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CLINICAL EVALUATION OF MOIST THEREPY IN DEEP FACEBURNS

张向清 邓斌民 陈存富
刘介甫 姜文蔡 子之秋

（内容摘要）本文主要介绍了面部深度（深II～III度）烧伤采用烧伤湿性医疗技术的经验体会。作者认为，该技术与干性疗法相比其优点在于：创面湿润不易形成甲壳样病皮，早期不影响五官活动功能，也不发生干裂出血；坏死组织脱落时间提前，无继发感染现象；创面洁净新鲜，能直接观察创面生长变化；五官、面容恢复满意，是其它治疗方法所不可比拟的。

头面部是人体最大暴露部位，故在火灾事故中最易受伤。据我们统计，近半数烧伤病例均系或同时合并有头面部烧伤[1]。由于面部血运丰富而又缺乏理想的止血方法，所以该部位的深度烧伤至今尚未被常规列人切（削）痂手术之列，也自然成了公认的非包扎疗法的最佳治疗部位。然而随着临床实践的发展，不少临床医生已开始注意到干性疗法的缺陷，但又用没有先进的治疗技术所取代，致使干燥结痂，等待自溶及肉芽创面植皮或通过挛缩愈合似乎又成了公认的治疗手段。本文通过对15例面积深度烧伤采用湿性医疗技术的临床观察，对该项技术进行客观的评价分析。

临床资料

根据国内对深度烧伤的判断标准（2，3），凡形态学符合III度和深II度及其相间的混合度烧伤患者均被列入本疗法适应症。自1989年9月以来共15例患者接受了湿性烧伤膏（MEBO）治疗。其中单纯面部烧伤7例；另8例同时合并有躯体其它部位烧伤，平均烧伤面积为21.2士12．3％ BSA，其中一例烧伤面积为50％，但仅面部采用MEBO治疗，而其它部位仍取包扎或干性疗法治疗。15例中有1例为较大范围的面部III度伤，3例为深II与III度相间的混合度烧伤，其余11例为深II度烧伤。首次用药时间分别为5小时之内者6例，5～24小时之内者6例，24小时之后者3例。用药间隔时间为4～6小时，一直至创面愈合，个别病例临床治愈后仍继续用药10至30天不等。在接受湿性医疗技术同时禁用烤灯、化学消毒剂及其它外用药物治疗。对无其它部位烧伤而伤情允许的病人多采用头高体位。

临床评价

烧伤湿性疗法是以保持创面湿润而不浸渍，以创面湿润，不结痂且有液化物及时排出从而促进组织新生为特点的一项新的医疗技术[4]。基于这个原理，我们对接受MEBO疗法的15例面部深度烧伤的临床疗效进行如下评述：

一、烧伤创面保持温润，不易形成“甲壳”样痂皮

传统干性疗法的理论基础是干燥而不利于细菌生长，所以在此基础上不少医生又把烧伤组织干燥的是否明显作为评价早期疗效的最佳标准。当然，干性疗法的最早倡导者并非想到干燥给烧伤组织所带来的其它损害。回顾过去的临床实际，几乎每例面部深度烧伤患者都有因痴皮过于干燥而产生这样或那样的不良后果，其中使病人感觉最不适的一点就是干痂所产生的严重紧缩感。其实，从临床治疗学角度分析还不仅如此， 最大弊病乃是干性硬痂使病人过早的进入五官功能障碍阶段。

然而，本组接受MEBO治疗的15例病人在用药后均无明显“甲壳”样痂皮形成，而出现的却是质地较软的变性坏死皮肤，这主要是MEBO的作用结果。因为外用MEBO之后使损伤皮肤又恢复到半闭合的生理状态，防止了过多水分从烧伤皮肤蒸发掉 。此外，MEBO又有其特殊的药物动力学作用，从而为烧伤组织提供了一个湿润而不浸渍的良好环境[5]。因此，接受烧伤湿性疗法创面不易形成像干性疗法那样的坚实痂皮。并在伤后第四天即开始由表入里的液化，排斥，且有新生上皮组织不断生长，很快达到覆盖 创面之目的。

二、五官功能活动自如，不易发生干裂出血

面部皮肤有着丰富的血液循环和汗腺组织， 皮下有大量血管、神经及表情肌。所以烧伤之后除了剧烈疼痛之外 ，还易发生出血倾向。临床最突出的表现是当面部肌肉运动时，常在眼裂和口唇周围的痂皮干裂处发生显性出血，或在肌肉发达的颊部发生痂下积血。这除了直接加重局部伤情诱发感染以外，无疑还会给病人带来心理上的恐惧感。该疗法使本组病人无一例发生痂皮干裂和出血现象，即使一日数次的用压舌板涂抹和刮除药膏，也从未发生显性出血。相反，病人感到最大的优点之一是五官功能活动 如常，能正常吃饭、饮水及视物活动，这种优越性在干性疗法中是不易见到的。如果在治疗中去除药膏之后2～3分钟不换药，病人就感到面部有一种强烈的紧缩感和刺痛感 ，迫切要求尽快涂药。据此说明，上述优点无疑应归属于湿性医疗技术。

三、坏死组织提前脱落，不易出现积液、积脓

按照干性疗法的治则，推迟溶痂时间似乎成了临床医生一种惯例做法。当然，它也适合于面部深度烧伤。然而，由于干性痂皮较长时间的保留必然会影响坏死组织引流，所以表面干燥而痂下已有坏死组织溶解积存加重损伤者屡见不鲜。甚至因积脓引起全身中毒反应，或有脓液从痂皮干裂处自行溢出。实际上，这种表面看起来干燥而痂下坏死组织不能及时排除已经违背了基本外科处理原则。因此，如何使坏死组织提前脱落，让深层组织的分解代谢产物及时排除应该是烧伤早期治疗的当务之急。就我们的临床观察，认为烧伤湿性疗法已具备了这些优点。例1：孔某， 女，20岁，全面部被硫酸烧伤后入院，经全科医师反复检查认定前额、左面、鼻及右面大部分为III度烧伤，右面颊及颌部为浅II度伤，余为深II度伤。于伤后4小时接受MEBO治疗，伤后4天有部分坏死组织脱落，伤后7天所有深II度痴皮和大部III度痂皮脱落，至伤后11天痂皮全部脱落。在治疗过程中未发现积液、积血和积脓现象。通过对此例病人的细致观察，这种溶解液化方式确实是由表及里进行的，即在创面排斥反应高潮之时坏死组织一并被排除体外，从而为残存的上皮细胞生长创造了良好的条件。

四、创面组织洁净新鲜，能直接观察动态变化。

本组15例病例虽在伤后早期未行清创而直接涂用MEBO治疗，但在治疗过程中未发生创面化脓感染、肉芽水肿 、老化、出血以及创缘正常皮肤的炎性反应等病理改变。给我们的共同感觉是创面新鲜、洁净、肉芽鲜红、平整。即使在药膏覆盖期间仍能透过薄层药膏动态地观察到创面变化。深II度坏死组织层一般能在7天内脱落，个别深II度深型区域可推迟到 10天左右。散在III度焦痂与深层组织分离时间多在7天左右开始，其临床特点是痂皮先松动，而后如同蚕食一样的 在换药过程中自行脱掉。但不宜强行去除痂皮，以防出血，一般至受伤12天左右即能够脱净。看来比过去认为面部III度焦痂分离时间较躯干、四肢早5—7天的说法又有明显提前[3，4]。至于详细观察新生上皮细胞的生长动态用包扎或干性疗法治疗同样是观察不到的，唯有湿性疗法才能体现这一优越性。深II度浅型或深型创面，在坏死组织脱落之时残余上皮组织已开始生长，伤后10—15天为生长旺盛期，伤后3周均能愈合。散在或片状III度烧伤的皮岛出现时间一般在伤后仍一20天，若按传统疗法认为此期是手术植皮的最佳时机，但我们的体会是“耐心等待，切莫过急”。因为有的病例能在受伤40天之后仍能长出新生皮岛。但这并无反对植皮之意，对于那些确无自愈能力而范围较大的III度创面适时手术植皮仍是可取的 。再以例1说明，患者于伤后38天左侧面部III度肉芽创面基本完全愈合，右侧面部肉芽创面缩小70％，前额部4cm宽的横形见度肉芽 创面完全愈合。近期观察新生皮肤与周围健康皮肤呈正常延续状态 ，并无凸起或下陷改变。看起来面部组织仍然是丰满的。

五、五官功能恢复满意，容貌恢复比较理想

无论是单纯的还是与其它部位烧伤并存的面部深度烧伤一直被认为是烧伤治疗学上最棘手的问题，因为该部位的伤情显而易见，况且现行的治疗方法又不够理想，因此成了人们褒贬烧伤治疗水平的一个客观指标。根据多年的传统治疗经验，无论哪个部位的深II度烧伤，即使不发生感染也要遗留疤痕[6]。但就我们的临床资料分析，凡早期接受MEBO治疗的面部深II度烧伤恢复都较满意。为了观察这种疗效我们曾对一例全面部深II度深型烧伤患者随机采用了两种方法治疗。例上2：万XX，男，40岁，高压电火花烧伤总面积12％，全面部为深II度深型烧伤，而且左右伤情对称。双手为深II与III度相间的混合度烧伤。伤后一天入院，左面部接受磺胺嘧啶锌（S—Zn）软膏治疗，右面部外用MEBO。上述两种药物的使用方法及间隔时间完全相同（l／4～6小时）。结果，接受MEBO治疗的右侧于伤后16天基本愈合，至伤后20天右眼、耳、口角完全愈合。然而接受SD—Zn软膏治疗的、左侧面部22天愈合，眼、耳及口角28天愈合。伤后3个月复诊发现，接受SD—Zn治疗的左侧除经常起小脓疮以外，并于左眼内角处出现一条状疤痕而且左口角紧张度也大于右侧。对此，我们又联想到两个问题，一个是虽然接受SD—Zn治疗一侧疗效不及MEBO一侧、但总的认为其疗效也比预先估计的好得多。因此认为这种每日数次的换药方式不利于分泌物积存，从而达到促进组织愈合作用。 另一个问题是这两种药物能在体外产生抑菌作用的当然是SD—Zn，但是使用MEBO的一侧同样没有出现任何感染征象，进而也证明了MEBO虽然抑菌作用没有SD—Zn强，但确实能给烧伤创面提供一个洁净的治疗环境。

参考文献

（l）张向清等，3646例烧伤病人年龄，烧伤面积与死亡率的统计学分析，前卫医药 1983； 4： 12～15。

（2）方之杨等主编，烧伤理论与实践（一版），辽宁科技出版社1989； P351。

（3）杨之骏等主编，烧伤治疗（二版），上海科技出版社 1985； p39。

（4）首届全国烧伤湿性医疗学术会议学术报告，烧伤治疗学术的伟大历史性转折。中国烧伤创疡杂志 1989；1：11。

（5）徐荣祥，烧伤创疡医学总论（一），中国烧伤创疡杂志 1989； l： 11。

（6）第三军医大学主编，烧伤治疗学（一版），人民卫生出版社（北京） 1977； P7

本文作者系济南军区烧伤中心、山东兖州91医院烧伤外科