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EXPERIENCE OF THE TREATMENT OF LARGE SKIN TEARING IMPAIRMENTS

王大雄 胥少汀

皮肤撕脱伤是常见创伤之一，此类损伤常合并多种组织损伤而致伤情复杂，治疗较特殊。我科自1974年3月至1987年10月共收治38例，现仅就记录较完整的34例总结如下。

临床资料

34例中男性22例，女性12例，年龄5～74岁。致伤原因以交通事故造成的辗压伤居首位，共18例（53％），其中汽车伤14例，其次为各种机械的挤压伤，共11例（32．3％），其它原因伤5例（14．7％）。皮肤撕脱的面积以大于体表面积1%（一手掌大）者为大面积，最大范围为双侧整个下肢。损伤部位：上肢5例，下肢17例，足部12例，上述各部位中均有一例为双侧。

伤情特点及分类

依其损伤原因及病理变化的不同，我们将其分成四类：

一、单纯皮肤撕脱伤：当车轮未压过肢体时，车轮与地面之间有一三角形间隙，在汽车的冲力及慢性作用下，与车轮接触的中心部皮肤被挫伤，其周围皮肤受牵拉而剥脱，其典型表现是大块皮肤及皮下组织自深筋膜浅层剥脱，而深部肌肉、肌腱等组织可保持完整。本组有6例。

二、皮肤潜行剥脱伤：此类只有小伤口或无伤口，但皮肤及皮下组织却与深筋膜剥脱形成潜在腔隙，在该腔隙中有广泛的血肿发生。本组有6例。上述两类多见于交通事故伤，第二类损伤亦可合并程度不同的骨关节或其它组织的损伤。共有5例。

三、皮肤脱套伤：此类多为机器绞轧伤，被卷入的肢体在强行抽出时引起近端皮肤被翻向远端的套状撕脱。该损伤多见于上肢。本组5例上肢伤中有4例属此类。

四、合并其它组织严重损伤的皮肤撕脱伤：此类损伤多见于高速或重车，重型机械伤，本组有18例，均合并有骨关节严重损伤，其中同时合并创伤性休克4例，肌肉、肌腱损伤4例，颅脑伤及神经伤各1例。

上述皮肤撕脱伤均使皮肤、皮下组织的血运受到破坏，徐印坎（1）等曾在显微镜下观察剥脱皮瓣近辗轧中心部表皮层多数剥脱，真皮层水肿，甚至有坏死现象，深部皮下脂肪发生外伤性出血，小血管内皮肿胀，并可看到栓塞现象，随着时间的推移，继发血栓形成，最终皮肤坏死为其共同特点。

治疗方法与结果

鉴于此类损伤的特点，本组除3例因损伤十分严重被截肢（趾），l例直接缝合，l例全厚植皮及1例闭式引流并中厚植皮外，其余28例均采用将撕脱皮肤完全切除，选择无挫伤部分用鼓式切皮和切取成中厚皮片移植，不足部分在健侧另取中厚皮片补充的方法闭合创面。特别应指出的是全部病例均应进行彻底细致的清创，此乃治疗的关键；而对于第四类损伤者更要重视抗休克及对骨关节损伤的及时修复并行可靠的内固定，并设法利用健康组织覆盖外露的骨关节。所植皮片并戳洞引流，术毕石膏制动。结果：除3例截肢（趾）外，一期愈合（植皮成活70％以上）18例，二期愈合（植皮成活70％以上，需少量植皮或换药而愈）7例，三期愈合临皮成活力％以下，需再次植皮）6例。

胫排骨骨折，右9．10、11肋骨骨折，清创后，右胫骨骨折用两枚螺丝钉固定，撕脱皮肤中厚回植，术后左股外侧有6X2cm坏死，换药而愈。术后5个月，右膝屈曲65度。左膝屈曲55度，伸均为170度，植皮成活良好（图1）。

例二、女、28岁，1982年1月4日被汽车压伤右下肢6小时急诊。右内侧有10cm长伤口，自膝上10cm到踝上皮肤潜行剥脱，右内踝骨折。用前述法治疗，术后2年11个月植皮柔软，右踝跖屈受限（图2）。

例三、男、17岁， 1981年5月13日机器绞伤双上肢4小时急诊，双上肢自上臂下1／3至前臂下 l／3皮肤脱套伤，右烧侧屈腕肌部分断裂，右手第一掌骨骨折（用克氏针固定），同法闭合创面，术后植皮成活良好（图3）。

一、必须详细询问病史并全面体检，以便对伤情做出正确判断，尤其要重视全身抗休克治疗。本组5例发生创伤性休克者，均经及时输血（1200～4200ml）补液后得以纠正，保证了手术的顺利进行。

二、彻底清创是治疗的关键。此类损伤一般污染严重，伤情复杂。我们常规使用肥皂乳及清水刷洗三遍后，常规消毒，而后扩创，并用0.l％新洁尔灭及大量盐水反复冲洗创面也是重要的（2），但关键应是对异物、失活组织及血肿的彻底清除，只有如此，才能使创基良好，减少感染的发生，为创面顺利闭合创造有利条件。

三、伤后就诊时间与植皮成活的关系。本组1～7小时入院者26例，一、二期愈合22例 （85％），三期愈合4例（15%）；10～20小时入院者6例，一、二期愈合再例（66．7％），三期愈合2例（33．3％）。超过24小时者视为晚期病例，本组2例，一、二期愈合各1例。由此可以看出，重视早期清创，伤后24小时内入院者其植皮成活尚属满意。

四、创面的闭合。本组中厚植皮法优点是简单易行，外观较好，疗效亦好。缺点是增加新创伤和手术时间，病危者施行困难，且要掌握取皮技术。此外尚有其它方法：（l）．保留切除皮下脂肪之皮瓣并用中厚植皮，此法可以省许多游离植皮（可节约50%），对患者痛苦及手术时间均有减少，但二期愈合较多。（2）点状植皮，此法简单易行，成活率高，但外观不佳。3）切除皮下脂肪缝合法，此法很难达到一期愈合，保留的皮肤最多只能存活50一70％，优点是省时，减少伤员痛苦及危险。（4）吻合血管挽救濒死撕脱皮瓣（3），仅见一例报告，且为锐性伤而无挤挫伤。应当指出的是撕脱皮瓣原位缝合，已被实践证明不可采用。

另外，本组有一例采用闭式引流治疗。患者女性、30岁，1981年6月15日汽车致伤20小时急诊。患者右大腿内侧有10x30cm及小腿有6x12cm皮肤挫伤并潜行剥脱，右？腓骨骨折，左股骨骨折，因颅底骨折，脑挫伤、创伤性休克，当时不宜手术，则于右膝内上5cm及右踝后缘切开引流积血300ml后分置塑料管闭式引流，加压包扎，右？腓骨骨折手法复位后石膏固定。伤后三天发生脂肪栓塞、呼吸困难综合症，给予气管切开。第四天又引流切500ml血性渗出液，三周后潜行剥脱部分已成活，挫伤部皮肤坏死，经清创植皮6xl5cm而愈。病情稳定后，左股骨骨折切开复位骨内针固定，右？腓骨骨折因复位不良，改用跟骨牵引。术后11个月复查，植皮生长良好，双下肢正常。闭式引流是否适用有待进一步探讨。

五．撕脱皮肤的血运判断。这是一个比较困难的问题。如前所述的伤情特点，有时被撕脱的皮肤边缘仍有出血，勿使术者抱有侥幸心理。本组1例因该原因原位缝合而失败，但是术中每发现距撕脱边界5cm范围内的皮肤，若无挫伤，其血运较好，本组有3例均成活良好。尽管如此，我们认为在目前缺乏科学而可靠的判断方法的情况下，清创时决不可取姑息态度。

六．植皮坏死的原因：分析本组三期愈合6例植皮坏死的原因有：（1）清创不彻底招致感染。本组2例汽车致伤污染严重，且伴有多发性开放性粉碎骨折及失血性休克，细菌培养分别为缘脓杆菌及大肠杆菌。（2）l例原位缝合而失败。（3）另3例分别为制砖机、打麦机、龙门吊挤压伤，其中2例系伤12，18小时就诊。挤压较重，组织反应较明显。（4）本组植皮均为0．5mm厚，由于皮片偏厚，抗感染能力降低，故对损伤严重者宜选薄中厚皮片为好。（5）引流不畅，特别应注意在低位皮片戳洞引流。（6）使用了有挫伤的皮肤。我们认为，预防的关键是彻底清创，对损伤严重者应选择偏薄皮片，以提高成活率。

参考文献

（1）徐印坎等：肢体广泛创伤合并大面积皮肤剥脱的处理，中华外科 1961，9（2）： 152—155。

（2）李自立等：新洁尔灭应用于开放性创伤的实验研究及临床观察，中华实验外科，1987，4（3）

（4）邓世良等：血管吻合挽救锐伤性濒死撕脱皮肤一例，中华外科，1982，20（11）： 687。

本文作者系北洋军区总医院