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CLINICAL EXPERIENCE OF TREATING THE BURN WOUND ON A BURNED PATIENT OF 98% TBSA WITH MEBO

龙剑红 马恩庆 刘发祝 钟克勤 谢有富

（内容提要）本文报告了一例烧伤面积达98％深II度54％、III度37％的伤员，全部创面应用湿润烧伤膏及湿润暴露法治疗，获得成功的临床体会，结果表明：该疗法应用于特大面积深度烧伤的创面，可通过湿润创面，液化坏死组织，创面引流、隔离和持续供药，有效地保护创面促进创面愈合，避免其因干燥、感染而使创面坏死加深，是治疗烧伤的一种理想方法。对于III度较大面积烧伤，作者认为该疗法一旦创面脱痂后形成新鲜的肉芽创面，即应尽早植皮，以缩短疗程。文章还对湿润暴露的使用方法及其应用于特大面积烧伤的优点作了介绍。

在特大面积烧伤的救治中，创面处理是一个至关重要的问题、III度烧伤采取以切痂植皮为主，脱痂植皮为辅的方法治疗，已为国内、外愈来愈多的学者所公认（1）。但是临床上对深II度及混合度创面的处理较难，因脱痂较III度创面早，易发生感染使创面加深，且易导致败血症；干燥又可使创面细胞脱水坏死，转变成III度创面，加重了病情。我科于1990年4月～6月将湿润暴露疗法用于一例烧伤面积98％、深II度54％、III度37％伤员的创面治疗，获得成功（见封三附图1、图2、图3）。现报告如下：

病史简介

患者，男、26岁，1990年4月14日在一通风的房间里制作鞭炮时，不慎引燃硝药而被烧伤全身，在当地医院输液6500ml，其中血浆600ml，晶体1900ml，葡萄糖水4000ml，伤后14小时从95公里外的医院用汽车转我院。体查：神志欠清、无尿、心率140次／分，血压0／ommHg，脉搏细弱，四肢冰冷。除口周，双足底等部位尚有小块残留的正常皮肢外，其余体 表全被烧伤。其中头面及足底部为浅II度；颈前、胸上部及四肢的部分为II度烧伤，其余均为深II度创面。病人受伤时带着口鼻罩，未发现有呼吸道烧伤的情况。入院诊断：硝火烧伤98％，浅II度7％深III度54％，III度37％。并休克。

入院后立即从左股部行大隐静脉切开、插管、补液（见表 1），l小时后血压回升到110／80mmHg。继续抢救病人平稳渡过休克期。伤后第三天，解柏油样大便，每天3～5次，隐血试验阳性，每次100～200ml，诊断为烧伤并消化道应激性溃疡出血。给予西咪？叮0．4静滴一日一次及0.2g PO Tid，口服氢氧化铝凝胶10ml Tid+EACA2．0 Tid，以及输血等对症治疗，于伤后第九天出血得到控制。伤后第6天出现高热畏寒寒战，幻听、幻视，呓语及躁动不安，体温高达39．5℃～40．5℃，热型不规则，心率140次／分，呼吸38～50次／分，血小板 3．3万/mm3；无腹胀，肠鸣音正常，未见坏死斑。拔去静脉导管，取其尖端培养并同时抽血做培养，有肠间链球菌，硝酸盐阴性杆菌和厌氧消化球菌生长，考虑为败血症，从静脉给予复达兴3克，每8小时一次和青霉素240万单位，每8小时一次，用药后3天，症状减轻，体温降至38．5C，心率124次／分，呼吸24次／分，血小板上升到26．5万／mm3，用药后7天抽血培养，连续三天均转为阴性。

入院后创面行简单清创，头、面、颈及会阴等不宜包扎的部位，直接涂湿润烧伤膏后暴露，四肢及躯干先用2％的磺胺嘧啶银混悬液纱布包扎，伤后第5天改用湿润暴露法。其方法是先在创面盖一单层大网眼纱布（2X1.5mm），再将湿润烧伤膏均匀涂于创面，厚约lmm，每天更换纱布2～3次，同时注意清除已溶解的焦痂，坏死组织和液化物。结果浅II度创面在伤后第10天左右愈合；深II度创面，在伤后第15天可见毛囊颗粒凸出创面，其上有汗毛生长，以后毛囊的上皮组织逐渐向周围扩展互相融合，于伤后24天左右平皮愈合，愈合后的创面可见正常的汗毛分布。III度创面脱痂后形成肉芽创面，经三次手术小皮片移植。于伤后54天左右愈合，无残余创面。

讨论

Jackson[2]的研究表明：烧伤创面的病理变化可分为三个区带，由内向外依次为凝固坏死带，淤滞带和充血带。其中淤滞带组织血管扩张，微循环淤滞，细胞变性，称为间生态组织。深II度烧伤创面的淤滞带位于真皮的深层，当创面干燥、感染或微循环障碍时，可使淤滞带组织 由间生态转为坏死凝固，使创面加深，因此，干燥暴露可加重创面的损伤；另一方面，Hinman等[3]的实验表明，在干燥暴露的情况下，上皮细胞生长缓慢，创面愈合差。 Hagerty[4]等认为，凝固坏死层是细菌繁殖的良好培养基，在溶痂的过程中易发生感染，不仅会使创面加深，还可能引起败血症。孙永华报道采用削痂治疗深度烧伤，通过削除坏死凝固层，再用自体或异体皮覆盖创面，可达到防止感染，保护创面的目的。但是，对于特大面积深度烧伤的创面来说，广泛削痂本身就是一种较大的损伤；王学威等[6]病理学研究表明，在削痂的同时，也将一部分正常的真皮及皮肤附件（毛囊、汗腺及皮脂腺）削除；另外削痂后所造成的广泛创面难以覆盖。徐荣祥[7]的研究显示，湿润烧伤膏具有以下作用：1）保持创面湿润而不浸渍，避免了 因干燥而造成坏死加深，有利于创面愈合。对通过水解、酶解、皂化、酸化等作用使凝固坏死层由外向内溶解、液化；再通过药物循环引流的作用促使液化的坏死组织及时从创面排出，有效地抑制了细菌在创面的生长，防止了溶痂时所造成的创面感染。对保障创面始终有药物供给并隔离创面，避免了空气等对创面的损害。我科近两年使用湿润烧伤膏的情况[8、9]它证实了这些。本例烧伤面积98％，深11度54％，III度37％，使用湿润烧伤膏后病人创面疼痛很轻微，可清楚地看到浅II度、深II度及III度创面的分界，未发现创面感染及加深的情况。深II度及III度创面的焦痂，均由表入里溶解液化，至伤后第15天左右，深II度创面脱痂已基本完成，可见一个个的毛囊颗粒凸出创面，以后其上皮向周围扩展，相互融合效伤后第24天左右愈合；III度创面脱痂后形成新鲜的肉芽创面，经三次小皮片移植术后放第54天左右愈合。创面做霉菌、普通细菌和厌氧菌培养10次，结果绿脓杆菌仅出现一次，金黄色葡萄球菌出现2次，但全身情况也比较平稳。在伤后第6天出现败血症的表现，这可能与静脉插管有关，其理由是：1）静脉输液管经过创面插入；对导管留置时间较长（6天）；对导管尖端作细菌培养有菌生长。经从静脉给予复达兴和青霉素治疗后，症状很快控制，血培养转阴。因此，我们认为，湿润烧伤膏不仅在治疗深II度创面上具有优势，而且应用于特大面积深度烧伤，也可获得良好效果。

湿润暴露疗法是湿润烧伤膏使用的最基本的方法，它通过充分暴露创面而保证药物的作用，避免包扎时药物被敷料吸收而达不到治疗作用[7]，但对于特大面积烧伤，全身需要涂药的患者，暴露疗法易使创面上的药物被床垫、被褥等擦掉，若病人躁动时，就更难保证创面始终有药物覆盖，从而使湿润暴露转变为干燥暴露。因此．本例患者除头、面、会阴等部位外，其余创面均采用湿润半暴露法。先在创面盖一单层2x1．5mm的无菌大网眼纱布，这样就等于在创面上给药物安放了一层支架，再将湿润烧伤膏涂于其上，就难以被擦掉了，通过及时地更换纱布，既保证了创面始终有药物覆盖又保护了创面，使药物作用能充分发挥。

休克期的平稳渡过是救治特大面积烧伤获得成功的关键。本例患者，受伤后14小时从95公里以外长途转送我院，虽经大量补液14小时输液总量达6500ml，仍发生休克，这可能与长途转运，颠簸及反复搬动有关，因此，休克期就地抢救的原则应该遵守。另一方面，如能在有条件的医疗单位早期抢救休克，及时采取有效的抢救措施，仍使挽救病人，避免死亡的有效措施之一，否则在无条件的基层处理后果难以预料，该伤员人院后经积极的抗休克处理，休克很快得到纠正，并且顺利渡过休克期，最后完全康复。

营养对于特大面积烧伤的治疗也是非常重要的。我们采用电子计算机对口服营养进行监测（表2），及时了解营养摄入情况，以保证足量的蛋白质、热卡、维生素、电解质和微量元素。该患者在烧伤早期因胃肠功能处于抑制状态（10），伤后第三天又出现消化道粘膜溃疡、出血，所以第一周的口服营养较少，主要靠静脉补充营养。伤后第二周开始，逐步增加口服营养，最后转为口服营养为主，从而保证了良好的营养供给，有利于增加抵抗力，促进创面愈合及防止败血症的发生。

参考文献

（1）方之杨等主编，烧伤理论与实践，1989年6月，第一版，351～369页

（2）Jackson DG：Second thoughtson th burn wound， J Trauma 9： 839， 1969

（3） Hinman CD， Maibach H：Effect of air ex－posure and occlusion on exposure human skin wounds， Nature（Loud）200： 367～370,1963

（4） Wallace AB et al（eds）： Research in Burns， Transaction of the Second International Congress on RResearch in Burns PP364 ～373，Livingsfone and churchill， Edinbufgh，1966

（5）孙永华等：削痴疗法治疗深度烧伤经常遇到的几个问题，中华外科杂志20 （5）： 262 1982

（6）王学威等：深度烧伤削痂疗法的临床病理观察，中华医学杂志 59：425 1979

（7）徐荣祥：烧伤创疡医学总论（一），中国烧伤创疡杂志 1：11 1989

（8）龙剑虹等：湿润暴露疗法治疗烧伤创面的临床观察，中国烧伤创疡杂志 1：34

1989

（9）马恩庆等：湿润烧伤膏治疗69例烧伤病人的临床报告，中国烧伤创疡杂志1：25 1990

（10）黄森林执笔：烧伤，1975年第一版，PP262～264

作者单位：湖南医科大学附一院烧伤整形科