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225 CASES OF BURN HEALED BY MOIST EXPOSED THERAPY

中国烧伤创疡克州科技医疗中心

兖州矿务局第二职工医院烧伤科

（内容摘要）我院自1989年5月至1991年3月，共收治多种原因烧伤225例，最大烧伤面积76％；其中深II度面积16％，III度面积35％；平均面积10．36％；伴III度烧伤67例，平均III度面积7．15%。均采用徐荣祥教授发明的湿润暴露疗法治疗，治愈率为96.89％。实践使我们体会到，该疗法具有止痛效果好、抗感染能力强、深II度创面不留疤痕、浅III度创面治愈后留有软而薄或花斑样疤痕及便于观察创面、补液少等优点。深度创面实施药刀结合，可缩短疗程，促进愈合而不增加疤痕愈合率。我们使用“电热褥小空间保温法”，有效地保持了创面周围温度的恒定，且具有经济、安全、方便等优点。并认识到及时有效地就地处理，是降低休克，减少并发症降低死亡率的关键之一。

临床资料

一、一般资料：225例中，男148例、女77例。年龄最小6个月、最大80岁，平均年龄为17．79岁。其中小儿106例，占47．11％。

二、烧伤原因：以热力烧伤最多，共200例，占88．89％，其次为化学烧伤和电烧伤（见表1）。

三、烧伤面积：深度及严重程度：最大面积76%，（其中深II度面积16%，III度面积35O）平均面积10．36%，伴III度烧伤67例，平均II度面积为7．15％。按我国规定烧伤严重程度分类标准[1]，轻度103例、中度78例、重度23例、 特重度21例（其中小儿14例）。

四、治疗方法：采用湿润暴露疗法治疗。简单清创，即用生理盐水冲洗。水泡大者行低位引流，脱落成堆的腐皮剪除。涂湿润烧伤膏药层厚浅II度深II度创面1毫米，混合度和III度创面2～2．5毫米，充分暴露创面。涂药次数依创面药物消耗而定，以创面始终有药物覆盖为原则。室温保持在28～32oC，以利药膏溶解，加速液化。

五、治疗结果： 225例中212例治愈，6例植皮后痊愈，治愈率为96．89％。5例死亡，其中3例死于败血症，2例死于多脏器功能衰竭，死亡率为2．22％。2例面积较小，经治疗好转出院，占0．88％。

典型病例

例1：田x x，男，25岁，住院号20119，火药爆炸烧伤6小时入院。面、颈、前躯干、双上肢、II度III度烧伤，面积为23％，用湿润暴露疗法治疗20天痊愈出院。

例2：方X，男，5岁，住院号20007，因开水烫伤左手、背部12小时入院。II度总面积15％，湿润暴露疗法治疗17天痊愈出院。

例3：黄XX，男，3岁，住院号20218，因开水烫伤2.5小时入院。查体：一般情况欠佳，烦燥不安，右侧头、面、颈部、前躯干、后躯干、臀部、左肘部及右上臂红肿，水泡散在，大片腐皮脱落，创面红白相间，部分呈暗红色，渗出多，痛觉较迟钝。诊断：特重度烫伤，总面积37％。入院后，立即抗休克治疗，纠正酸中毒，预防电解质紊乱抗感染等，创面湿润暴露疗法治疗。浅II度创面8天，深II度浅型创面15天，深II度深型创面26天全部愈合，无明显疤痕形成。

讨论

一、止痛效果：烧伤疼痛不仅给病人带来痛苦，而且会引起病人情绪，呼吸和循环方面的变化。痛觉感受器受到一定强度的刺激就引起疼痛[2]。如1．烧伤刺激。2．创面神经末梢的暴露、干燥和空气损伤。3．微循环进行性淤滞造成创面神经末梢缺血缺氧。4．组织代谢产物和坏死组织解体产物的刺激。5．微生物侵袭等。

传统疗法往往靠麻醉药物或镇静止痛药来减轻病人痛苦。本组225例，无一例使用麻醉或止痛药物。我们曾对50例病人进行观察[3]，31处浅度创面，10分钟内93．55％疼痛消失，47处深度创面，30分钟内89．36％疼痛消失，个别创面虽疼痛未完全消失，但已明显减轻。说明湿润暴露疗法能很好地解除上述致病因素，同时药物松弛立毛肌也发挥了重要作用。

二、抗感染能力：皮肤烧伤不但使机体失去天然屏障，而且机体免疫功能受到抑制。许多研究指出[1]：一般对正常人非致病菌可使烧伤病人发生严重感染。引起感染的细菌主要来源：1．淤滞带组织中寄宿的细菌；2．创面与周围健康组织的细菌；3．外界感染（合医源性感染）；4．内源性感染等。

采用Pruitt（1979）报道的烧伤创面感染的临床表现为判断标准225例，5例发生感染(2.22％），3例发生全败血症死亡（将在下文讨论），另外两例创面感染均为治疗过程中病人私自不正当的处理所致。需要说明的是，本组有21例是伤后5～40天创面已发生明显感染入院的，经本疗法治疗，感染均在48～72小时得到控制。我们认为湿润暴露疗法和湿润烧伤膏对预防和控制创面感染有奇特功效。其机理为：保持创面湿润而不浸渍；自动引流降低了创面细菌的浓度；药物剂型的两态变化有效地隔离创面，创造了不利于细菌寄宿、生长和繁殖的环境。另外，药物改善微循环，抗体、吞噬细胞及血液抗生素能进人伤区也是重要的方面，这点正是传统治疗所不易达到的。如美国早就有人提出，烧伤创面由于血栓形成相对来说是无血管的，是排除于血循环之外的。因此，全身抗生素的应用不能影响控制大面积的烧伤创面的感染[5]。

我们对液化早期及高峰期的液化物行病理检查（3）。结果为中性粒细胞及大量的坏死组织，说明创面未发生的快且与血循环“相通”。

三、对创面愈合的影响：烧伤病理学已表明（1），传统疗法，不发生感染的浅II度创面愈合后不留疤痕；深II度和III度创面均为疤痕组织愈合。 我们曾随机抽取对例病人，对不同深度的创面愈合时间进行记录并随访6个月，了解疤痕愈合情况（表2）。可见，浅III度创面自行愈合后都有疤痕形成，但疤痕软而薄或呈花斑样，只有1例功能障碍。观察深II度创面70处，只有8处疤痕愈合，占11．43％。进一步分析发现，深II度创面疤痕愈合者均为伤后24小时入院，与伤后12小时内入院者对比，有明显差异（P＜0.05）。

我们体会，湿润暴露疗法有明显促进愈合，减少疤痕作用，机理尚不十分清楚，但与下列因素有关：1．湿润的环境利于组织细胞生长。2．保护微循环，防止淤滞带组织进行性坏死。3．伤后就地处理及入院时间早者。4．药物有效地调整了上皮组织与纤维组织的生长比例。5．创面引流通畅，减轻了创面组织的累加损伤。6．控制感染，防止创面损伤加深。

四、深度创面的处理：深度烧伤（混合度和III度）组织是影响机体康复，导致许多并发症的根源。及时、彻底清除坏死组织是基本的治疗原则（1〕。坏死组织在创面自溶排斥前，创面基底修复之时，通过由表入里的液化方式排除，是湿润暴露疗法预防感染，减少毒素（烧伤毒素和细菌毒素），减少并发症，促进愈合的关键所在[6]。这点在浅度烧伤及部分深度烧伤的临床治疗实践中已得到充分证实。但不少深度烧伤，随着烧伤深度加深，创面坏死组织液化开始时间，液化速度均推迟变慢。如火焰烧伤尤其强酸烧伤表现更为明显。分析原因，认为是由于坏死组织厚，特殊的致伤原因，病人入院时间晚及伤后就地不正当地处理等因素削弱了坏死组织由表层开始液化的必备条件，如湿的环境、吞噬细胞及微生物参予等[2，6]。为此，我们将湿润暴露疗法与外科技术结合使用、收到良好效果。下面通过对41例深度烧伤的治疗来加以说明。

将随机抽取的41例深度烧伤，再随机分成两组，均采用湿润暴露疗法治疗。一组单纯涂药治疗（药物组），另一组与伤后4－6天，在创面继续用药的基础上，开始以滚轴刀或手术刀或剪刀（液化中、后期应用）清除坏死组织，每日数次或1次（药刀组），其原则是药借刀力、刀促药力、药刀结合，快速清除深度坏死组织。其指标是清除坏死组织时，创面不宜麻醉、不宜疼痛、不宜出血、不宜损伤健康组织和间生态组织。两组深II度深型及混合型创面继续用药待其自愈，III度创面新鲜干净后植皮。观察病人的体温变化、液化情况、愈合时间及疤痕愈合情况，结果为：

（一）体温变化：

一般较严重的烧伤早期均有体温升高。3～5天达高峰。主要原因是①烧伤应激反应机体代谢亢进；②烧伤毒素及反应物质回吸收；③本疗法使淤滞带组织逆转，回吸收提前，速度加快，④本疗法保护创面减少渗出，使机体散热减少。以后随排斥反应的加剧、感染等可使体温再次回升。由上图看出，药刀组无第二个峰值出现。说明“药刀结合”可使坏死组织逐步清除在剧烈反应之前。既没有因坏死组织清除过早而暴露创面，又未因清除坏死组织过晚而致痂下液化感染积脓。真正实现了保护微循环及间生态组织的目的。

（二）创面坏死组织液化情况：

1．液化开始时间：药物组深II度深型为531±0．95天，混合度5．931．21天，III度为6．58±1．26天。药刀组开始液化的创面在刀的作用下液化加速，未液化的创面在刀处理后即迅速液化。

2．坏死组织排尽时间见表3。

可见，药刀结合可加速液化，使坏死组织排尽时间明显提前。

（三）创面愈合情况：

我们对各深度创面坏死组织排尽至创面愈合的时间进行统计，发现两组有明显差异（P＜0.05)。而从表4可以看出，各深度创面的愈合时间，药刀组明显提前，说明造成这种显著差 异的关键在于坏死组织液化清除的速度。

（四）疤痕愈合情况：

对两组病人均随访4～6个月，结果各深度创面疤痕愈合情况相似，对比无明显差异。（P＞0．05）

为此，我们认为，湿润暴露疗法借助外科手段治疗深度烧伤，可以使液化时间提前、速度加快，减轻排斥反应，对创面和机体有利，使病程明显缩短而又不增加疤痕愈合率。

五、小儿烧伤治疗：本组225例，小儿106例，占47.11％。由于小儿解剖和生理的特点，烧伤后治疗困难较大，死亡率比成人高。湿润暴露疗法治疗有如下特点：

（一）可动态观察创面，使创面深度判断更准确。小儿皮肤薄嫩、附件少，同样致伤因素所造成的损伤较成人为深。仅靠入院时刻面表现做出判断往往不够准确，尤其入院晚或经其他方法治疗的创面，采用湿润暴露疗法治疗，创面表现独特，可动态观察创面，使深度判断更准确。

（二）会阴部烧伤治疗。会阴部烧伤小儿多于成人（17)，本组106例小儿烧伤，伴会阴部烧伤23例，占21．70％。由于解剖部位的特殊，极易污染，感染率高且发生早，治疗和护理较困难。湿润暴露疗法治疗，只要保证创面的药物供给，二便后不需特殊处理。本组会阴部烧伤四例，除1例发生多系统脏器衰竭死亡外，无一例感染，是小儿会阴部烧伤治疗的理想方法。

（三）静脉输液量。由于湿润暴露疗法减少了创面的水分蒸发，微循环得到改善，体液丢失减少（8)。我们对16例伤后6小时内入院的重症患儿前48小时的输液量进行详细观察记录，结果比传统输液量减少24．22％（约1／4）。这点在小儿烧伤治疗时应引起足够的重视，以免因补液过多发生肺水肿、脑水肿等并发症。

（四）维持周围环境稳定。小儿体表面积相对比成人大，而神经系统发育尚未成熟，环境的相对稳定对烧伤患儿十分重要。如室温保持在32～33℃，不仅可使病人的代谢率最低[1]，而且利于湿润烧伤膏液化。条件较好的医院有时也很难达到上述要求。特别在冬季，我们用“电热褥小空间保温法”，保温效果良好，且具有经济、安全、方便等特点。

六、教训分析：烧伤面积大，度数深是导致5例死亡的根本原因。此外，下列因素也起了相当重要的作用。

1．病人入院晚，伤后忙于长途转送，早期未给予及时有效地治疗。 5例中3例于伤后24小时入院，严重休克。

2．年老体弱，烧伤及感染造成多重要脏器功能损害。

3．病人不合作，不但造成创面机械性再损伤，而且创面得不到有效浓度的药物供给。

4．饮食护理不当，胃肠功能减退，严重腹胀等。

5．经验不足，2例病儿于创面明显感染前6～8小时曾突发创面疼痛加重，未引起足够重视。

6．条件所限，无健全的消毒隔离措施，不能完全避免交叉感染的可能性。

参考文献

1．方之扬等，烧伤理论与实践。第1版．辽宁科学技术出版社。1989；13一575.

2．徐荣祥．烧伤湿润暴露疗法。北京光明中医烧伤创疡研究所．1989；160．

3．蒲志彪等，湿润暴露疗法治疗烧伤创面的体会。中国烧伤创疡杂志．1990；（2）：14．

4．首届全国烧伤湿性医疗学术会议学术报告、烧伤治疗学术的伟大历史性转折、中国烧伤创疡杂志．1989；（l）4．

5．孙衍庆等泽．Robeft E．Condon等，外科治疗手册，人民卫生出版社，1982； 410

6．徐荣祥、烧伤创疡医学总论（一）。中国烧伤创疡杂志．1989；（1）19．

7．周一平，特殊部位烧伤。烧伤、整形讲稿选编。解放军南京军区烧伤整形专业组．1990．38．

8．张林祥等，烧伤湿润暴露疗法2076例临床调查报告。中国烧伤创疡杂志．1989；（l）25．