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丁卫，罗成群，彭浩，刘哲伟

[作者单位]中南大学湘雅三医院烧伤整形科，湖南 长沙 410013

【摘要】 目的：观察小儿手部瘢痕植皮术后使用可调式功能支具畸形对手功能康复的临床疗效。方法：2005年6月~2007 年5月，通过对52例（52只手）小儿手部畸形患者,行瘢痕松解自体中厚皮或全厚皮移植术后予以佩戴可调式低温热塑功能锻炼支具6个月~24个月。结果：随访6个月~24个月，52例行皮片移植术的畸形手患者未发生再次挛缩,手指关节伸屈自如，对指，对掌，握拳功能改善明显，皮片柔软。结论：小儿手部瘢痕植皮术后常规佩戴可调式低温热塑功能锻炼支具对手部功能恢复疗效显著，且简便易行。

【关键词】支具；手畸形；功能康复；植皮术

【中图分类号】R622【文献标识码】B【文章编号】1001-0726（2008）03-0229-02 

The Role of Adjustable Functional Orthosis in the Functional Rehabilitation of Child Scared Hand after Skin Grafting. DING Wei, LUO Cheng-qun, PENG Hao, et al. Department of Burns & Plastic Surgery of The 3rd Xiangya Hospital of Zhongnan University, Changsha City, Hunan Province, 410013, China

【Abstract】 Objective: To observe the clinical effect of adjustable functional orthosis on the functional rehabilitation of the deformed hand after scared hand skin grafting. Method: Total 52 cases of child deformed hand were collected in a period of 06/2005-05/2007. All of them received scar solution and mid-thickness or full-thickness autografting first, then had worn adjustable hypothermal thermoplastic functional exercise orthosis for 6 to 24 months. Results: The results obtained during a period of 6-24 months follow-up visits showed that no re-contracture was observed in the 52 cases with flexible articulationes interphalangeae, notably improved function of opposition of fingers & palms and clench fist, and soft skin flap. Conclusion: Adjustable hypothermal thermoplastic functional exercise orthosis has a remarkable effect on the functional rehabilitation of child scared hand after skin grafting. It is simple and convenient practical way.

【Key words】 Orthosis; Hand deformity; Functional rehabilitation; Skin grafting

小儿因其认知能力、自控能力较差,极易受到各种意外伤害。手部创伤后瘢痕挛缩是常见的导致手部功能障碍和发育不良的病因。目前常采用手术治疗后石膏或夹板支具固定。由于石膏或夹板支具不能调节，不便于管理，患手易发生再次挛缩，功能恢复欠佳，严重者常需多次手术整复。我科于2005年6月~2007 年5月，通过对52例（52只手）小儿手部畸形患者,行瘢痕松解自体中厚皮或全厚皮移植术后予以可调式低温热塑功能锻炼支具辅助治疗，取得满意效果。

一、资料和方法

1.一般资料：

（1）临床资料：本组病例共52例（52只手），手背瘢痕（包括轻、中度爪形手） 24只手，手指屈侧挛缩合并手掌瘢痕28只手。其中男 42 例 ,女 10例，年龄 2岁~12岁，病程6月~8年，左手35例 ,右手17例。

（2）支具材料：主要由高分子聚乙烯低温热塑板材组成,配件包括尼龙搭扣、弹力带、免压内垫等。

2.治疗方法：

（1）针对患儿的受伤原因、瘢痕和畸形的严重程度选择以下手术方法： 手背瘢痕（24只手）：切除瘢痕，松解挛缩移植整张自体皮（全厚或中厚）；手指屈侧挛缩包括合并手掌挛缩（28只手）：切除瘢痕，松解挛缩，移植自体全厚或中厚皮片，合并指蹼变浅者，尽可能采用“Z”形或五瓣成形开大加深指蹼，各病例术中根据挛缩情况酌情行克氏针手指内固定并加压包扎；术后10d~14d打开敷料，关节短暂轻柔被动活动，克氏针3周~4周拔除。

（2）根据术区的需要，设计和制作功能锻炼支架：①取模：以石膏取手部模型，使患儿拇指保持外展，对掌位，各关节呈最大被动伸直位并使指蹼分开；②材料成形：根据手部模型以高分子聚乙烯低温热塑板材在温水塑形，内衬免压透气内垫，外配多个翻转式尼龙搭扣，起固定作用，同时可调节其松紧度，各手指以弹力带控制；③佩戴调节：伤口拆线后每日配戴，根据患儿的不同情况调节支架，防止出现挤压皮肤，牵引力过大等异常情况。

（3）出院后3个月内每月复诊，根据患儿手部生长、功能恢复情况调节支架，3个月后每半年复诊，持续佩带半年~两年。

二、结果

随访6个月~24个月，52例患儿皆长期坚持配戴支架，手部移植皮片未发生再次挛缩。手背瘢痕共24只手，手背皮片软，无明显瘢痕增生，功能佳，对掌、握拳佳；手指挛缩合并手掌瘢痕共28只手，手指关节伸屈自如，皮片柔软，手对指，对掌，伸掌，握拳功能改善明显，医患满意。

三、讨论

小儿手部瘢痕畸形目前多选择采取中厚、全厚皮片移植或皮瓣修复，其中以中厚皮移植术为首选^[1]。手部畸形由于手掌、指关节长期处于非功能位置导致关节囊挛缩僵硬，屈腱短缩，伸腱移位或过伸，手内肌缺血纤维化等^[2]。虽然手术能使关节得以矫正，移植皮片一期存活，但患儿术后常因疼痛或夜间睡眠，使患手长时间处在屈曲位，易诱发挛缩瘢痕再形成，术后皮片挛缩率高。临床上沿用的石膏固定，指蹼间纱布条分隔法存在透气性差，穿脱不方便，一次成形后无法再调整，缺乏轻便性，手部固定与功能锻炼相互矛盾等，且小儿患者，其自制、自理能力差，不能自行功能锻炼，不易合作，家长管理难度大，负担重，极易督导不利。这些因素常致手部畸形复发，须多次手术。多次手术又给患儿带来身心的痛苦及加重家庭经济负担，且很难达到整形手术满意的效果。

我科对这类患儿术后辅以可调式低温热塑功能锻炼支具，促进其手部功能恢复，同时支架内垫以透气材料，从而达到通过加压防止瘢痕增生的作用。功能支具的牵引是软组织通过蠕变及应力松弛远离达到增加关节活动范围,术后使用功能支具是烧伤后手部畸形综合治疗必不可少的环节^[3]。可调式功能支具优点：①使用高分子聚乙烯低温热塑板材易于成型，便于制作，可广泛使用，且轻巧耐磨，佩戴后不影响患儿的手部自由活动，减少小儿的抗拒心理；②便于管理：针对患儿具体情况调定好锻炼的强度后，家长只需监督患儿正确佩戴，对功能锻炼技术要求相对低，适合各层次家长使用；③除清洗时间外患儿可长期佩戴，透气材料对皮肤无影响。睡眠后佩戴仍可由被动牵引力使关节保持于对抗植皮挛缩位置，不影响患儿休息；④可以根据患儿的生长发育、手功能的恢复情况调节支架锻炼系数，无须多次反复制作，降低医疗费用。

可调式低温热塑功能锻炼支具虽然存在上述优点，但是支具的制作需要把创伤生理学和力学的知识原则灵活运用于制作之中，制作者必须有一定的解剖知识，并对每个患者受伤情况、手术方法有一个全面了解。使用时应注意：①要求患儿家属必须认识到支具使用的必要性，从而能够正确监督辅助患儿长期有效地佩戴支具；②每次使用支具，患儿家长应给患儿作关节被动活动，锻炼的时间视关节活动度而定，如仍有脱位，则延长时间；③家长学会观察及调整牵引力，功能支具牵引力过大指端苍白，应减少牵引力，防止指端血运障碍，一般以患儿能忍受为度，但小儿常难以判断，故须家长多观察患儿指端血运及手指活动情况，调节牵引力大小。

经临床52例观察，我们认为可调式低温热塑功能锻炼支架对手部畸形的小儿患者疗效显著，且简便易行。是防止小儿畸形复发，促进功能恢复必不可少的辅助措施。

参考文献

[1] 李晓芳,赵柏程,吴祖林，等.小儿手部烧伤后瘢痕畸形的功能重建[J].中国现代手术学杂志，2006，6（10）：225~226.

[2] 王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999.1514~1522.

[3] 许礼根，顾月霞，濮哲铭，等.周丽萍功能支具在烧伤后畸形手功能恢复中的作用及其效果评价[J].中国临床康复，2004，8（35）：7934~7935.

【作者简介】

丁卫（1980~），女（土家族），湖南张家界人，中南大学湘雅三医院在读硕士研究生.

罗成群(1948~),男（汉族），湖南衡阳人，衡阳医学院毕业，科主任，教授，博士生导师.

彭浩（1972~），男（汉族），湖南长沙人，河南医科大学毕业，主治医师.

（收稿日期：2007-11-15）