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35 DAY RESCUE OF A CASE OF ELEETRIC SHOCK AND LARGE AREA

ELECTRIE ARE BURN

李文东、杜福勤、钱光健、殷砚方

文传、邹治文、王京哲

（内容摘要）本文报道了采用湿润暴露疗法治疗一例电击伤并大面积电弧烧伤抢救35天的体会与教训，试图通过分析为今后救治此类患者提供参考。

通过分析总结提出对电击伤并大面积深度烧伤病人休克期应加大输液量、及等比例胶晶液体、早给破性药物及利尿剂，以维持高尿量的情况下，注意水电解质平衡紊乱的发生；早期重视多脏器功能损害并发症的预防和扶持免疫功能，及营养支持等是全身治疗的关键。指出该疗法创面治疗只要按照发明人的理论联系实际、在焦痂用“MEBO”软化的情况下以不损伤尚有活力的组织为原则，有计划地切除坏死组织、然后继续用“MEBO” 对深度创面包括浅III度的治疗效果良好。愈后无疤痕或少量疤痕。并提出在病人情况差而创面感染不明显、病灶不明确的情况下，无选择地彻底清创值得商榷。因此时对清创难以达到理想的目的，而手术本身创伤额重、可能会使已经危重的病情恶化。除非病灶明确、可施行彻底清创外，否则弊大于利。通过大量的事实观察分析提出严重电击伤病人有迟发性脑损害，这可能是致死的重要因素之一，临床应加以注意。

我中心于1989年10月13日收治一例24000伏高压电击伤并电弧烧伤的特重病人，抢救35天，病人最后死于迟发性脑水肿，脑损害及营养支持差与低血钾症。本文试图通过分析抢救经过与死亡教训，为今后救治此类患者提供参考。

病历摘要

患者夏X X，男性，38岁。因酒后在电机段火车上作业时不慎被24000伏高压电击伤并大面积电弧烧伤2小时30分急诊入我中心。入院时烦躁不安，呕吐较剧，对受伤经过无记忆。T35.4C，R38次／分，P132次／分，BP11.997／7.7314kPa（90／58mmHg），心音弱， 心节律不齐，未闻及明显的病理性杂音，双肺满布痰鸣，双侧瞳孔约4mm小光反射弱。既往曾因低血钾症住院抢救一次。

烧伤所见，创面分布在头面部，颈部，双上肢，双下肢，躯干前，会阴，阴茎及双臀部，鼻毛烧焦，声音嘶哑，面及颈部发黑而创面基底苍白，有弹性，其余烧伤处呈黑褐色皮革样焦痴，有粗树枝样双侧大隐静脉血管网栓塞坏死。左骼腰部电击入口处皮肤有约10X10cm2凹陷，呈炭化状，周边为环形灰白色较其它烧伤处发硬，出口位于有足内踝及跟腹部约10x6cm2，干燥而呈椭圆形，跟胆外露足下垂畸形，会阴部烧伤，阴茎阴囊缩小变形及部分炭化，整个创面无知觉，详见图。

实验室检查：

血常规：Hb 124g／L（12.4g／L， WBC18．4×109／L（18400mm-3），N89％，Lll％。

尿常规：蛋白（++），RBC1-5个，WBC3个。

生化： K+3.5mmol／ L， Na+148mmol／L， CI－98mmol／L， BUN4.6mmol／L（13mg％），COICP23mmol／L（52体积％）。

诊断：1．电击伤并电弧烧伤总面积72％，其中III度60%，II度12%，合并休克；2.中度呼吸道烧伤；3．低血钾症原因待查。

治疗经过：

①休克期的处理：入院后立即吸氧抗休克，行静脉切开快速输液，留置导尿（导出酱红色残存尿180ml）。呼吸困难，双足冰凉发紫行焦痂多处切开减压后呼吸由原38次／分下降到26次／分，双足血循环明显改善。创面涂湿润烧伤膏。肌注抗组织胺H．受体药物苯海拉明25mg， qsh。第一个24小时补液总量9000ml，胶晶按1：l，水份2500ml，给5％ NaHCO31000ml，尿 PH值在7一7．5之间，以达到硷化尿液，给利尿合剂及20％甘露醇以维持每小时尿量80-100ml左右，并及时补氯化钾6g／24h，但血钾3．5mmol／L。第二个24小时补液6500ml，包括生理需要量。在治疗中患者几次反复心率160次／分，呼吸急促，经给西地兰0．4m+25％G．S20ml③并抗组织胶等对症处理后好转，48小时后患者平稳度过休克期。

②感染期的处理：

a．早期重视预防多脏器功能的损害，减少了并发症。治疗中及时吸氧，用西地兰，肌苷，硝酸甘油等药物强心扩张冠状动脉保护心肌。利尿合剂及20％甘露醇，加大硷性药物保护肾功能，尽量不用对重要脏器功能有损害的药物。

b．重视肠源性及厌氧菌感染的治疗。病人入院后在全身抗感染用先锋铋2gq8h，③的同时，第七天血培养有大肠杆菌生长，我们加用甲硝唑250mlq8h，ivgtt后收到了满意的效果，13天后经三次血培养均为阴性。

c．预防应激性溃疡，扶持胃肠功能。在以上治疗的同时，我们给甲氰味肌 0．4g＋10％GS200ml，q8h，ivgtt,苯海拉明25mg，qsh，⑤，并口服氢氧化铝凝胶15ml，3／日，对预防应激性溃疡起到积极作用，病人粪便由潜血强阳性变为阴性。在此期间，由于患者有低血钾症出现腹胀，通过增加补K+，肌注新期的明和肛管排气，中药治疗等，胃肠功能得到恢复。有效地配合了全身治疗。

d．加强营养，提高机体免疫力，纠正负氮平衡、我们间断输新鲜血，血浆，高糖，白蛋白，给予大量的维生素及能量合剂，ATP用到120mgq8h,ivgtt,并肌注国产丙种球蛋白，中药扶正以及要素膳饮食的应用等。由于多种因素包括治疗中难免出现些小失误，因此给后期的抢救造成了一定的困难。

③创面的处理：患者入院后在抗休克的同时即行烧伤创面多处切开减压（部分切开筋膜），外涂湿润烧伤膏。在入院第二天就有计划地切除部分坏死组织（大约切除坏死层的2／3），然后继续涂烧伤膏。朋天后烧伤处坏死组织已液化近完全，头面部，颈部及躯干创面自行愈合。除电击出人口及会阴有部分坏死组织外；双下肢创面愈合1／3，总愈合达烧伤面积的70％左右，生殖器及阴囊得以保留。这时病人营养支持差，处于较重的负氮平衡及低血钾症状态，其他电解质均正常。生命体征平稳。伤后30天病人出现烦躁失眠等精神症状，剩余创面感染不明显，病灶部位不明确。这时我们主动彻底清创，切除剩余的坏死组织较深，出血较多。 由此加重了病人的躁动等精神症状，接着病情不断恶化，双侧瞳孔不等大，光反射差，嗜睡，有明显的脑水肿，脑损害症状及体征。心率130次／分，R28次／分，T38℃，BP 21.329／11.997kPa（160／90mmHg），双肺未闻及干湿性罗音。给予降颅压等对症处理无效，最终死于脑疝形成。

讨论

随着现代化建设的飞速发展，电在日常生活的广泛应用，因而违反操作规程及意外事故所造成的电击伤或电弧烧伤的发病率不断增加。我们通过用烧伤创疡医学抢救高压电击伤并大面积特重度电弧烧伤病人35天的经过，总结经验教训如下：

1．该例休克期度过平稳。第一个24小时输液量每1％面积每公斤体重为l．5ml，再加上生理需要量2500ml尿量达到80ml／h，此液量低于传统电击伤输液（每1％面积每公斤体重为2ml）。我们考虑是湿润暴露疗法减少了输液量，胶晶比例相等。第二个24小时的补液量是第一个24小时液量的3／5，这比以往第二个24小时补液量是第一个24小时液量的1／2要多。我们体会破性药物应用要早，量要大，早给利尿药物以达到硷化多量尿液，这有利于保护肾功能。因为严重的高压电击伤并烧伤致肌肉组织坏死较重，失液量大，加上大量血红蛋白及肌红蛋白释放造成血红蛋白与肌红蛋白尿，在酸血症的情况下更易沉积和填塞肾小管。另外，休克期肾血流量降低，更增加了并发急性肾小管坏死和急性肾衰的可能性。由此我们输液量偏大且早用硷性药物及利尿药，在高尿量的情况下给以补氯化钾，强心等处理，收到了良好的抗休克效果。

2．早期重视多脏器损害并发症的预防及扶持免疫功能。因为电击伤并大面积深度烧伤的强烈应激和深部组织损害严重，可直接损伤多个内脏器官，并使机体防御功能受损坏。这种情况易并发心肺肾等重要脏器的并发症和肠源性及厌氧菌感染。所以我们在抗休克的同时应用西地兰与硝酸甘油等药物来增加冠状动脉血量，改善心肌缺血，缺氧，提高心脏有效搏出量，保障重要脏器的血供，这为预防重要脏器的损害奠定了良好基础。患者在人院第7天血培养有大肠杆菌生长，发生了肠源性感染败血症。我们在全身抗生素应用下加用甲硝唑收到了良好的效果。13天后三次血培养均为阴性。

临床实践证实甲氰咪胍与苯海拉明应用对预防肺水肿及应激性溃疡效果满意，可防治血管舒张和毛细血管通透性增加，从而减少了肺水肿的发生，改善了呼吸功能。在全身营养支持同时注意能量合剂的应用，特别是ATP用量要大，再配合免疫增强药，无疑有益于机体的抗病能力。

低血钾症加重了患者胃肠功能紊乱。患者腹胀会加快肠道细菌及毒素的吸收。我们在大量补钾的同时给新斯的朋肌注并配合肛管排气使胃肠功能得到了恢复，有效地配合了全身治疗。

3．早期创面的处理比较有效，使深度烧伤创面加快液化，提前自愈，自愈率达烧伤总面积70％。创面焦痂在湿润烧伤膏的作用下已软化。我们有计划地用手术刀切除部分坏死组织，以不损伤尚有成活能力的组织为原则，约为坏死层的2／3。然后继续涂烧伤膏。这种处理方法与传统切削痴有本质的区别。这就是以不损伤正常组织，不出血，不疼痛，不加重感染为准则。

教训：

1．由于对电击伤后迟发性脑损害而出现的精神症状认识不够，误认为是创面感染所致，给以彻底清创，而使病情加重。加之对脑损害，脑水肿处理方法不力，使病情不断恶化。

2．对原有的低血钾症治疗缺乏更有效的补钾方法。病人入院后急查血钾为3.5mmol／L（3．5mEq／L），追问有原发病史，所以早期已重视了钾的补充，在输液中凡是能与钾在一起配伍的均给予最大浓度每日肝细但血钾一直很低，这对治疗不利。

3．人力不足，后勤供应配合不力，而致观察病情不够仔细。

总结以上经验与教训是休克期度过平稳；早期重视了多脏器并发症的预防以及早期处理创面，使治疗有所突破。但本例晚期彻底清创效果不令人满意，其原因与术前已存在低血钾电解质紊乱以及电击伤迟发性脑损害有关外，提示人们在病人情况差而无选择地彻底清创值得商榷。因此时创面感染不明显，病灶不明确，清创难以达到理想的目的。而手术本身创伤颇重，可能会使已经危重的病情加重。除非病灶明确、可施行彻底清创、否则弊大于利。我们在抢救过程中病人的输液量与速度严格掌握，排除了临床上有肺水肿症状与体征。所以患者出现精神症状及晚期的脑水肿、脑扇形成与电击伤电弧烧伤后迟发性脑损害分不开。

参考文献

1．烧伤研究中美国际烧伤会议论文重庆出版社 1985．179.

2．黎熬、杨宗城主编《烧伤研究》1985．381。

3．徐荣祥烧伤湿润暴露疗法教材。

本文作者系：中国烧伤创疡科技中心

中国中医研究院烧伤创疡医疗中心