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CHANGES IN BLOOD COAGULATION AND FIBRINOLYSIS AT THE SHOOK STAGE OF SEVERE BURNS AND THEIR CLINICAL SIGNIFICANCE

张向清 王永武

（内容摘要）本文通过检测分析了8例大面积烧伤病人的BPC、PT、FN、3P、乙醇胶TT及ELT等指标的变化，认为严重烧伤，尤其是伴有广泛III度伤的大面积烧伤病人普遍存在消耗性凝血和纤溶亢进状态，并有继发DIC的倾向。

凝血机能紊乱是许多危重疾病的并发症之一， 严重烧伤之后凝血及纤维蛋白溶解（纤溶）功能也会发生不同程度的改变[1]，但目前缺乏详细报道。为进一步了解烧伤早期的凝血机能和探讨弥散性血管内凝血（DIC）的发生因素，我们对38例大面积烧伤病人的凝血及纤溶指标进行了实验检测。

材料和方法

一、研究对象：系1987年5月至1989年10月住院治疗的38例成年大面积烧伤病人，男27例， 女11例。按1970年上海烧伤会议对烧伤严重程度的分类标准，属于重度烧伤者10例，特重度烧伤28例。所有病人均以我国常用的胶品型输液公式计算补液量行抗休克治疗。于伤后48小时内采血检测。

二、正常对照：本院健康查体人员50人，男32例，女18例，年龄20－47岁，全部健康。

三、实验室检测

（一）消耗性凝血障碍检测

1．血小板计数（BPC）：显微镜计数法，单位109／L。

2．凝血酶原时间（PT）：采用血液纤维仪（上海医用分析仪器厂）测定，单位秒。

3．纤维蛋白原（FN）：半定量法，单位g／L．

（二）纤维蛋白溶解试验

1．鱼精蛋白副凝（3P）试验：正常对照阴性。

2．乙醇胶试验：正常对照阴性。

3．凝血酶凝固时间（TT）：采用血液纤维仪测定，单位秒。

4．优球蛋白溶解试验（ELT）：正常小于120分。

结果与分析

（一）伤情统计分析38例病人总平均烧伤面积为64.5±18.8%BSA （体表面积），烧伤指数（=III度面积十II度面积／2）为42.1±7.3。为进一步了解III度烧伤对凝血与纤溶有何影响，还对有III度者与无III度者分别进行了统计分析。有III度组总平均烧伤面积为67.2±17.0%BSA，无III度组为61.1±20.8%BSA。两组之间无统计学差异。若以烧伤指数分析发现，有III

将两组结果进行比较，发现有III度组的血小板计数下降辐度明显大于无III度组，两组相比有非常显著性差异（P＜0.01）。纤维蛋白原时间和凝血酶凝固时间虽然都较正常对照组明显延长(P＜0.01），但有III度与无III度两组之间并无统计学差异（P＞0.05)。有III度组与无III度组3P试验阳性率分别为76．19％和23．52％，两者之间差异非常显著（P＜0.01）。乙醇胶试验结果与3P试验相似，其阳性率分别为66.67％和17．65％（P＜0.01）。

讨论

一、烧伤早期的消耗性凝血障碍

根据本研究结果分析，大面积烧伤早期，尤其是伴有广泛Ⅲ度伤的患者血小板大辐度下降和凝血酶原时间延长说明凝血机能已发生明显障碍。根据烧伤早期局部微循环变化特点，中心凝固带的主要变化是热力作用所导致的广泛性微血栓形成，并阻塞血流加深和扩大坏死范围。此外，血小板的粘附、聚集和释放功能均会加强，以参与凝血过程，为烧伤区域提供凝血所需要的多种凝血因子和促进血小板因子（1、3、4）。因此，必然有过多的血小板被消耗在受伤区域。由于凝血过程的加强，大量凝血酶原以及凝血因子V．VII、X等同时被大量消耗，故凝血酶原时间会相应延长。多数学者认为，凝血因子的减少程度与全层皮肤烧伤面积大小密切相关（1），即烧伤面积越大，深度越深，消耗性凝血障碍也越明显。本研究结果也充分证明了这一观点。

按照消耗性凝血发生的一般规律血液中纤维蛋白原含量也相应减少，但本研究却出现与此相矛盾的结果，即烧伤早期纤维蛋白原含量不仅没有下降反而上升，而且烧伤越重增加越明显。这一结果与王伟等研究结果相似（5）。其原因可能与严重烧伤早期由于应激反应增强，纤维蛋白原的合成量超过了消耗量有关（1）。

二、烧伤早期纤溶系统变化

严重烧伤之后，由于皮肤血管内有广泛性微血栓或可见血栓形成而导致了消耗性凝血障碍的发生，机作为保持凝血与纤溶这两大系统的动态平衡的维持正常的血液流动，会迅速出现继发性纤溶反应。由于血栓程度的不断发展，凝血过程会变得愈来愈弱，而纤溶亢进却逐渐趋于明显[6]。根据本组结果分析，凝血酶凝固时间普遍延长，3P试验和乙醇胶试验阳性率增加均说明血浆中纤维蛋白（原）降解产物（FDP）是增加的，同时表明血液纤溶系统处于亢进状态。上述变化也与烧伤程度密切相关，因为有III度的大面积烧伤组标志纤溶亢进的指标阳性率明显高于无阻度的大面积烧伤组。进而说明烧伤愈重更易诱发纤溶系统亢进。

优球蛋白溶解试验能间接说明纤溶酶的活性，正常溶解时间在2小时以上。但本组除两例低于正常值以外（异常率5.26％），其余均大于2小时。因此认为，用该指标反映烧伤后继发性纤溶亢进远不及凝血酶凝固时间、3P试验及乙醇胶试验敏感。

三、关于烧伤早期DIC诊断问题

自本世纪60年代提出弥散性血管内凝血酶凝的概念之后，许多学者根据自己的工作实践与实验室条件，提出了许多诊断DIC的标准。然而对烧伤早期DIC的诊断问题尚无统一认识。一般认为，诊断DIC的主要条件是血小板和纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长，以及反映纤溶亢进的试验指标如凝血固时间延长、3P试验阳性、乙醇胶试验阳性、代球蛋白溶解时间延长等。若每位伤员均达到上述要求方可对DIC作出诊断，本组无一例全部符合。但从每项实验结果的均值分析，在所检7项指标中其异常程度依次为血小板计数下降，凝血酶原时间和凝血酶凝固时间延长，3P试验和乙醇胶试验阳性率增加，尤其是伴有广泛性III度伤的大面积烧伤患者其异常程度更为明显。但血浆纤维蛋白原并无减少，优球蛋白溶解时间亦无明显缩短。若按Colman的DIC诊断标准（6）。本组仅有7例符合，而且均发生在有III度的大面积烧伤组。他们的凝血象变化是：血小板61.62±27.37X100／L，凝血酶原时间23.05±8.06秒，凝血酶凝固时间28.89±4.74秒，3P试验和乙醇胶试验的阳性率分别为100％和71.43％。在临床方面的主要表现是烧伤创面易出血，其中一例在受检当日因消化道出血而死亡，有3例患者虽然也较顺利度过了休克期，但终因烧伤面积过大（总面积／III度面积分别为99／ 62、95／55、70／60）而并发细菌败血症死亡。我们认为，严重烧伤早期，尤其是伴有广泛III度烧伤的病员更易继发DIC，建议早期予以全面检测和积极治疗。

参考文献

（l）方之杨等主编，烧伤理论与实践，辽宁科技出版社，1989； 157～168。

（2）Jackson MD Jrauma 1969；9：839．

（3）张向清等，烧伤兑体外血栓形成的实验研究及治疗方法，中华实验外科杂志1987； 3：139

（4）张向清等，烧伤病人血小板功能与体外血栓形成的对比研究。十一届全军烧伤整形学术会议（论文摘要），北京1986；23。

（5）王韦等，血液纤维蛋白降解产物（FDP）在烧伤病人中的意义。中国急救医学1988； 8（4）；封2～3。

（6）沈迪、朱善俊主编。弥散性血管内凝血。上海科技出版社（一版）1985；133～175。

本文作者系91医院 烧伤科