认识不足，掌握不够，对湿润烧伤膏（ＭＥＢＯ）创面用药"二少一多"的基本原则和创面用药时机把握不准确，出现了许多不适宜的创面处理方法，使患者受到多种因素的刺激，机体始终处于紧张的应激状态，体温与血象早期出现相应的临床反应。因此，作者将１９８７年以来应用ＭＥＢＴ治疗的病例随机抽出３５０例进行浅析，供同行们一起研究参考。

临床资料

烧伤90例，烫伤237例，化学灼伤11例，电烧伤（包括电接触伤和电弧烧伤）8例，其它4例。年龄最大的44岁；最小的1岁。30岁以上的68例，占19．43%、20岁-29岁的106例，占30.29%；10-19岁的25例，占7.14%；5-9岁的32例，占9.14%；5岁以下的119例，占34％。

最大烧伤８０％ＢＳＡ（体表面积）；最小７％ＢＳＡ。

分析与讨论

烧伤后体温升高是最常见的临床表现。中小面积烧伤常表现为38以下的低热，或为38-39的中热。烧伤面积过大或合并症较多的中等面积烧伤常出现39-40.5的高热，或超高热。现结合本组病例就烧伤病人发热的根本原因和处理进行分析讨论。

一、 烧伤病人发热的原因

烧伤病人发热的原因可归纳为致热原性发热和非致热原性发热两大类。

（一） 致热原性发热 致热原性发热根据致热物质的不同又分内源性和外源性两种：

１、 内源性致热原：一般认为，内源性致热源来自中性粒细胞，周围血液中的大单核细胞和嗜酸性粒细胞。前者更易于产生和释放致热原，因为烧伤渗出液中含有某些激活物质。所以临床经常出现病人组织水肿越明显，其发热越高，持续时间也相对延长，这种情况大多在进行清创或进行其它治疗后出现。从湿疗法的临床中观察，只要严格坚持“二少一多”的用药原则，创面用ＭＥＢＯ量一定要少，早期涂药量越多越厚，烧伤组织水肿越明显，相反，创面早期用药越少，组织代谢越慢，病人接受刺激越少，烧伤组织水肿消退越快，发热的持续时间越短。从这个意义上讲，尽量减少病人不必要的刺激，减轻组织水肿的程度对预防高热有着直接关系和实际的临床意义。

２、 外源性致热原：外源性致热原为体积较大、结构复杂的细菌体及其产物。如内毒素、病毒、霉菌与抗原抗体复合物等。这些物质通过刺激白细胞、组织吞噬细胞释放内源性致热原引起发热。外源性致热原激活粒细胞需要信使核糖核酸（mRNR）和蛋白质的合成，也就是说外源性致热原引起的发热需要一个过程。所以，细菌侵入机体后并非立即引起发热。

（二） 非致热原性发热 此类发热包括机体超高代谢，产热量增加及大面积皮肤损伤影响散热过程。或是体温调节中枢障碍等因素。烧伤病人由于特殊的伤情和需要特殊的治疗环境，故不可忽视非致热原性发热。皮肤烧伤后，辐射、传导、对流及蒸发等散热因素均会受到不同程度的影响，但这些机制在一般病人中不是导致发热的主要原因。

二、 湿法治疗烧伤病人早期发热的原因

（一） ＭＥＢＯ具有扩张血管改善微循环的作用，当微循环得到及时改善时与水肿液大量被回吸收有关，因水肿液内富含多种化学物质，如组织胺、缓激肽、５－羟色胺，致炎因子等。这些化学物质使机体内环境受刺激，引起机体局部或全身炎性反应。同时也可直接作用予下丘脑体温调节中枢引起高热反应提前。

（二） 创面应用ＭＥＢＯ的量欠适当，药物涂得过厚，不利于药物充分发挥其理化作用，更不利于创面辐射散热、对流散热及蒸发散热。因为蒸发散热占全部散热量的２１％，汗腺出汗的蒸发是散热调节的主要途径。所以烧伤病人不同程度的汗腺管受到破坏，汗腺受到刺激后分泌增加，排出受阻等。同时，创面药物涂的太厚都是引起机体产生高热的因素。

（三） ＭＥＢＯ与靶组织结合后在组织间产生一系列的酶解、水解、酸败、皂化等化学反应，使体内热量产生增加，加之创面涂药太厚影响热量的散发。

（四） 各种不同因素的刺激，如早期过渡清创，涂药方法不适当使创面反复受到不同程度的刺激，精神紧张、心理障碍及其它治疗行为因素等。

结合本组资料分析，２０－２９岁年龄组与５岁以下年龄组发病率高，其原因是前者为第一线的工作人员，占３０．２９％（１０６／３５０），而5岁以下的婴幼儿则明显多于其它年龄组，占３４％（１１９／３５０），这充分说明这个年龄组的患者各系统功能不完善，自身行为意识不准确。其受伤大都是其父母或其它看护人所造成的（如爷爷奶奶、姥爷姥姥、叔叔或姑姑等）。因此该组患者在治疗中高热程度显著高于其它年龄组，大部分病人高热出现早且上升速度快，持续时间也较其它年龄组延长。根据婴幼儿患者的生理特点，将该组病人高热原因与处理作如下分析：

１、 患儿多在无意识下突然受到损伤，生理上、心理上均受到突然打击。所以临床多数伴有惊吓症状与表现，因此，处理时以镇静或抗组胺药物（如非那根、苯海拉明等）和物理降温联合应用效果显著。

２、 中枢神经系统发育不完善，创伤导致植物神经系统兴奋，以及其它致炎因子直接或间接的影响下丘脑体温调节中枢的调节功能。

３、 婴幼儿皮肤细嫩，功能发育不全及抗损害能力差，损伤程度相对较重。同时创面涂药厚薄不均，对创面的湿润保护不够理想。

４、 监（管）护人有自责感，感情自疚，情绪急燥、哭哭啼啼等。无意中又给患儿造成思想上与心理上产生一种压力，对治疗产生恐惧心理。

５、 由于多种因素的影响，治疗与清创不能达到理想目的和效果，出现药物涂布厚薄不均，创面受到反复刺激而引起全身反应，加之液化物及代谢产物在创面积聚存留时间过长等都是引起婴幼儿早期高热和持续时间长的原因。

总之，湿性疗法治疗烧伤出现高热的原因是多方面的，有人做过研究；病人情绪紧张可使体温升高2，无疑，烧伤病人的紧张心理和多次换药打击都会促进发热反应。因此，据徐荣祥教授报告；ＭＥＢＯ本身不是致热源，因为ＭＥＢＯ中的β－谷甾醇分子量６４５，可以由创面吸收，但它具有抗炎、抗毒及增加肾血流量的作用，ＭＥＢＯ中的其它成分，其分子量大，不被吸收。因此，临床治疗工作中，只要掌握了病人发热的基本规律，严格坚持创面用药“二少一多”的基本治疗原则，在除外其它（感染）致热因素的同时，早期发热是很容易得到恰当处理的，而稳定在较理想的范围内。所以，在社会实践中，任何事物都有它一定的发生发展规律，烧伤的全身系统治疗和创面治疗同样离不开这一基本的客观规律。

三、 血象变化的原因

早在１９０２年Locke就观察到烧伤早期外周血白细胞增加，随后Sevitt （1951）发现烧伤后白细胞数变化大致分为两个时期，第一个时相出现在烧伤早期，即体液渗出期，第二个时相出现在烧伤感染期。通常在烧伤后数小时内，外周血白细胞计数增加，６－１２小时增加到最高峰。主要以中性粒细胞（ＰＭＮ）增加明显，可达８０－９５％，其中大多数为未成熟的ＰＭＮ，同时淋巴细胞减少，嗜酸性细胞大多都降为零。烧伤后ＰＭＮ增多一般持续２－３天，以后逐渐下降。５－１０天出现第二个高峰，总数一般不超过２０×／Ｌ，此期多为炎症反应和急性感染的结果。本组临床资料与以上观点基本相符，因此在合理应用抗生素的情况下，湿法治疗的患者没有第二次血象高峰出现。实践中，作者经过反复复习有关资料，结合本组病例的临床观察；烧伤患者外周血白细胞增加的原因是多方面的，大致可与以下因素有关：

１、 烧伤早期白细胞增多是热力引起全身反应之一，亦可能与体液大量丢失引起血液浓缩有关。

２、 烧伤局部微循环发生改变，特别是烧伤面积大于２５％以上者，既有局部血管通透性增高，又有明显的全身血管通透性增高。特别是细静脉和毛细血管通透性增高更为明显，使白细胞大量游出，造成外周血白细胞数增高。

３、 同时大单核细胞、中性粒细胞游出后进入烧伤区或非烧伤区的皮肤与皮下组织，或是内脏器官。

４、 烧伤坏死组织与瘀滞带组织临界处白细胞浸润带的存在，创面应用ＭＥＢＯ后可使坏死组织液化排除，组织间引流通畅，大量白细胞随液化物排出于创面。作者曾进行过创面组织与液化物检测试验，表明创面白细胞大量出现与烧伤早期外周血白细胞增高是一致的，同时也证明了ＭＥＢＯ具有改善微循环和组织间引流通畅的作用。

５、 皮肤作为机体的首要防御屏障被破坏后，早期外周血白细胞增高和组织间白细胞浸润带可能作为第二道防御力量所表现，以调整局部与全身抗病防病的免疫能力。

总结

烧伤患者早期出现高体温与血象增高在临床是较多见的，这在湿性疗法的病例中尤为显著。而在传统疗法的病例中高热可推迟２－３天后才开始上升。有人报道：传统疗法的病人伤后１－２天体温并不上升，３－５天出现第一个体温高峰，恰值回吸收期，这与我们的临床资料是一致的。用ＭＥＢＴ治疗的患者一般在伤后４－６小时开始上升，１０－１２小时达高峰，发热期明显提前，而且热相呈单曲线型。患者在高热期神志清、精神和食欲均良好，创面无感染征象，无败血症、毒血症的临床症状与体征，而传统疗法治疗的病人与此恰相反。因此，应用ＭＥＢＯ治疗病人时，早期出现高热，医护人员应避免在患者及陪人面前显得惊慌失措，言语失态等表现。沉着冷静有条不紊的及时作出对症处理的同时，详细认真的检查全身病情变化及创面变化情况，除外其它（感染及败血症）因素后，按照高热早期发生发展的规律，采取恰当而必要的处理措施，体温很快会逐渐下降。一般５－７天体温稳定在理想的范围，不会出现第二次高热时相。

白细胞与中性粒细胞早期出现增高的原因是多因素的，当人体的任何一部分受到创伤所引起全身生理改变时，称为机体对创伤的反应，这种反应常随着创伤的程度不同而异。烧伤是创伤中较复杂的一种，而且又是引起全身各系统组织器官病理变化最复杂最主要的因素，所以，在治疗烧伤的同时应注意全身各系统的变化，尽量做到早期及时纠正，及时控制和及时预防。因此，在处理烧伤重病员时，不能只重视局部，而忽视机体对创伤的整体反应，尤其对大面积烧伤病人，注意整体的变化及时调整治疗方案是抢救成功的关键。

参考文献

〖１．２．３〗张向清 烧伤基础监护与处理 中国烧伤创疡杂志 １９９２．２ ５４－５５页

〖４．１０〗张向清 烧伤与发热 中国烧伤创疡杂志 １９９２．４ ２３页

〖５〗徐荣祥 首届《中国烧伤创疡杂志》编委会暨全国烧伤湿性医疗学术研讨会总结报告

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〖１１〗杜福勤 烧伤干湿两疗法临床疗效分析 中国烧伤创疡杂志 创刊号 １９８９年 ４１页

〖１２〗王建萍等 烧伤干湿两种疗法体温观察分析中国烧伤创疡杂志 １９９３．１ ２３－２４页

〖１３〗陈中伟主编 创伤骨科与断肢再植 上海人民出版社 一版 １９７４年 １页