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ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

张林祥

急性呼吸窘迫综合征（ Acute Repiratory Distress Syndrome）略语为ARDS，系自1950 年Tenkin首先提出的休克肺发展而来，后发现多种原因均可导致本征的发生，在1967年由AShbaugh提出呼吸窘迫综合征这一名称，国内多赞成这一名词术语。为区别婴儿缺乏肺表面活性物质导致的透明膜形成的呼吸困难，称为成人呼吸窘迫综合征（ Adult Respiratory Dktress Syndrome），但不如急性呼吸窘迫综合征较为确切。这易区别于慢性阻塞性肺部疾病Cold（Chronl obstructlve lung diseas)。由于认识不断的提高，发现ARDS发生率较高，死亡率占休克的85％。总死亡率亦较高，1977年Lewis报告死亡率为35～40%。作者1982年总结死亡率为25％。

一、诊断标准和病情分期

Moore曾把ARDS临床过程分为四期，他所提供的概念有助于我们对综合征的认识和判断。

第一期：病人在受伤后数小时就呈现硷中毒，此与病人的持续过度通气，以及接受大量的碳酸氢钠和输血后木句椽酸被氧化，无不有关，由于组织血液灌流减少，病人可以有轻度乳酸血症。

第二期：血压、肾功能、高心血排出量等经治疗似有好转，但呼吸困难更趋明显，因持续过度通气和低碳酸血症，肺泡通气与血液灌流比例失调，增加了动静脉的生理分流，有时竟达到心排出量的18～20％或更高，使周身动脉血的掺杂增多，动脉血压分压（PaO2）降低，此间病人得到适当处理，仍可获得恢复。

第三期：除呼吸困难症状加剧外，由于肺内分流增加，此期病人死亡率很高。

第四期：缺氧症状更为显著和恶化，尽管潮气量可高于正常，仍不能纠正低氧血症，血内硷贮备减少（代谢性酸中毒），二氧化碳分压增高（呼吸性酸中毒），PH下降，心动过缓、心电图QRS波丛增宽，最后心搏停止，虽经积极心脏复苏，亦难恢复。

根据天津市第一中心医院急性三衰抢救研究室就1979年三衰会议分期进行修改后的临床分期较为适用，特介绍如表1所示。

二、病因及发病机理

肺在机体内有着特殊的生理学性质，它是唯一接受全部心输出量的器官，而且与大气又有大面积直接接触，因此，极易受到血流和大气原因所造成的损害，而肺又对这个损害反应能力有限，尽管引起ARDS的疾病很多，原因各有不同，但对肺损害的表现十分相似，因肺泡——毛细血管膜损害增加内皮和上皮的通透性，从而增加血管内液逸入间质和肺泡腔，终致肺水肿。同时又因肺表面活性物质生成代谢障碍，促进肺功能进一步下降。

大致可以从九个方面来了解引起ARDS肺损伤的病因及其机理。

（一）直接引起肺损害的因素

1．氧毒性：高浓度氧直接造成肺和其它器官系统的功能障碍和细胞损害，尤以肺为氧毒的靶器官，在海平面吸入氧分量（FiO2）可作为氧毒性水平的指标。但在高气压下就是降低FiO2也可出现毒性作用。由此可见与毒性直接相关的是吸入气氧张力（PiO2），而不是FiO2 FOX等报告：氧化多引起肺损害的机理是因损害了肺泡巨噬细胞，后者释放出多种化学趋向素 （Chemotaxine）而把中性白细胞诱聚于肺AtmO2示为“毒性有效剂量”。一般在吸1个At O260小时之后呼吸困难症状始呈明显。

2．胃内容物误吸引起ARDS的发生：胃内容物的pH多低于2.5,在误吸后数秒钟之内，胃内容即可散布到广泛肺野，即可出现损害，数小时内I型肺细胞坏死，从基底膜脱离并为多形核细胞所浸润，毛细血管内膜损害和含有丰富蛋白质的液体逸入间质和肺泡内，结果出现肺水肿和肺顺应性下降，由于肺表面活性物质的消失，促使出现广泛的肺不张。

3．其它：如急性放射性损伤，多发生在治疗开始l～3个月，直接损害肺泡上皮和血管内膜，造成肺间质水肿；毒气吸入可直接引起肺泡—毛细血管内皮的损伤。

（二）通过体液因子引起的损害

许多血管活性物质可引起肺泡—毛细血管通透性增加，继而出现液体在肺间质及肺泡内堆积，这些物质包括组织胺、5一羟色胺、徐缓激肽、前列腺素、血栓素、内毒素、纤维蛋白降解产物等。

（三）网状皮内系统抑制和 Fibronectine缺乏：

RES特别是肝脏在清除血小板一维蛋白凝集或其它形成微栓子作用，对发生ARDS具有重要作用，创伤和脓毒血症病人的RES功能均明显受抑制，如果不能清除微粒，势必要增加肺内的微粒栓塞，肺内枯否细胞是清除血内微粒的重要场所，但微粒的清除受调理蛋白（Oposonic protein）所制约，它是一种糖蛋白称之为Flbronectine，血浆内Fibronectine对胶原和纤维蛋白复合物有高度亲和力，为吞噬作用所必要的条件。但在任何大创伤后Fibronectine受抑制，对ARDS的发生而起一定作用。

(四）血液细胞成分引起的肺损害：

多形核中性白细胞（PMN）是肺和其它器官炎症过程中一个重要的参与者，它是通过释放溶酶体蛋白酶经不同途径而造成细胞损害；组织蛋肽原的作用而形成的细胞激肽，后者是一种强的血管活性胺，其作用与徐缓激肽相似，比后者强数倍。

血小板：当血小板显露于胶原、ATP、凝血酶时，则呈集聚现象。血小板可释放头羟色胺、 前列腺素、溶酶体蛋白酶、肝素释放因子和增加膜通透性因子等。其引起肺损害的原因可能为（l）因血小板集聚而阻断肺毛细血管；（1）释放弹性硬蛋白酶和胶原酶而造成组织的破坏；（3）通过前列腺素、5一羟色胶和其它血小板因子引起膜通透性和毛细血管静水压增加；（4）通过血小板酶而激化补作，间接使白血球诱发损害。

（五）肺道流不足：

一般认为在低心血输出量情况下，就可引起肺泡—毛细血管膜的损害，正如Stand指出的：低氧症不能引起肺泡—毛细血管膜完整性的损害。就是在无氧代谢的条件下，膜功能仍可维持，但临床上所见的休克，却不单纯是低灌流问题，而常伴有软组织损伤、脓毒血症、酸中毒、大量输血等，尽管低灌流并非导致肺损害的主因，但在一定条件下，它对肺的损害起着推波助澜的作用。

（六）肺损害并发干凝血的异常

严重创伤引起组织凝血酶的释放，在血内将出现纤维蛋白和凝血酶的形成。凝血酶、纤维蛋 白和血小板形成的微检堆积在肺内，它不仅造成 机械性梗阻，而且从血小板和凝血阶式系列 （Coagulation Cascade）变化所释放的体液因子，引起肺血管收缩，肺高压和一定程度膜通透性改变。在正常情况下，纤维蛋白可以迅速溶解，微栓的异常生理现象只是一时性的，但在创伤后地茶酚胺释放而刺激脂肪分解，使游离脂肪增加，从而增加肝脏合成纤维蛋白溶解原抑制体，以致纤维蛋白溶解障碍，微栓持续滞留在肺循环内，促使毛细血管通透性增加和肺水肿的出现。

（七）脂肪栓塞与脂酸

大骨折后所出现的脂肪栓塞综合征不仅累及中枢神经系统，且导致呼吸功能不全，造成肺栓塞的脂滴，经肺糖蛋白脂酶而断裂为游离脂酸，有害于毛细血管膜，其结果引起肺水肿，肺表面活性物质失活和肺不张。

（八）神经原性

中枢神经受损后，可暴发呼吸功能衰竭。表明神经原因素可迅速导致肺损害，其机理为通透性增加，还是肺高压所致曾有争议。据最近资料表明，两者均为发病因素，而肺高压更重要。

（九）其它

肺内皮细胞所具代谢功能与呼吸功能一样，对一些生物胺、肽、前列腺素的代谢很活跃，为降解血清素、去甲肾上腺素重要场所。ARDS病人出现低血压可能与降低血内这些活性物质水平密切相关。

三、病理解剖

在临床症状出现后头18小时，肺大体表现不甚显著，仅有少量散在的充血和肺不张区，在休克后18～72小时，则病变较为严重，整个肺叶呈出血性突变，镜检有严重肺静脉充血，散在的血栓栓塞形成，间质水肿，血管和支气管周围出血和肺泡出血，72小时之后可见透明膜和支气管肺炎，继而出现弥散性纤维变性的改变，渗出性增殖性改变可同时相间存在。改变的特点可归纳如下：

渗出期（2～96小时）

肺泡和问质水肿，毛细血管充血，I型肺泡细胞破坏，早期透明膜形成。

细胞增殖期（3～10天）

增殖II型细胞，肺泡隔的细胞浸润，透明膜的机化。

纤维增殖期（＞7～10天）

透明膜和肺泡隔的纤维化，典型病变，肺泡管纤维化。

四、ARDS的预防与处理

一旦出现ARDS预后较为严重，处理也复杂和困难，重要在于预防及早期治疗。对休克、重度创伤病人，尤应注意以下数点：1．发生休克后迅速恢复循环血容量；2．保留气道内导管，直至病人完全清醒及充分的通气；3．积极鼓励病人进行深呼吸；4．经常更换体位；5．凡输血超过4个单元者，应使用标准的滤过器过滤，应尽量避免过多地输注陈旧的库存血液，作者组两例病人作肝脏手术，术中输入大量库存旧血，创面出血不止，同时并发DIC及ARDS，经用新鲜血及纤维蛋白元后出血基本停止，但ARDS不能控制，先后于术后第2日及第6日死亡；6．补充高营 养；7．控制过量过快输液；8．给纯氧不宜时间过长，最好应用40％浓度的氧气；9．防止胃液误吸入肺：神智昏迷病人易于发生胃液人吸入肺，胃液能破坏肺泡组织而发生ARDS，又是肺部感染的原因，在病因章节中已加介绍，故对昏迷病人应提高警惕。

治疗ARDS的两个重要环节是：1．通过辅助给氧，维持组织充分氧合，支持受损肺的恢复；2．积极防止危及生命的并发症的发生：使肺泡满意的扩张，以增加功能残气量（FRC），改善与保护组织的灌流；控制原发病因。

（一）给氧及机械性通气

对ARDS的治疗，在早期可经导管、鼻塞或面罩吸氧，可提高吸入氧浓度（FIO），提高PaO2，增加对组织的氧供，以补偿氧耗的增加，延缓病情的发展，提高FiO2虽不能使Hb结合氧明显增加，但可由于PaO2的增高，血浆溶解民 增加幅度较大，此部分OZ不受其它因素影响，可根据氧分压差，直接释放到组织如PaO2由13．3KPa（100mmHg）增至80KPa（600mmHg），则血浆溶解氧则由0.3ml／dl，增至l．8ml／dl，达到正常释氧量（约5ml）的1／3 以上，可在一定程度上补偿民耗增加i心输出量（CO）及微循环供血的减少。

经一般氧疗法缺局仍不能改善，甚至继续加重时，应争取作机械通气。

1．机械通气指征：

天津第一中心医院三衰室提出机械通气指征为：（1）FiO2超过40～50％而PaO2＜8士0．7KPa （60士5mmHg）；（2）A—aDO2值FiO2为0.21时本值＞4KPa（30mmH动或 FiO2为1时本值＞ 13KPa（100mmHg）；（3）PaCO2＞ 6KPa（45mmHg），提示存在通气不足；（4）呼吸频率＞30次／分或小于5次／分；（5）潮气量＜5ml／KG；（6）PvO2＜4．7KPB（35mmHg）；（7）对慢性呼吸衰竭患者吸氧浓度 ＞30％而PaO2仍低于6．7KPa（50mmHg）或PacO2＞ llkPa（80mmHg），经用呼吸兴奋剂无改善者。上述指征很有参考价值。

2．辅助呼吸与外控呼吸的选择：

首先考虑辅助呼吸，当出现下列情况时，宜改用外控呼吸（有自主呼吸者应先用神经肌肉阻 滞剂如吗啡、箭毒等阻断患者的自主呼吸）。（l）严重呼硷；（2）严重呼酸；（3）患者胡主呼吸与呼吸器不同步。

3．加压通气治疗：自发呼吸存在时，可行间歇正压辅助呼吸（IPPB），即在吸气相施加正压 以增加潮气量，自发呼吸微弱或停止者，可行间歇正压通气（IPPV），即完全以机械通气代替病人的自发呼吸。经过施行IPPB或IPPV提高FiO2和改善微循环措施，仍不能使低氧血症好转时，则应使用呼气终末正压机械通气（PEEP），大量临床实践证明PEEP是治疗ARDS的最有 效方法。

IPPV时呼气终末气道压力为零，PEEP则不降至零，而保持一定正压IPPB＋PEEP称为持续气道正压呼吸（CPAP),IPPV+PEEP称为持续气道正压通气（CPPV)，应用CPAP如能纠正低O2血症，则不必再用其它通气方式。

（l）PEEP治疗的主要机理：

a．由于气道在整个呼吸周期始终保持正压水平，由于通气末正压的支撑作用，防止终末小气 道的过早关闭和肺泡的完全回缩，可使原已闭锁 及萎陷的小气道和肺泡复张，增加了肺泡功能单位。

b．肺泡内气体压力升高，可阻抑肺泡及肺间质水肿液的形成和集聚，而增加了肺内滞留气量，使功能残气量显著增加，肺顺应性改善，死腔减少，通气增加，分流减少，肺泡内PO2升高弥散加快，PaO2上升，升高的PacO2下降，A一aDO2递差变小。

c．有助于保存肺泡表面活性物质，从而缓解了因表面张力增加引起的肺泡萎陷。

d．此外机械通气还可减少呼吸肌的氧耗。实验证明：CO降至正常的30一40%时，隔肌活动增加（2）PEEP付作用及对策：可影响回心血量，对已存在血容量不足的病人更易弓随血压下降；压力过高可对肺形成氧压伤，造成气胸或纵膈气胸的危险，以及发生透明膜病等。在开始应 用时最易发生并发症，初选潮气量可为10～15cc／公斤，若仍处于低氧血症，要应用毒性浓 度的氧时，则用FiO2>0.5,PEEP从3-5cm、 H2O开始，随后再增加3～5cmH2O，直至获得满意的氧合。一般病人只要血容量充足，5～10cmH2O的PEEP皆能较好地耐受，但不宜超过 15cmH2O以上，对慢性梗阻性肺病不宜应用。应用过程应避呼硷随时检查MPAP、PAWP，如条件受限可观察CVP；进行血气分析，来调整PEEP压力；控制吸氧浓度以FiO20．4～0．5为合适，如PaO28KPa以下，可暂时提高到1．0，待PaO2改善，迅速改为0．4～0．5，维持8～10KPa。

(2）高频通气HFJV

国内外近年来推广使用HFJV用于治疗ARDS取得良好效果，此法优点增加呼吸频率（＞60次／分）而减少气道压力及潮气量，对心血管无不利影响，而达到使肺的氧合改善，用KR－ II型喷射型呼吸机，给与高频通气，以潮气量100～150cc，每分钟60～200次，个别增至200～300次／分，氧驱动压0．7～1．5KG／cm2，这种KR－II型喷射式通气，只要保持呼吸道通畅和气道湿化，效果较好。以潮气量150cc，每分钟60～200次，吸氧相占30％，可使肺内气体均匀，有效地进行通气和换气，由于潮气量小，具有低气道压、低胸内压，肺胸廓顺应性减低又不损害气管粘膜，心脏循环负担轻，而仍能取得足够的肺泡通气量和血液氧合效率的优点，且呼吸机结构简单、轻便、性能稳定、容易掌握，值得推广，特别适用于不适应PEEP患者，目前有普及取代PEEP趋势，如果趋动压偏高，而湿化又不好，也有损害气管粘膜的危险，故湿化气道非常重要。

目前有些作者认为某些疾病过程早期，可能缺乏或只有少许胸部X线改变，可试用PEEP预防治疗，以改善肺功能，预防ARDS的发生。有人将112例可能发生ARDS病人分为两组，一组用PEEP预防，一组作对照，结果PEEP56例中只有一例发生ARDS，而对照组有10例发生了 ARDS，也有人认为预防治疗无价值。

体外膜式氧合器ECMO用来治疗重症肺炎、肺挫伤、ARDS重症。凡经PEEP100O氧气吸入，PaO2仍在6KPa以下的患者，而渡过危险期有可能有者可用。目前由于性能尚不十分理想，操作复杂和存在一定并发症，以及代价高昂，还不能广泛应用。

（二）肺移植

目前对排异反应引起的肺水肿、肺纤维化、融合性肺炎尚缺乏有效措施，Veith报告25例肺移植，生存期最长10个月，最近又有新的进展。

（三）人工肺移植

生物人工肺尚在动物实验阶段。

（四）低体温疗法

当吸氧浓度达60％，而PaO2仍低于8KPa（60mmHg），可降低体温31℃左右，以减轻氧耗及CO2的产生，从而能降低吸氧浓度，以减轻肺损伤。

（五）控制液体摄入及利尿剂的应用

对创伤、休克病人要及时补液，但应及时观察有关项目，如输入晶体，其中80－90％容易迅速离开血管；重症病人处于分解代谢状态，每日约失去300～500克体重，若体重不减反而增加，则表明体液滞留，特别是PAWP增高时，除应控制液体输入外，还应使用利尿剂，可间接地减低肺间质水份。Tuleon氏报告在无感染者大量输液ARDS发生仅为5％，而有感染者高达77％，故对已有感染者输液时，更应注意过量问题。

（六）白蛋白的应用

意见尚不一致，如Giordana的实验，输入白蛋白可使肺血管阻力迅速恢复正常，而认为早期输入白蛋白对预防肺水肿有益，而Cucas观察中发现创伤病人输入白蛋白可使肺动脉压、楔压和中心静脉压升高，持续5日之久，且肺分流量也增加29％（对照组为19％），认为用白蛋白是不利的。也有人认为给浓缩白蛋白30～60分钟再给足量利尿剂效果满意。作者有两例ARpS病人输入白蛋白后进行利尿，ARDS有所减轻。

（七）肾上腺皮质激素：

应用药理学剂量，早期（24-48小时）短期应用，可能是有血无害的。主要效果在于刺激II型细胞产生表面活性物质，稳定肺泡功能，防止肺泡萎缩，改善生理分流，纠正低氧血症，还可减轻肺泡水肿，增加心脏收缩力，稳定溶酶体膜，并有阻断以受体的作用，减轻血管收缩，从而改善微循环。我们曾有一例脂肪栓塞满意。

（八）对ARDS的其它药物治疗

1．肝素：有人主张应用肝素治疗ARDS，理由为：ARDS肺部证实有纤维蛋白沉着，其降解产物，可能引起肺损害，但目前尚无定论。有合并DIC者当然根据情况应用肝素，但应注意过量问题。

2．柳肽酶：用于预防治疗各种纤维蛋白溶解引起的急性出血，由于严重休克状态，因其能抑制血管舒张素，从而抑制其舒张血管、增加毛细血管通透性、降低血压作用。

3．消心痛、酚托拉明等解痉物质，以解除肺血管痉挛。

4．洋地黄类药物，用于合并心衰或因正压通气引起的心功不全。

5．呼吸兴奋剂：在严重缺氧及CO2潴积时，应给予呼吸兴奋剂，如盐酸DoxaProm能提高潮气量，增加呼吸频率，刺激末梢化学感受器；防止氧吸入引起的呼吸抑制。

6．抗菌素：除用于全身感染外，即使无感染，在发生ARDS后的肺感染，也有预防及治疗作用。

（九）英薯类药物的应用

莨菪类药物治疗休克的基础是阻断 及M受体，解除微循环障碍，改善灌与流的问题，同样也解除肺的微循环障碍，减除肺间质水肿，促使肺泡积液的再吸收，使肺泡功能再恢复。肺本 身除具有一般组织或器官的微循环外，还具有本身特点：即低压、低阻、高流量。休克时肺毛细血管前后括约肌较体循环为大，可达正常的五倍，肺静脉有丰富的神经支配，当动脉丧失收缩能力而扩张时，而肺静脉处于收缩状态形成“血池”，体液继续外渗至间质及肺泡。此即是周身微循环改善后，仍发生或不能纠正呼吸窘迫综合征的原因。东莨若硷是强而有力的 及M受体阻滞剂，对休克发生的微循环障碍有特别的效应，对肺微循环改善也是强而有力。此外还有兴奋呼吸作用，使呼吸幅度增大改善了肺的吸氧能力，且明显改善了毛细支气管痉挛而增加了通气效应，减少了分泌量，使分泌明显减少或消失。在临床应用过程中，应用东英若硷后肺吸音明显减少或消失。X线除肺部已有感染尚在短期残存炎症痕迹外，均在病情稳定后消失。本品具有镇静大脑皮层作用，减少病人的烦燥不安，从而降低了氧耗。与酚托拉明具有同样“内放血”作用，而无血压下降的危险，改善了微循环，增加了有效循环量。并具有保护脑细胞作用。作者两例乙脑病人发生严重休克共发ARDS先后昏迷14及18天，由于应用了东莨若硷，醒后未留下明显脑后遗症，神智基本恢复正常。应用东巨著硷气管分泌物减少是疗效的反应，不是造成不易吸痰的原因，如能很好地湿化不会形成痰栓。东英若硷 的用量应根据不同病情而异，有休克状态时，用量应偏大，而在应用呼吸机时用量可稍小，在脱机前后及呼吸功能明显好时，可每6小时0．3mg，不应过早停药。

作者单位：本刊编辑部